Рис. 1. Осложнение нейротрофического кератита в виде трофической язвы и десцеметоцеле Fig. 1. Complication of neurotrophic keratitis in the form of trophic ulcers and descemetocele
Рис. 2. ОКТ роговицы пациентки с трофической язвой и десцеметоцеле (толщина роговицы в зоне истончения – 40 мкм) Fig. 2. OCT of the cornea with trophic ulcer and descemetocele (the thickness of the cornea in the thinning zone is 40 microns)
НК является редким заболеванием, вызванным нарушением сенсорных нервов роговицы. Распространенность его составляет около 5 случаев на 10 тыс. [3]. Повреждение нервов роговицы снижает целостность эпителия роговицы и блокирует производство трофических факторов для самих нервов, что приводит к развитию НК [1, 4]. Наблюдается снижение скорости заживления эпителия роговицы, что может привести к деградации эпителия, развитию язвы роговицы, ее плавлению и перфорации [4]. Было предложено несколько вариантов хирургического и нехирургического лечения НК, зависящего от стадии и тяжести заболевания: обработка местным рекомбинантным фактором роста человеческого нерва, терапевтические контактные линзы, искусственные заменители слезы, инстилляции компонентов крови, покрытие амниотической мембраной и тарзорафия [5–7]. Учитывая скорость прогрессирования и вероятность развития осложнений, одним из вариантов хирургического лечения у пациентов данной категории является кератопластика. На каждом этапе данного вида лечения хирург может столкнуться с различными осложняющими факторами, требующими своевременного выбора оптимальной хирургической тактики.
Материал и методы
Пациентка Р., 45 лет, впервые обратилась в ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» в 2021 г. Из анамнеза заболевания известно, что в 2017 г. ей была диагностирована опухоль левого полушария головного мозга, по поводу которой она прошла полный курс лучевой терапии. После данного лечения развилась потеря чувствительности верхней левой половины лица, конъюнктивы и роговицы. Через полгода пациентка отметила снижение зрения на левом глазу, в связи с чем обратилась к офтальмологу по месту жительства.
Ей был выставлен диагноз: Неполная осложненная катаракта левого глаза (OS). После проведенной операции – факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на левом глазу была достигнута высокая острота зрения (0,8–0,9). Однако спустя 2 месяца у пациентки вновь ухудшилась острота зрения (до 0,2, не корригирует), которая продолжала постепенно снижаться. Лечилась амбулаторно у офтальмолога по месту жительства с незначительным временным эффектом, используя местно в виде капель, гелей и мазей различные назначенные ей антибактериальные, нестероидные противовоспалительные и репаративные препараты.
Рис. 3. Этап передней глубокой послойной кератопластики. Отделение остаточных слоев стромы роговицы, прилегающих к десцеметоцеле Fig. 3. The stage of deep anterior lamellar keratoplasty. Separation of residual layers of the corneal stroma adjacent to the descemetocele
Рис. 4. Этап передней глубокой послойной кератопластики. Иссечение ткани над обнажившейся десцеметовой мембраной Fig. 4. The stage of deep anterior lamellar keratoplasty. Excision of tissue over the exposed Descemet’s membrane
Результаты
Было принято решение провести экстренную трансплантацию роговицы. Методом выбора стала передняя глубокая послойная кератопластика из соображений снижения риска послеоперационных осложнений, особенно учитывая возможное слабое или полное отсутствие физиологической эпителизации и высокие риски отторжения (после лучевой терапии).
Техника операции. Выделение трансплантата было проведено с помощью вакуумного трепана диаметром 4 мм. С большой осторожностью проведено расслоение роговицы и обнажена десцеметова мембрана в зоне нейротрофической язвы. Затем шпателем были отделены остаточные слои стромы роговицы, прилегающие к десцеметоцеле, диаметром 4 мм с запасом ободка шириной в 1 мм (рис. 3). После чего круговыми ножницами иссечена ткань над обнажившейся десцеметовой мембраной (рис. 4), что позволило провести переднюю глубокую послойную кератопластику без осложнений.
В конце операции донорский трансплантат был закреплен узловыми швами.
На 5-й день после операции отмечены жалобы пациентки на дискомфорт в оперированном глазу, хотя объективно глаз был практически спокоен, трансплантат – прозрачный (рис. 5), острота зрения составила 0,1 (не корригирует).
Однако, даже при должной адаптации краев трансплантата и роговицы эпителизация проходила очень медленно, видимо, вследствие значительного повреждения нервов роговицы в результате ранее проведенного несколько лет назад облучения. Поэтому было принято решение о выполнении биопокрытия роговицы амниотической мембраной. Под местной анестезией лоскут амниотической мембраны диаметром 15 мм был выкроен, уложен на роговицу в 2 слоя, после чего фиксирован к склере непрерывным обвивным швом. Интраоперационных осложнений во время вмешательства также не было.
На следующий день после операции пациентка отметила снижение дискомфорта в оперированном глазу. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, кортикостероидная, репаративная и слезозамещающая терапия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была выписана из клиники.
Заключение
Экстракция катаракты у пациентов после лучевой терапии с дальнейшей потерей чувствительности роговицы крайне рискованна и может привести к серьезным последствиям, в частности, развитию нейротрофического кератита и трофической язвы роговицы. Применение хирургической методики передней глубокой послойной трансплантации роговицы является эффективным методом лечения трофических язв, причем техника выполнения операции имеет определенные особенности по сравнению с классической технологией и требует большого опыта хирурга. Однако применение данного способа хирургического лечения при трофических язвах роговицы с десцеметоцеле вследствие нейротрофического кератита, развившегося на почве лучевой терапии, далеко не всегда приводит к успеху. Дополнительное использование с лечебной целью амниотической мембраны способствует купированию патологического процесса и открывает путь для последующих хирургических вмешательств для восстановления высокой остроты зрения в будущем.
Информация об авторах
Светлана Борисовна Измайлова – д.м.н., зав. отделом трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока, https:/orcid.org/0000000235161774
Артем Захарович Цыганов – аспирант, zokogama@gmail.com
Information about the authors
Svetlana B. Izmailova – Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Transplantation and Optical reconstructive surgery of the eye anterior segment, https:/orcid.org/0000000235161774
Artem Z. Tsyganov – graduate student, zokogama@gmail.com
Вклад авторов в работу:
С.Б. Измайлова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, анализ и обработка материала, написание, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
А.З. Цыганов: сбор, анализ и обработка материала, написание, редактирование
Authors’ contribution:
S.B. Izmailova: significant contribution to the concept and design of the work, analysis and processing of material, statistical processing of data, writing, editing, final approval of the version to be published.
A.Z. Tsyganov: collection, analysis and processing of material, writing, editing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Financial transparency: Authors have no financial interest in the submitted materials or methods.
Conflict of interest: None.
Поступила: 11.03.2022
Переработана: 21.03.2022
Принята к печати: 01.04.2022
Originally received: 11.03.2022
Final revision: 21.03.2022
Accepted: 01.04.2022
