Рис. 1. Тяжелый конъюнктивально-роговичный ксероз правого глаза у пациента, перенесшего конъюнктивит и коронавирусную инфекцию (COVID-19)
Рис. 2. Обширная поверхностная язва роговицы после инстилляций рестасиса, развившаяся у пациента с тяжелым роговично-конъюнктивальным ксерозом, вызванным бесконтрольным и длительным применением местного анестетика
Как оказалось, клинические симптомы конъюнктивита, вызванного COVID 19, обычно появляются на фоне общих симптомов данной инфекции или после нее, но крайне редко на начальном этапе заболевание может начинаться именно с конъюнктивита [5]. Учитывая данное обстоятельство, представляет интерес редкий случай течения конъюнктивита, явившегося первым симптомом инфекции COVID 19 и протекавшего с серьезными осложнениями, утяжелению которых способствовало неконтролируемое и длительное применение пациентом местных анестетиков.
Клинический пример
Пациент М, 26 лет, житель г. Уфы, в июле 2020 г. лечился амбулаторно по поводу двустороннего вирусного конъюнктивита (диагноз поставлен районным офтальмологом, получал местную противовирусную и антибактериальную терапию). Только через 5 дней после развития конъюнктивита, протекавшего с выраженным отеком век и подкожными кровоизлияниями, у пациента возникли типичные признаки новой коронавирусной инфекции COVID-19 с последующим развитием двусторонней пневмонии и кровоточащими высыпаниями на слизистой рта. В связи с этим на 12-е сутки он был госпитализирован и в течение 10 дней проходил стационарное лечение в одном из ковидных госпиталей.
После выписки пациент обратился в поликлинику Уфимского НИИ глазных болезней с жалобами на периодически беспокоющий его дискомфорт в обоих глазах, а также покраснение и периодически возникающую светобоязнь правого глаза. После обследования пациенту был выставлен диагноз: вирусный конъюнктивит, частичный наружный симблефарон и синдром «сухого глаза» легкой степени обоих глаз. Была назначена терапия: закапывание глазных капель офтальмоферона (с последующей заменой его человеческим интерфероном), антисептика пиклоксидина, слезозамещающего препарата хилопарина, а также 0,1%-го дексаметазона (по убывающей схеме) с последующей рекомендацией устранения симблефарона после купирования воспаления. В итоге оба глаза были прооперированы в отделении амбулаторной хирургии (левый – примерно через месяц, правый – через 1,5). Через 2-3 недели пациент вышел на работу, но периодически продолжал закапывать слезозамещающие капли, в основном, в правый глаз, т.к. он хотя и был внешне спокоен, но реагировал на яркий свет. По поводу этого, а также появившегося слизистого отделяемого из правого глаза, он обращался к окулисту по месту жительства, продолжая периодически закапывать назначенные им капли (антибиотик, НПВС, и слезозаместители) в правый глаз, с успехом делая самомассаж слезного мешка справа по поводу возникшего гидропса, при этом он работал.
Пациент жаловался на светобоязнь, покраснение, ощущение сухости и ухудшение зрения правого глаза, при исследовании щелевой лампой отмечался блефароспазм. Острота зрения правого глаза – 0,2 (не корригирует). При промывании слезных путей справа – жидкость в нос не проходит, слева – проходимость свободная.
Края век правого глаза несколько утолщены, на ресницах имеются корочки желтоватого цвета, нитчатое отделяемое в конъюнктивальной полости, проба Ширмера резко снижена (до 6 мм). При надавливании на область слезного мешка отмечается незначительное слизистое отделяемое из слезной точки. Конъюнктива раздраженного правого глаза несколько отечна, с тусклым сосудистым рисунком. Лимб расширен, отечен и уплотнен, зона перилимбальной васкуляризации расширена. Поверхность роговицы шероховатая, тусклая с явлениями «нитчатого» кератита (рис. 1). С височной стороны имеется частичный симблефарон в виде полулунной складки с вовлечением в рубцовый процесс конъюнктивы как нижнего, так и верхнего века, небольшая спайка наблюдается и с внутренней стороны.
Левый глаз спокоен, но зафиксированы признаки синдрома «сухого глаза» легкой степени с остаточными рубцовыми изменениями (пациент был ранее оперирован по поводу наружного частичного симблефарона) в области нижнего свода. Острота зрения 1,0 с коррекцией -2,0Д.
Был выставлен диагноз: исход коронавирусного конъюнктивита COVID-19 обоих глаз с осложненным течением в виде развития рецидива частичного симблефарона и конъюнктивально-роговичного ксероза тяжелой степени правого глаза и легкой степени – левого. Состояние после устранения симблефарона, миопия слабой степени обоих глаз. Хронический дакриоцистит справа.
Назначенная комплексная терапия каплями дексаметазона (планируемая в течение недели), рестасиса (трех месяцев) 2 раза в сутки, витабакта 3 раза в день и слезозамещающих препаратов (офтагель 4 раза, мазь Вита-Пос 2 раза в день), использованная пациентом в течение всего лишь 5 дней, однако, привела к обширному отслоению эпителия роговицы с развитием поверхностной язвы с участком кератомаляции в нижней ее части и снижению остроты зрения (до 0,02, не корригирует) правого глаза (рис. 2).
Кортикостероид и рестасис были немедленно отменены. В процессе рекомендованного пациенту стационарного лечения, на одном из консилиумов неожиданно выяснилось, что больной уже в течение нескольких месяцев самостоятельно периодически закапывает в правый глаз инокаин для обезболивания. Проведенное в клинике (противовоспалительное, антибактериальное, репаративное, противовирусное и противогрибковое) и последующее амбулаторное лечение (слезозаместители, антисептики, кератопротекторы и т.д.) привели к купированию воспаления, эпителизации язвенного дефекта и повышению остроты зрения до 0,04. Однако из-за формирования в последующем васкуляризированного помутнения роговицы (по поводу которого далее пациенту планируется сквозная кератопластика) острота зрения снизилась до 0,01 (не корригирует).
По нашему мнению, именно местная анестезия и снижение чувствительности на фоне длительных инстилляций местного анестетика инокаина усугубило нарушение стабильности слезной пленки, привело к значительному снижению секреции слезы и цитотоксическому эффекту, постепенно приведшему к развитию тяжелого роговично-конъюнктивального ксероза правого глаза. Об этом свидетельствует и инструкция к местным анестетикам, согласно которой продолжительное и многократное их применение может привести к стойкому помутнению роговицы.
На основании представленного клинического случая можно сделать следующие выводы:
1. Конъюнктивит может явиться первым признаком инфекции COVID 19;
2. Он может протекать длительно и привести к серьезным осложнениям в виде частичного симблефарона, хронического дакриоцистита и синдрома «сухого глаза» со значительным утяжелением последнего при самостоятельном неконтролируемом и длительном применении пациентом местных анестетиков;
3. Данный случай наглядно свидетельствует о важности тщательного сбора анамнеза и приверженности пациентов к строгому выполнению рекомендаций врача, а также необходимости разъяснительной санитарно-просветительской работы с ними о вреде бесконтрольного и длительного применения местных анестетиков.
