Смена парадигмы хирургического лечения глаукомы – антиглаукоматозная хирургия хрусталика как операция первого выбора

    Введение

    Невзирая на технические и фармацевтические достижения офтальмологии в XXI веке, результаты лечения глаукомы по-прежнему нельзя назвать удовлетворительными [1]. Многие глаукоматологи отмечают недостаточную эффективность хирургического лечения и делают упор на медикаментозное управление глаукомой. И с этим трудно не согласиться, так как хирургически пока не удавалось точно регулировать ни интенсивность, ни продолжительность гипотензивного эффекта, а осложнения антиглаукоматозных операций, сопровождающиеся снижением зрительных функций, обеспечили им сомнительную репутацию среди пациентов. Трабекулэктомия и ее модификации, отличается риском гипотонических осложнений, а операции непроникающего типа – ограниченным сроком действия в связи с рубцеванием фильтрационной подушки [2,3]. Внедрение трубочных дренажей в хирургию глаукомы было призвано решить проблему дозирования оттока внутриглазной жидкости и сделать хирургическое лечение более прогнозируемым. Однако, если дистальное отверстие микротрубки, помещенной в полость глаза, выходит в интрасклеральное пространство, то рубцевание склерального ложа становится вопросом времени, а если - в устройство накопительного типа, то на первый план выходит опасность протрузий и пролежней в области установки крупного импланта [4], контакт дренирующих устройств с сосудистой оболочкой опасен ее хроническим раздражением, провоцирующим развитие увеита [5].

    Предложение E.L.Greve открыть угол передней камеры (УПК) при закрытоугольной глаукоме (ЗУГ), путем замены объемного нативного хрусталика на тонкий искусственный, послужило началом развития патогенетического направления в хирургии глаукомы [6], эффективность которого впоследствии подтвердилась многими исследованиями [7,8,9]. Но вопрос целесообразности удаления нативного хрусталика при открытоугольной глаукоме (ОУГ) до сих пор остается не решенным. Некоторые авторы отмечают гипотензивный эффект факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭ+ИОЛ) при ОУГ, который составляет в среднем 3-4 мм [10,11,12], а также снижение количества необходимых для нормализации офтальмотонуса препаратов [13]. Удаление эктодермального образования, находящегося в непосредственной близости от зоны продукции и оттока внутриглазной жидкости, постепенно может сместить на второй план традиционные антиглаукоматозные вмешательства, ведь в возрасте от 20 до 80 лет объем и масса хрусталика увеличиваются в среднем в 1,5 раза [14,15], что становится топографически и функционально опасно для внутриглазных структур, особенно при небольших размерах глазного яблока, при этом своевременное удаление хрусталика имеет минимальный риск хирургических осложнений [16]. Однако возникает вопрос о способе купирования реактивной послеоперационной гипертензии, которая нередко встречается после выполнения ФЭ+ИОЛ [17,18]. Комбинация непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) или ее модификаций с ФЭ+ИОЛ помогает избежать послеоперационной гипертензии [19], что не исключает риск значительного подъема ВГД из-за рубцевания фильтрационной подушки в любые сроки после операции. Таким образом, возникает необходимость в разработке гипотензивного компонента для сопровождения ФЭ+ИОЛ, действие которого покрывало бы период реактивной послеоперационной гипертензии и позволяло приступить к медикаментозному управлению глаукомой, не упуская пациента из поля зрения врача.

    Цель

    Провести клиническую оценку эффективности анти-глаукоматозной хирургии хрусталика, дополненной при необходимости гипотензивным компонентом, как операции первого выбора у пациентов с глаукомой.

    Материал и методы.

     Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 197 пациентов (89 мужчин, 108 женщин) с глаукомой I-IV ст. (270 глаз) в сроки от 3 до 36 месяцев. Возраст пациентов варьировал от 42 до 94 лет (в среднем 73,4±2,4 года). Пациенты были разделены на 2 группы с учетом пиктографической классификации форм глаукомы и состояний хрусталика, в которой профиль УПК и хрусталик в сагиттальном разрезе обозначены пиктограммами [20]: V0 – глаукома с полным открытием УПК и нативным хрусталиком (соответствует ОУГ), Y0 – глаукома с неполным открытием УПК и нативным хрусталиком (включает в себя ЗУГ и узкоугольную глаукому). Необходимость использования данной классификации возникла в связи с тем, что в международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), принятой для обозначения диагнозов в России с 1999 года, не выделяется узкоугольная, или смешанная глаукома, и офтальмологи произвольно относят эту патологию к ОУГ (Н40.1) или ЗУГ (Н40.2), что не отражает реальную статистику заболеваний.

    Был проведен анализ результатов лечения 99 пациентов с V0-глаукомой (139 глаз, 16 - monoculus) и 98 пациентов с Y0- глаукомой (131 глаз, 22 - monoculus). При этом у некоторых пациентов обеих групп глаукома имела черты вторичной: при V0-глаукоме псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) был отмечен в 41,4% случаев (41 глаз), факодонез – в 46,5% (46 глаз), увеит – в 2% (2 глаза); при Y0-глаукоме ПЭС был отмечен в 40,8% случаев (40 глаз), факодонез – в 29,6% (29 глаз), увеит – в 1% (1 глаз). В данное исследование не включались пациенты с неоваскулярной глаукомой. Проводились следующие офтальмологические исследования: визометрия, тонометрия по Маклакову, пневмотонометрия с эпибульбарной анестезией (в первые сутки после операции), компьютерная периметрия, гониоскопия, передняя и задняя биоми-кроскопия, оптическая и/или ультразвуковая биометрия, оптическая когерентная томография (ОКТ), фоторегистрация состояния глазного дна, ультразвуковая биоми-кроскопия (УБМ). Для уточнения показаний к операции при компенсации ВГД проводилась нагрузочная мидриатическая проба или комбинированная проба [21], которая более чувствительна к нарушениям гидродинамики.

    Статистические расчеты проводились с использованием программы StatSoft STATISTICA Base.

    Пациентам в стационарных условиях выполнялась ФЭ+ИОЛ в качестве антиглаукоматозной операции, независимо от степени прозрачности хрусталика: катаракта была выявлена в 65,9 % случаев (97 глаз с V0-глаукомой, 81 глаз с Y0-глаукомой), в остальных 34,1% случаев хрусталик был клинически прозрачным (42 глаза с V0-глаукомой, 50 глаз с Y0-глаукомой). Периферическая лазерная иридэктомия выполнялась при Y0-глаукоме с целью предоперационного снижения внутриглазного давления (ВГД) и перевода экстренной хирургии в плановую. Показаниями к операции являлись: а) V0-глаукома у пациентов с факосклерозом и декомпенсацией ВГД на фоне инстилляций двух и более антиглаукоматозных препаратов, б) Y0-глаукома с декомпенсацией ВГД или при нормотонии у пациентов с положительной мидриатической или комбинированной нагрузочной пробой.

    Противопоказаниями к антиглаукоматозной хирургии прозрачного хрусталика являлись: а) сохранение аккомодации при V0-глаукоме б) миопия средней и высокой степени у пациентов моложе 55 лет с риском развития отслойки сетчатки (отсутствие полной задней гиалоидной отслойки, прогрессирующая витреохориоретинальная дистрофия).

    Всем пациентам с V0-глаукомой одновременно с ФЭ+ИОЛ выполнялся гипотензивный компонент (139 глаз), при Y0-глаукоме всем пациентам проводили ФЭ+ИОЛ, а гипотензивный компонент выполнялся только в III-IV стадии заболевания, при отсутствии компенсации ВГД (33 глаза). В качестве гипотензивного компонента применялась НГСЭ (137 глаз), которая с 2015 года была заменена в клинической практике гипотензивным компонентом временного действия (35 глаз) – микрогониопунктурой ab externo (МГП). Пациентам, по мере убывания действия гипотензивного компонента, по показаниям назначалась медикаментозная коррекция офтальмотонуса, предпочтение отдавалось аналогам простагландинов.

