Соблюдение принципов преемственности как основа организационного алгоритма взаимодействия диагностической линии с профильными отделениями в условиях интенсивной нагрузки

    Актуальность

    Хабаровский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Филиал) является ведущим офтальмологическим учреждением Дальневосточного федерального округа, предназначенным для оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. С момента своего основания в 1988 году его деятельность основана на разработанных организационных алгоритмах. Они включают диагностическое обследование пациентов, определение показаний для их хирургического, лазерного и консервативного лечения, выполнения операций, постоперационное долечивание.

    Нами придается исключительно важное значение высокому качеству диагностического обследования, исключению диагностических ошибок [2-7,10].

    Но в последние годы, в связи со значительным увеличением ежедневного потока пациентов, существующий организационный алгоритм претерпел изменения. В частности, амбулаторный (отдел диагностики) и стационарный (все профильные отделы хирургического, лазерного и консервативного лечения) отделы стали активнее взаимодействовать. Это позволяет в условиях одного визита пациента более оперативно и полноценно его обследовать, выставить диагноз и определить стратегию и сроки его лечения. Это основной принцип работы здравоохранения в целом [9]. Хотя, нередко во многих лечебных учреждениях относительно пациентов, поступающих на лечение, обе структуры работают относительно изолированно друг от друга [9].

    В связи с большими объемами пациентов, обращающихся в нашу клинику, остро встает ряд важных вопросов: рационального назначения диагностических обследований, оптимальных сроков пребывания пациента в стационаре. Это может решаться за счет наиболее исчерпывающего обследования пациента на догоспитальном диагностическом этапе [8].

    Ежедневно в Филиале обследуется более 200 человек. Из них не менее 30 чел. составляют пациенты, явившиеся на первичный консультативный прием. Следует пояснить, что большинство из их числа характеризуется либо затруднением постановки диагноза амбулаторным окулистом, либо трудностями с определением им тактики лечения ввиду его неэффективности. Соответственно эти пациенты не удовлетворены качеством оказанной им медицинской помощи в условиях районных поликлиник и настояли на консультации в нашем Филиале.

    Трудность их обследования состоит в том, чтобы за один визит выставить клинический диагноз и определить дальнейшую тактику ведения пациента, ведь многие из них приезжают из других регионов, что и позволяет сделать существующий в Филиале алгоритм в виде слаженной работы всех имеющихся лечебно-диагностических отделений. При этом четко соблюдается принцип преемственности оказания медицинской помощи между стационарным и амбулаторным звеньями.

    Цель

    Оценка эффективности сформированного организационного алгоритма по обследованию пациента и определению оптимальной тактики и сроков его лечения в условиях одного визита.

    Материал и методы

    Объектом исследования явились 4886 человек, обследованных в период с января по декабрь 2017 года в диагностическое отделение Филиала. Из их числа 2306 чел. (47,2%) – это пациенты, осмотренные в консультативно-диагностическом отделе МНТК и затем направленные на хирургическое лечение в профильные отделения.

    Сформированный организационный алгоритм состоит в следующем. Существует 2 уровня оказания помощи офтальмологическим пациентам. Амбулаторный (диагностический отдел) и стационарный, включающий в себя целый ряд профильных отделов: глаукомы, катаракты, витреоретинальной патологии, окулопластики и т.д.

    Прием пациентов в диагностическом отделе осуществлялся по направлению врача-окулиста поликлиники по месту их жительства или регистрации. В диагностическом отделе им выполняются разработанные комплексы обследований в зависимости от разновидности патологии. После этого пациент осматривается офтальмологом отдела, где по данным обследования выставляется диагноз (1-й этап). При наличии показаний к хирургическому, лазерному или консервативному лечению пациент направляется в профильный отдел. Там уже диагноз уточняется и определяется тактика и определенные сроки лечения (2-й этап).

    Обязательный объем лечебных и диагностических мероприятия определяется стандартами федерального уровня [1]. По тем же стандартам определяется и порядок организационных работ, выполняемых при оказании медицинской помощи на амбулаторном уровне.

    Пациенты проходят диагностическое обследование. Перед осмотром врача консультативно-диагностического отдела, им выполняются стандартные обследования на диагностической линии (визометрия; рефрактометрия; офтальмометрия, ультразвуковое сканирование структур глаза (глубина передней камеры, толщина хрусталика, передне-задняя ось глаза). Всем пациентам свыше 35 лет проводится измерение уровня внутриглазного давления.

    Далее пациент осматривается офтальмологом отдела диагностики.

    После сбора жалоб и анамнеза врач осматривает передний отрезок глаза на щелевой лампе, исследует глазное дно с максимально широким зрачком (с помощью прямой и непрямой офтальмоскопии) всеми имеющимися способами – аппаратом «Скепенс» или бесконтактными линзами 60 и 90 Д на щелевой лампе.

