Случай травматической катаракты в сочетании с мидриазом у ребёнка с тубулоинтерстициальным поражением почек

ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа
  
  В современной офтальмологии травма глаза является одной из наиболее серьезных и актуальных проблем. Травматическая катаракта у детей развивается в 50 –90,5 % случаев проникающих ранений глаз преимущественно роговичной и роговичносклеральной локализации [3]. По данным Венгер Г. Е ., Чуднявцевой Н. А. (1987), у 13,1 % больных травматические катаракты сочетаются с мидриазом [1].
  Одним из факторов, влияющих на развитие катаракты, является соматическое состояние ребёнка, наличие сопутствующей патологии, хронических заболеваний. Доказана связь между иммунокомплексными заболеваниями почек и сосудистого тракта глаза, обусловленная едиными иммунопатологическими механизмами [4]. При тубулоинтерстициальных заболеваниях почек (поражение канальцев нефрона и почечной паренхимы) процессы нарушений метаболизма на разных уровнях доказаны многими научными исследованиями, в которых поражения органа зрения выступают как яркий индикатор в системе дистального кровообращения. В патогенезе пиелонефрита большое значение придаётся мембраннопатологическим процессам перекисного окисления липидов, избыточной активности эндогенных фосфолипаз, дефициту антиоксидантов, патологическое действие которых реализуется в очаге воспаления [2]. Этот процесс не может протекать изолированно, а, следовательно, затрагивает весь организм, что не может не отражаться и на органе зрения.
  В каждом случае травматической катаракты применяется индивидуальный подход для решения столь важной проблемы как восстановление зрения и реабилитации ребёнка.
  Представляем клинический случай травматической катаракты с быстрым прогрессированием заболевания в связи с обострением сопутствующего тубулоинтерстициального нефрита, спровоцированного ОРВИ.
  Ребёнок Г., 2002 г. р., поступил в УфНИИ ГБ с диагнозом: проникающее корнеосклеральное ранение с выпадением и ущемлением радужки и стекловидного тела, гифема, частичный гемофтальм, травматический мидриаз правого глаза.
  Из анамнеза известно, что травму глаза мальчик получил в детском лагере: во время игры по правому глазу случайно ударила ветка, резко понизилась острота зрения. Окулистом осмотрен через 1,5 часа после травмы и экстренно направлен в институт глазных болезней.
  При осмотре: жалобы на отсутствие предметного зрения, слезотечение, светобоязнь, боль в глазном яблоке. Офтальмологический статус OD: глазное яблоко умеренно раздражено, скудное слизистое отделяемое в конъюнктивальной полости, от 10 до 11 часов в параоптической зоне роговицы с переходом на склеру линейная рана до 2,0 мм, в ране ущемлена радужка и стекловидное тело, передняя камера неравномерная, гифема до 2 мм, зрачок широкий, круглый, подтянут к ране, в области зрачка фибрин, пигмент на передней капсуле хрусталика, гема в стекловидном теле, рефлекс с глазного дна ослаблен, офтальмоскопия затруднена. Острота зрения до операции составляла светоощущение с неправильной проекцией. Внутриглазное давление (ВГД) пальпаторно в норме.
  После подкожного введения столбнячного анатоксина в целях профилактики в дозе 0,5 мл и обзорной рентгенографии орбиты, исключающей наличие инородных тел, пациенту проведена первичная хирургическая обработка корнеосклерального ранения с иссечением выпавшего стекловидного тела и вправлением радужки. В послеоперационном периоде проводилась активная антибактериальная терапия, противовоспалительное лечение.
  Ребёнок выписан в удовлетворительном состоянии с нормальными показателями крови и мочи.
  Состояние глаза при выписке: OD глазное яблоко почти спокойно, незначительная инъекция сосудов конъюнктивы, роговичные швы состоятельны, формируется рубец, передняя камера средней глубины, зрачок широкий, круглый, подтянут к ране, распыление пигмента на передней капсуле хрусталика, деструкция стекловидного тела, глазное дно просматривается нечётко: ДЗН бледно-розовый, границы сохранены, сосуды среднего калибра. Послеоперационное обследование включало в себя традиционные клинико-функциональные методы. Острота зрения 0,3–0,4 не кор. ВГД 12,0/17,0 мм рт. ст. на пневмотонометре. Ультразвуковая биометрия (УЗБ) OD 22,93 мм; 3,44 мм; 3,72 мм. OS 23,46 мм; 3,67 мм; 3,47 мм. Двухмерное ультразвуковое исследование (В-сканирование) — на ультрасонограмме в стекловидном теле акустически гетерогенные включения в виде хлопьев, не фиксированных к сетчатой оболочке. Отслойки оболочек глаза нет. Под сетчатой оболочкой акустически средней плотности участок, характерный для экссудата (выраженный отёк оболочек), канал зрительного нерва не расширен.
  При выписке рекомендовано продолжить местное противовоспалительное и рассасывающее лечение, с последующей госпитализацией через месяц для снятия роговичных швов.
  Повторно в стационар пациент поступил через 1 месяц и 6 дней. Диагноз при поступлении: последствия проникающего корнеосклерального ранения, роговичные швы, рубец роговицы, травматический мидриаз, субкапсулярное помутнение хрусталика, деструкция стекловидного тела правого глаза.
