Рис. 1 Фотографирование глазного дна. a – устройство для фоторегистрации; b – фотография глазного дна.
Рис. 2 Адаптеры на щелевую лампу.
За все время своего существования телефонные аппараты претерпели ряд фантастических метаморфоз: переход от стационарных агрегатов к мо-бильным, появление полноцветовых дисплеев и трансформирование их в многофункциональные устройства - смартфоны, значительно расширяющие наши возможности. Анализ профессиональных и общедоступных источников информации демонстрирует уверенный рост количества публикаций, посвященных использованию смартфонов в офтальмологии, что связано с постоянным совершенствованием их оптики, разработкой широкого профиля офтальмологических программ и перехода медицинских учреждений на электронные базы данных. Кроме того, все большее количество студентов-медиков поколения миллениалов (рожденных в конце 80-х и начале 90-х) начинает свою врачебную деятельность, что делает вопрос внедрения мобильных цифровых технологий в работу врача-офтальмолога особенно актуальным.
В 2014 году ESCRS провело опрос, результаты которого показали, что как минимум 83% офтальмологов используют смартфоны или веб-совместимые устройства. По данным Manhattan Research более 20% медиков уже интегрировали и применяют платформы для безопасного обмена сообщениями с целью общения со своими больными и более 20% врачей удаленно отслеживают состояние здоровья пациентов.
Согласно заявлению Министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой, с 2016 года российское здравоохранение переходит к формированию пациенториентированной системы здравоохранения, будут принципиально изменены функции страховых компаний и создана система страховых поверенных – отдельная структура между пациентом и системой здравоохранения. Последние будут лично отслеживать процесс лечения каждого прикрепленного к нему пациента, что предполагает от врача необходимость наличия доказательной базы качества проведенного им лечения, а зарегистрированные фото- и/или видеоматериалы являются мощным дополнением к клинической документации. До недавнего времени фотографирование глазной патологии было ограничено наличием в учреждениях дорогостоящего оборудования, однако, с появлением смартфонов, появилась возможность делать снимки высокого качества, не имея специального оборудования, как в поликлинических условиях, так и на выездах или пунктах экстренной помощи.
История фотографии в офтальмологии берет свое начало в конце XIX века, когда Edward Jackson опубликовал свою работу под названием "Blanks for Recording Lesions and Anomalies of the Fundus" в 1886 году. В то время процесс фоторегистрации требовал длительной выдержки (многократно усиливавшей роговичный рефлекс) и отсутствия движений глаз пациентов (рис. 1).
Кроме того, фотоэмульсия имела низкую чувствительность к красному спектру, что, естественно, снижало информативность получаемых снимков, и понадобилось несколько десятилетий, прежде чем эти проблемы были решены. Сегодня фотографирование является важным элементом в клинической и научной офтальмологии, поскольку визуальные проявления имеют первостепенное значение в диагностике и мониторинге глазных заболеваний.
Кто-то скажет, что фотографировать глаза смартфоном можно без использования дополнительного оборудования и будет в какой-то степени прав, поскольку некоторые фотографии действительно получаются хорошо. Однако процент таких снимков от всего отснятого материала, как правило, бывает невысок или и вовсе нулевой. Для получения качественных снимков с помощью смартфона следует иметь специальный адаптер, который создает оптимальные условия съемки – исключает дрожания рук при работе с микроскопом, обеспечивает дополнительное освещение с возможностью крепления широкоугольных линз для осмотра глазного дна и др. На сегодня разработано порядка 40 видов адаптеров, каждый из которых имеет свои преимущества и явные недостатки. Для облегчения описания, их конструкции можно разделить на следующие группы:
1. По назначению:
1.1. Адаптеры на щелевую лампу. Фоторегистрация переднего отрезка глаза, его защитно-вспомогательного аппарата (ЗВА) и глазного дна;
1.2. Адаптеры для внешней съемки:
1.2.1. Фоторегистрация переднего отрезка глаза и его ЗВА;
1.2.2. Фоторегистрация глазного дна;
1.2.3. Комбинированные адаптеры;
2. По типу фиксации на щелевой лампе:
2.1. Посредством замены окуляра щелевой лампы на окуляр адаптера;
2.2. Посредством фиксации к окуляру щелевой лампы.
Рис. 3 Поле визуализации в зависимости от положения камеры смартфона относительно окуляра щелевой лампы (соотношение разрешения фотографий 1:1). Камера смартфона расположена: a. на фокусном расстоянии (увеличение х40), b. за фокусом (увеличение х25), c. перед фокусом (увеличение х25).
Рис. 4. Неофтальмологические адаптеры.
Последние, не смотря на удобство монтажа, требуют наличия в наборе нескольких окуляров (поскольку щелевые лампы разных производителей отличаются внутренним диаметром тубуса) и не удобны для постоянного пользования. Что касается адаптеров первого типа, то оптимальным вариантом являются те из них, которые закрепляются посредством механизма по типу «клипса» с возможностью смещения в переднезаднем направлении для регулировки фокусного расстояния камеры смартфона, неправильная установка которого значительно сужает поле визуализации (рис. 3).
Основным недостатком большинства адаптеров является чехол фиксированного размера, рассчитанный под конкретную модель смартфона, что ограничивает их широкое применение. Высокая стоимость готовых адаптеров и желание докторов иметь возможность выполнения качественной фото- и видеосъемки вынуждает к созданию аналогов рыночных адаптеров своими руками, например, представленные Jan Bond Chan с соавторами (рис. 2 g) и на офтальмологическом портале EyeWiki (рис. 2 h).