    Техника ФЭ+ИОЛ+НГСЭ. Выполняли отсепаровку лоскута конъюнктивы от лимба на 12 часах, формировали поверхностный склеральный лоскут 4х4 мм, глубокий лоскут треугольной формы основанием к лимбу 3,5х3,5мм, затем проводили ФЭ через роговичный разрез на 10:30 часах, после имплантации ИОЛ иссекали глубокий склеральный лоскут с наружной стенкой шлеммова канала и обнажением части десцеметовой оболочки, проводили удаление юкстаканаликулярной ткани и эндотелия открытой части шлеммова канала, в склеральное ложе вводили гелевый имплант Heala Flow, накладывали 2 шва для фиксации поверхностного склерального лоскута и 1 шов для фиксации конъюнктивального лоскута.

    Техника ФЭ+ИОЛ+МГП. Выполняли отсепаровку лоскута конъюнктивы от лимба на 12 часах, выкраивали треугольный лоскут склеры 2,5х2,5мм основанием к лимбу с целью доступа к шлеммову каналу (при тонкой склере выполнялась отсепаровка одного лоскута практически на всю толщину склеры, при толстой склере выкраивались последовательно два листка), проводили ФЭ через роговичный разрез на 10:30 часах, после имплантации ИОЛ выполняли МГП, формируя от 2 до 10 сквозных отверстий (O по 50 мкм каждое) во внутренней стенке шлеммова канала, затем лоскут(ы) склеры укладывали в исходное положение без шовной фиксации и фиксировали конъюнктиву одним узловым швом.

    Результаты и обсуждение

    При использовании пиктографической классификации форм глаукомы и состояний хрусталика, количество пациентов с полным и неполным открытием УПК, оперированных в исследуемый период, оказалось соизмеримым: 51,5% пациентов с V0- глаукомой и 48,5% пациентов с Y0-глаукомой, что не совпадает с общепринятым мнением о значительном превалировании ОУГ и свидетельствует о широких возможностях оптимизации внутриглазной топографии при помощи хирургии хрусталика.

    При лечении V0-глаукомы ФЭ+ИОЛ проводилась в штатном режиме в 98,6% случаев (137 глаз), в 1,4% случаев (2 глаза) была выполнена ЭЭК+ИОЛ из-за подвывиха хрусталика с ядром высокой плотности. При выполнении НГСЭ в 15 случаях (10,9%) была отмечена микроперфорация передней камеры, при выполнении МГП осложнений не было. По сравнению с НГСЭ, МГП отличалась технической легкостью и скоростью выполнения, что позволило не нарушать ритм потоковой хирургии при проведении комбинированных вмешательств. При лечении Y0-глаукомы ФЭ+ИОЛ выполнялась в штатном режиме в 97,7% случаев (128 глаз), в 0,8% случаев (1 глаз) была выполнена ЭЭК+ИОЛ из-за подвывиха хрусталика и ядра высокой плотности, в 1,5% случаев (2 глаза) была выполнена ИЭК без имплантации ИОЛ из-за повреждения цинновой связки в ходе ранее перенесенных приступов ЗУГ (билатеральная ИЭК у 94-летней пациентки).

    В раннем послеоперационном периоде у пациентов обеих групп отмечался, купируемый консервативно, отек роговицы: 18,7 % (26 глаз) при V0-глаукоме и 20,6% случаев (27 глаз) при Y0-глаукоме. Причиной временного снижения зрения также явилась частичная отслойка сосудистой оболочки на фоне гипотонии, которая отмечалась при V0-глаукоме в 3,6% случаев (5 глаз) после выполнения НГСЭ, что потребовало консервативного лечения. В первые сутки после ФЭ+ИОЛ+НГСЭ определялись колебания ВГД в диапазоне от 5 до 31 мм рт. ст. (M±m = 17,9±3,5 мм рт. ст.), которые были купированы консервативно, после ФЭ+ИОЛ+МГП колебания ВГД были меньше (P<0,001) - в диапазоне от 12 до 20 мм рт. ст. (M±m = 16,3±0,8 мм рт. ст.). В абсолютных цифрах гипотензивное действие МГП отмечалось от 2 до 20 мм рт. ст., что, с учетом количества выполненных микроотверстий, позволило предположить, что каждая микропунктура снижает ВГД на 1-2 мм рт. ст.

