Рис. 1. Спектр кровотока в ГА у пациента с задней ишемической оптической нейропатией (а – парный здоровый глаз; б – пораженный глаз)
Рис. 2. Спектр кровотока в ЦАС у пациента с задней ишемической оптической нейропатией (а – парный здоровый глаз; б – пораженный глаз)
Известно, что у молодых пациентов в 30-40% случаев патологии ЗН диагностируется ретробульбарный неврит (РБН), который чаще всего наблюдается при демиелинизирующих заболеваниях центральной нервной системы и, в частности – при рассеянном склерозе (РС) [3]. Последний представляет собой прогрессирующее воспалительно-дегенеративное заболевание центральной нервной системы, приводящее к повреждению миелиновой оболочки, олигодендроцитов и аксонов, и возникающее преимущественно у людей в возрасте от 20 до 40 лет [4]. В последние годы многие специалисты неврологи и офтальмологи отмечают расширение возрастных границ этого заболевания: РС встречается у лиц старше 45-50 лет [5-7].
Задняя ишемическая оптическая нейропатия (ЗИОН) – редко встречающаяся патология ЗН (в 4% случаев), которая поражает в основном людей старше 50 лет [8]. Однако по данным S.S. Hayreh [8], в 11% случаев ЗИОН диагностируется у пациентов и в возрасте от 40 до 50 лет. Следовательно, если жалобы на резкое одностороннее снижение зрения и боли за глазом предъявляет пациент в возрасте 40-50 лет, а офтальмолог при этом не видит на глазном дне какой либо патологии, возникает проблема локализации патологического процесса и верификации этиологии заболевания. Как правило, дифференциальная диагностика проводится между РБН и ЗИОН. Наличие в анамнезе РС и характерных признаков поражения ЗН не может исключать другие патогенетические факторы повреждения, например, токсическое повреждение, различные инфекции, ишемия и т.д.
Стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, офтальмоскопию и компьютерную периметрию, а также высокотехнологичные методы исследования (электрофизиологические методы и оптическую когерентную томографию), не всегда дают представление о степени и этиологии изменений ЗН. Лечение и визуальный прогноз при этих двух заболеваниях различные. Именно поэтому важна ранняя дифференциальная диагностика при помощи современных и доступных высокоинформативных методов исследования. К таким методам относится ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза и орбиты с использованием режима цветового дуплексного сканирования (ЦДС).
Представляем собственное клиническое наблюдение ишемического поражения зрительного нерва при рассеянном склерозе.
Пациентка В. (41 год) обратилась в ФГБУ НМИЦ ГБ им. Гельмгольца с жалобами на резкое (в течение суток) снижение зрения на левом глазу. По данным анамнеза диагноз РС был установлен в возрасте 19 лет. Лечение по поводу демиелинизирующего заболевания ЦНС не проводилось, поскольку эпизодов обострения РС не отмечалось (длительная ремиссия). Офтальмологическое обследование, проведенное за 6 месяцев до момента обращения пациентки с жалобами, показало высокую остроту зрения обоих глаз – 1,0 и отсутствие изменений полей зрения. На МРТ головного мозга обнаружены демиелинизирующие очаги, не накапливающие контраст (неактивные очаги).
На момент осмотра: острота зрения правого глаза – 1,0, левого – движение руки у лица. Внутриглазное давление по результатам тонометрии составляло на правом глазу – 11 мм рт. ст., на левом – 10. При биомикроскопии обоих глаз передний отрезок без видимых изменений, хрусталик и стекловидное тело прозрачные.
Рис. 3. МРТ в режиме ангиографии (а) и субтракционная дигитальная ангиография (б): диссекция с формированием критического стеноза гомолатеральной внутренней сонной артерии
Таблица 1 Показатели гемодинамики в ретробульбарных сосудах
По данным ультразвукового исследования глаза и орбиты эхографических признаков поражения ЗН не выявлено. Толщина ЗН без оболочек на обоих глазах составила 2,7 мм; с оболочками: на правом глазу – 4,7 мм, на левом – 4,6 мм. Это соответствовало нормативным параметрам и свидетельствовало об отсутствии заболеваний ЗН, которые приводят к изменениям его ретробульбарной части (неврит, опухоли и т.д.).
Исследование гемодинамики в сосудах ретробульбарного пространства с помощью цветового дуплексного сканирования (ЦДС) в режиме цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии показало отсутствие изменений кровотока в глазной артерии (ГА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС) на правом глазу и признаки выраженного дефицита кровотока в ГА и ЦАС – на левом (рис.1 а, б и рис. 2 а, б).
Показатели максимальной систолической скорости (Vsyst) и конечной диастолической скорости кровотока (Vdiast) в ГА оказались на 40% ниже таковых на парном глазу, регистрировалось значительное снижение скорости кровотока (Vsyst и Vdiast) и увеличение вазорезистентности в ЦАС пораженного глаза в сравнении с парным здоровым глазом (табл. 1).
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий позволило определить наличие критического стеноза (более 70%) ипсилатеральной внутренней сонной артерии (ВСА) вследствие ее диссекции, что было подтверждено с помощью МРТ в режиме ангиографии и субтракционной дигитальной ангиографии (рис. 3 а, б).
На основании результатов комплексного клинико-инструментального обследования пациентке был установлен диагноз – ЗИОН левого глаза. Больная была направлена в Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко для дальнейшего обследования и лечения.
Таким образом, дифференциальная диагностика РБН при РС и ЗИОН представляет значительные трудности у пациентов в возрасте от 40 до 50 лет при отсутствии клинической картины на глазном дне. Комплексное ультразвуковое исследование (В-режим, ЦДС) дает возможность определить состояние орбитальной части зрительного нерва и оценить состояние кровотока в ретробульбарных сосудах у пациентов с поражением ЗН. Выявление признаков гипоперфузии зрительного нерва и гемодинамически значимых поражений магистральных сосудов головы и шеи позволяет своевременно диагностировать ишемию зрительного нерва для определения дальнейшей тактики лечения пациента и предотвращения серьезных сосудистых осложнений.