Немалый интерес вызывают адаптеры, разработанные для устройств, изначально не имеющих отношение к офтальмологической практике – мик-роскопов, биноклей и телескопов (рис. 4), схожие метрические параметры их окуляров и окуляров, используемых на щелевых лампах, позволяют использовать их не по прямому назначению, а применительно к офтальмологическому оборудованию. Привлекательность представленных моделей объясняется удобством их монтажа посредством автоматических механизмов (рис. 4 a, g), разнообразием и универсальностью отдельных конструкций (рис. 4 b, c, d, g, h). Модели e и f (рис. 4), несмотря фиксированные диаметры креплений и размеры чехлов, демонстрируют собой оригинальные конструкции с минимальным использованием материала, что облегчает общий вес адаптера.
Подавляющее меньшинство представлено адаптерами, предназначен-ными для съемки не требующей наличия щелевой лампы: David Myung с соавторами описали конструкцию, рассчитанную на получение изображений исключительно переднего отрезка глаза и имеющего макролинзу с дополнительным источником освещения (рис. 5 a); адаптеры-штативы под установку бесконтактной линзы для съемки глазного дна (рис. 5 c, d); полноценная компактная оптическая фундус-система D-EYE (рис. 5 e) и комбинированный адаптер для съемки переднего и заднего отрезков глаза (рис 5. b).
Комбинированных адаптеров, совмещающих возможность фоторегистрации посредством щелевой лампы и без нее найдено не было. Отдельно стоит выделить продукт компании «ion IMAGING» (рис. 6). Данную разработку трудно отнести к классическим адаптерам для смартфонов, поскольку она интегрирована в оптическую систему подобно зеркальным фотоаппаратам в профессиональных фотощелевых лампах.
Кроме возможности фотографировать, смартфон позволяет показывать образовательные видео, клинические фотографии, различные диаграммы и т.п., что облегчает инструктаж пациента и его родственников о имеющемся заболевании и возможных вариантах лечения. На данный момент существует более 300 приложений офтальмологического профиля на различные мобильные платформы, способные собирать, сортировать и предоставлять в удобной для пользователя форме необходимую информацию, что позволяет эффективно использовать время врача. Jay Chhablani с соавт. выделили следующие основные направления используемых офтальмологических программ:
1. Тестирование. Комплекс инструментов клинико-функциональной оценки, включающий таблицу для определения остроты зрения, цветочувствительности, контрастной чувствительности, сетку Амс-лера, синий экран для оценки распределения флуоресцеина, фиксационную цель со звуковой поддержкой для детей и т.д. Несмотря на то, что эти инструменты не заменяют кабинета врача со стандартизованными условиями, они могут оказаться весьма полезными при посещении пациентов на дому или в условиях стационара.
2. Образование пациента. Обучение пациента является важной частью его ведения, которое можно осуществлять с помощью показа демонстративного видеоматериала, таблиц, схем и т.д
3. Образование врача. Анкеты для часто встречающихся заболеваний, список диагнозов, основные положения рандомизированных исследований, информация о доступных клинических испытаниях и т.п.
4. Рабочие инструменты врача. Правовые стандарты, классификации, права медицинского работника и т.п.
5. Калькуляторы. Расчет риска развития глаукомы, оптической силы ИОЛ, транспозиции и т.п.
Кроме того, высокое качество получаемого видео позволяет использовать смартфоны в сфере консультативной и образовательной телемедицины. Молодые специалисты часто сталкиваются с патологией, которую не могут идентифицировать сразу во время осмотра, поэтому очень важно зарегистрировать выявленные патологические проявления для последующего диагностического поиска.
Самым распространенным способом решения проблемы постановки диагноза является консультирование с более опытными специалистами своего отделения, либо, если такая возможность отсутствует – дистанционно, посредством электронных средств связи – мессенджеров, телефонных или видеозвонков. Sundaram Natarajan и Akshay Gopinathan Nair описывают способ применения группового общения в пределах клиники через мессенджер «WhatsApp» для более быстрого и эффективного взаимодействия сотрудников, которое может повысить качество диагностики и лечения, однако передача любой информации пациента через незащищенный канал может привести к раскрытию его личности. Большинство пациентов не против, чтобы их глаза фотографировали во время исследования, но, тем не менее, ни одно информированное согласие не описывает возможность передачи полученных данных через Интернет коллегам. В связи с чем необходимо создание правовой базы, способной защитить конфиденциальность пациента.
Все вышесказанное и не описанное в рамках данной статьи позволило сформулировать следующие принципиальные требования к конструкциям адаптеров:
1. Адаптивность крепления смартфона;
2. Мобильность крепления адаптера к окуляру;
3. Эргономичность и компактность;
4. Модульность конструкции адаптера.
А также требования к программному обеспечению:
1. Мультизадачность;
2. Адаптированное под офтальмологическую патологию рабочее про-странство камеры смартфона;
3. Постобработка фотографий и видеоплеер с функцией покадрового просмотра для создания скриншотов;
4. Безопасность данных.
На сегодняшний момент использование смартфонов в практике рос-сийских врачей-офтальмологов пока не получило широкого распростране-ния, однако представленное в мировой литературе разнообразие конструкций адаптеров и мобильных приложений говорит о высоком интересе мирового офтальмологического сообщества к данному вопросу, его потенциале и актуальности внедрения в повседневную практику врача.