    Динамика офтальмотонуса при V0-глаукоме и при Y0-глаукоме не демонстрировала достоверных отличий, с учетом участия медикаментозной поддержки в процессе коррекции ВГД. Однако, по сравнению с дооперационной медикаментозной схемой, количество применяемых антиглаукоматозных препаратов у оперированных пациентов уменьшилось, включая полную отмену, в 83% случаев (224 глаза), в остальных 17 % случаев (46 глаз) медикаментозная схема лечения была возвращена к исходной (44 глаза с V0-глаукомой и 2 глаза с Y0-глаукомой). Необходимость в назначении консервативного лечения в отдаленные сроки наблюдений при Y0-глаукоме была достоверно ниже (P<0,005), чем при V0-глаукоме, что объяснялось улучшением оттока внутриглазной жидкости на фоне углубления передней камеры и максимального открытия УПК [6,7,8,9]. Динамика ВГД у пациентов с V0 и Y0-глаукомой отражена в таблице.

    Динамика ВГД у пациентов, которым выполнялась НГСЭ и МГП в ходе ФЭ+ИОЛ не показала достоверных различий, так как по мере рубцевания зоны гипотензивного вмешательства, назначалось консервативное лечение. Офтальмотонус после НГСЭ стабилизировался в среднем через 2 недели и сохранялся без медикаментозной поддержки в нормальных пределах в сроки от 5 до 36 месяцев (M±m = 19,8±5,2 месяцев). При этом в 65 случаях (47,4%) пациенты, которым выполнялась НГСЭ, получили консервативную терапию не своевременно - во время планового офтальмологического обследования была выявлена гипертензия, которая в 29 случаях (21,2%) привела к отрицательной динамике полей зрения. После выполнения МГП у пациентов с V0-глаукомой гипотензивный эффект убывал в течение 3-5 недель (M±m = 27,3±6,6 дней, что достоверно меньше, чем при НГСЭ, P<0,001), после чего назначалось плановое консервативное лечение, позволившее избежать неконтролируемых подъемов ВГД. Изменения в трабекуле после МГП не удавалось наблюдать гониоскопически из-за слишком малого диаметра отверстий, регенерация тканей в области фильтрационной подушки к 1 месяцу после операции подтверждалась данными оптической и ультразвуковой биомикроскопии.

    В результате проведенного лечения, пациенты с сохранным центральным полем зрения демонстрировали повышение остроты зрения, а пациенты с остаточными зрительными функциями отмечали субъективное улучшение зрения. Отличия в прибавке остроты зрения в группах были не достоверны, функциональные результаты зависели от исходного состояния зрительного нерва и центральной зоны сетчатки. Рефракционный результат вмешательства был наиболее высоким у пациентов с исходной аметропией средней и высокой степени и вызывал большую удовлетворенность у пациентов с Y0-глаукомой на фоне гиперметропии и у пациентов с V0-глаукомой на фоне миопии. В отдаленном периоде у пациентов обеих групп было отмечено снижение остроты зрения из-за развития вторичной катаракты: V0-глаукома - в 7,9% (11 глаз), Y0-глаукома -в 9,2% случаев (12 глаз), по поводу которой было успешно проведено лазерное лечение. Также причиной отдаленного снижения достигнутых визуальных результатов являлись прогрессирующая возрастная макулярная дегенерация и глазные проявления общих заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, анемия и др.).