  Острота зрения правого глаза 0,3 с диафрагмой 0,5–0,6. ВГД 12,0/14,0 мм рт ст. УЗБ OD 22,95 мм; 3,36 мм; 3,44 мм. OS 23,55 мм; 3,63 мм; 3,56 мм. На ультрасонограмме в стекловидном теле акустически гетерогенные включения в виде точек, хлопьев не фиксированных к сетчатой оболочке; отслойки оболочек глаза нет; ретробульбарная область без патологии, канал зрительного нерва нормальный.
  Объективно: OD глазное яблоко спокойно, в наружном секторе, в параоптической зоне роговицы, на 10–11 часах роговичные швы, рубец частично спаян с радужкой, зрачок круглый, широкий, слегка подтянут к рубцу, субкапсулярно нежное помутнение хрусталика, пигмент на передней капсуле, деструкция стекловидного тела менее выражена, глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы чёткие, сетчатка прозрачна.
  В условиях наркотического сна удалены роговичные швы. Назначено медикаментозное лечение, направленное на улучшение трофики глаза, рассасывающая терапия. Во время пребывания в стационаре ребёнок перенёс ОРВИ с высокой температурой. Появились жалобы на затруднение, урежение мочеиспускания, микрогематурию. Ухудшились общие анализы крови и мочи. Анализ крови: лейкоциты 8,0×109, скорость оседания эритроцитов — 26 мм/ч. Анализ мочи: кровь (эритроциты) +++ 250 RBC/ul, кетоновые тела ±0,5 mmоl/L, белок ±0,1 g/L, лейкоциты ±10WBC/uL, соли аскорбиновой кислоты +++ 2,8 mmоl/L.
  Ребёнок наблюдался педиатром института с привлечением консультанта уронефрологического отделения ДРКБ, данное состояние расценено как обострение тубулоинтерстициального нефрита. Назначена антибактериальная терапия — цефтриаксон 0,7 внутримышечно, противовирусная — сироп цитовира- 3 по 8 мл 4 раза в день перорально, внутривенные вливания изотонического раствора и аскорбиновой кислоты, 5 % раствора глюкозы, обильное питьё, полоскание горла. Нефрологом рекомендовано обследование и лечение в условиях специализированного отделения ДРКБ при стабилизации общего состояния и выписке из детского отделения института. Ребёнок выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение педиатра и нефролога по месту жительства. Острота зрения правого глаза при выписке 0,3–0,4, с диафрагмой 0,6–0,7, с коррекцией cyl + 1,0 D ax 107° 0,8. Офтальмологический статус прежний.
  Через 10 дней после выписки из УфНИИ ГБ мальчик был госпитализирован в уронефрологическое отделение ДРКБ с диагнозом: Тубулоинтерстициальный нефрит. Соп. Лямблиоз, кишечная форма. Хронический тонзиллит, субкомпенсированная форма. Жалобы на изменение мочи (микрогематурия). Пациенту проведён ряд необходимых обследований с консультацией специалистов. При осмотре окулиста выявлено тотальное помутнение хрусталика — полная травматическая катаракта. Из клиники выписан с нормальными показаниями крови и мочи.
  И вновь, уже в третий раз, через 2 недели после выписки из ДРКБ и предварительной консультации окулиста института глазных болезней, мальчик поступает в детское отделение на хирургическое лечение. Диагноз: травматическая катаракта, рубец роговицы, травматический мидриаз правого глаза.
  Офтальмологический статус: OD глазное яблоко спокойно, рубец роговицы в наружном секторе, спаян с радужкой, передняя камера средней глубины, зрачок широкий, диффузное помутнение хрусталика, рефлекса с глазного дна нет. Острота зрения правого глаза светоощущение с правильной проекцией. ВГД 12,0/14,0 мм рт ст. УЗБ OD 22,95 мм. OS 23,50 мм.
  Ультразвуковое исследование (А-сканирование) — нормограмма.
  Проведена операция OD Аспирация травматической катаракты с имплантацией ИОЛ Alcon IQ + 22,5 D с передней витрэктомией и пластикой радужки. Имплантация внутриглазной линзы проведена через роговичный тоннель на 12 часах, длиной 2,5 мм, на радужку наложен шов. Операция завершилась парабульбарным введением раствора гентамицина и дипроспана. В послеоперационном периоде проводилась местная антибактериальная и противоспалительная терапия. Пациент выписан на 12 день, в удовлетворительном состоянии с хорошими показателями крови и мочи. При выписке острота зрения правого глаза 0,6 с коррекцией sph + 2,0D 0,7. OD глазное яблоко почти спокойно, в наружном секторе роговицы рубец, передняя камера средней глубины, зрачок круглый до 4,0 мм, шов на радужке, ИОЛ в центре, глазное дно без особенностей. Рекомендовано наблюдение окулиста и нефролога по месту жительства, местно противоспалительная терапия, мидриатики, витаминные капли.
  Данный клинический случай заслуживает внимания в связи с наличием у пациента сопутствующей хронической патологии — заболевание почек, которое в период обострения привело к стремительному помутнению хрусталика на совершенно спокойном глазу и потребовало хирургического вмешательства с дополнительной пластикой радужки через малый разрез, и как результат получена высокая острота зрения.