    Антиглаукоматозная хирургия хрусталика выполнялась в изолированном варианте на 98 глазах у пациентов с Y0-глаукомой и привела к нормализации офтальмотонуса без медикаментозной коррекции в течение всего периода наблюдений в 86,7% случаев (85 глаз). В 3 случаях V0-глаукомы (2,2%) проведенное нами лечение оказалось неэффективным, и для нормализации офтальмотонуса была проведена имплантация микрошунта Express (Alcon), которая снизила ВГД до уровня 12,8±2,2 мм рт. ст. По данным ОКТ и компьютерной периметрии прогрессирование глаукомы у пациентов, перенесших антиглаукоматозную хирургию хрусталика, отмечалось на 48 глазах (17,8%), в остальных 82,2% случаев лечение привело к стабилизации глаукомного процесса.

    Значительная разница в сроках гипотензивного действия НГСЭ и МГП не повлияла на стратегию лечения V0-глаукомы - по мере убывания гипотензивного эффекта, ВГД коррегировалось консервативным лечением. Положительной стороной краткосрочного гипотензивного эффекта МГП мы считаем возможность назначить оптимальную медикаментозную схему лечения в период послеоперационной реабилитации пациента и исключить бесконтрольную декомпенсацию ВГД с переходом глаукомы в более тяжелую стадию в отдаленные сроки после операции. Замена в клинической практике НГСЭ, в качестве гипотензивного компонента, на МГП была обусловлена несколькими преимуществами нового вмешательства: отсутствие осложнений, техническая простота исполнения, меньшая операционная травма и длительность операции, меньшая себестоимость (не требуется применение дренажей и инлаев), прогнозирование срока гипотензивного действия с возможностью своевременной медикаментозной коррекции офтальмотонуса, пошаговое дозирование интенсивности гипотензивного действия с меньшим диапазоном послеоперационного колебания ВГД, чем при НГСЭ. По сути, МГП позволяет расширить ячейки трабекулярной сети, диаметр которых в норме может достигать 18 мкм [22], до размеров несколько превышающих физиологические, что обеспечивает в течение послеоперационного периода естественную фильтрацию влаги. Цель выполнения МГП – предотвращение реактивной гипертензии после ФЭ+ИОЛ, при этом МГП имеет ограниченный срок гипотензивного действия, а хирургия хрусталика – пожизненный, так как вес и объем не меняется с возрастом. Выполнение МГП позволило выявить изолированный гипотензивный эффект ФЭ+ИОЛ при различных формах глаукомы, который определялся в сроки от 1 месяца после вмешательства и более. Антиглаукоматозная хирургия хрусталика позволила добиться трех положительных эффектов: гипотензивного, антикатарактального и рефракционного. Новая парадигма хирургического лечения глаукомы предполагает как можно более долгое функционирование естественных путей оттока влаги за счет оптимизации внутриглазной топографии путем удаления нативного хрусталика, с определением показаний к созданию искусственных путей оттока внутриглазной жидкости только в случае недостаточной эффективности антиглаукоматозной хирургии хрусталика.

    Выводы

    1. Антиглаукоматозная хирургия хрусталика, дополненная при необходимости гипотензивным компонентом, может рассматриваться, как важный этап лечения глаукомы, исключающий влияние растущего в объеме и весе нативного хрусталика на течение заболевания.

    2. Выполняемая в качестве профилактики реактивной гипертензии после ФЭ+ИОЛ, микрогониопунктура ab externo характеризуется: а) технической простотой исполнения, б) отсутствием осложнений, в) минимальной операционной травмой, г) возможностью пошагового дозирования гипотензивного эффекта в диапазоне от 2 до 20 мм рт. ст., д) прогнозируемой длительностью гипотензивного действия, позволяющей своевременно перейти к медикаментозной поддержке офтальмотонуса (Золотая медаль международного салона изобретений и инновационных технологий «Архимед-2015»).

    3. Новая парадигма хирургического лечения глаукомы определяет в качестве операции первого выбора ФЭ+ИОЛ, которая демонстрирует гипотензивное действие при различных формах глаукомы, позволяя, в зависимости от анатомо-функционального состояния трабекулярной зоны, оптимизировать консервативное лечение или полностью отказаться от него.