    При необходимости назначаются необходимые дополнительные функциональные и морфометрические обследования (периметрия, электроретинограмма, исследование критической частоты слияния мельканий и зрительно вызванных потенциалов; оптическая когерентная томография сетчатки и зрительного нерва, трехмерное ультразвуковое исследование, ультрабиомикроскопия переднего отрезка глаза, подсчет клеток эндотелия роговицы, кератотопограмма и пахиметрия, определение рефракции с широким зрачком в условиях паралича аккомодации, аккомодография, определяется характер зрения, субъективный и объективный углы девиации глазного яблока с помощью синаптофора, проводится скиаскопия). При подозрении на отсутствие проходимости слезно-носовых путей осуществляется их промывание, на глаукому – выполняется периметрия, нагрузочные пробы. После осмотра вся полученная врачом-офтальмологом диагностического отдела информация фиксируется в амбулаторной карте пациента. Если после выставления диагноза необходима операция или консервативное лечение, пациент сразу же направляется в соответствующий профильный отдел для уточнения показаний к хирургии и сроков ее выполнения (реконструктивно-восстановительный, глаукомный, лазерный, рефракционный, хирургии катаракты, витреоретинальный отделы и т.д.).

    Хирург профильного отдела либо подтверждает адекватность выставленного в диагностическом отделе диагноза, либо вносит какие-либо коррективы. Соответственно им уточняется вид необходимой операции, конкретизируется дата выполнения операции, определяются оптимальные для пациента сроки ее выполнения. Так же обязательной функцией врача-хирурга является объяснить пациенту (и его сопровождающему) необходимость оперативного лечения, его суть, возможные осложнения. Подобные беседы должны обязательно учитывать интеллектуальный уровень пациентов, нередко их почтенный возраст, зачастую низкие зрительные функции, которые не позволят человеку почерпнуть информацию о своем заболевании и методах ее лечения из других источников.

    На заключительном этапе пациент возвращается к офтальмологу консультативно-диагностического отдела, который оформляет ему подробную справку о консультации. Там в обязательном порядке подробно отражены данные офтальмологического осмотра, клинический диагноз и даны исчерпывающие рекомендации. При назначении хирургического лечения обязательно указана запланированная дата его выполнения.

    В отделе координации филиала в специальную компьютерную программу вносятся все сведения о пациенте и ему выдается пригласительное письмо на конкретно определенную дату с перечнем необходимых для проведения запланированного лечения общеклинических анализов.

    В случае утери пригласительного письма пациентом его данные легко можно найти в базе данных отдела координации.

    При этом на всех этапах соблюдается организационный алгоритм оказания помощи, существующий в Филиале. При этом большую роль играет слаженность работы всех звеньев: амбулаторного диагностического и хирургических отделений. На всех этапах четко соблюдаются имеющиеся единые правила формулировки диагноза, показаний для госпитализации, протоколы ведения больных и тактика лечения пациентов с той, или другой офтальмологической патологией.

    Результаты и обсуждение

    Из 4886 пациентов, обследованных за указанный период, 4691 чел. являлись жителями Дальневосточного федерального округа (96%).

    195 пациентов проживали в других областях РФ и в иностранных государствах (КНР, КНДР, Азербайджан, Армения). Их возраст варьировал от 18 до 89 лет. Более 70% всей совокупности пациентов составили лица среднего и старшего возраста (45-89 лет).

    Структура патологии органа зрения была разнообразной и включала практически весь ее разнообразный спектр: заболевания переднего отрезка глаза, слезных путей, век и орбиты, хрусталика, стекловидного тела, сетчатки, зрительного нерва [2,7], включая непосредственно травмы и ожоги органа зрения и их последствия. Среди детей – различные виды косоглазия, птоз верхнего века, прогрессирующая миопия. Кроме того, были пациенты, желающие устранить аномалии рефракции.

    Из их числа более половины (2785 чел. – 57%) длительно и безуспешно лечились у окулистов поликлиник. Среди них 12% пациентов (334 человека), имеющим различные заболевания сетчатки (макулярные разрывы – сквозные и ламеллярные, ретиниты различной этиологии, посттромботические ретинопатии с макулярным отеком и без него, поражение макулы, как осложнение высокой миопии), основной причиной снижения зрения амбулаторным врачом была определена катаракта [2,5,6,7].

    В 25% случаев (696 человек) вместо глаукомы, отслойки сетчатки, ретиношизиса, поражения зрительного нерва [3,10], было ошибочно диагностировано другое заболевание, приведшее к снижению зрения. В 13% случаев (362 человека) диагноз был выставлен правильно, но неверно была определена тактика дальнейшего лечения. Пациент, чувствуя ухудшение состояния, обращался в Филиал.

    В 7% случаев, что составило 195 человек, в направлении в Филиал диагноз вообще не указывался.

    Все данные пациенты обследуются в нашем филиале в течение одного визита за 1,5-2 часа. Им выставляется развернутый клинический диагноз, назначается требуемое лечение, определяются его сроки.

    Во время обследования у 2306 человек были выявлены показания для хирургического лечения (47,2%).

    Небольшому количеству пациентов, что составило 3% от всех обратившихся (147 человек), потребовалось дополнительное обследование врачей других специальностей в условии своих поликлиник (невролога – при поражении зрительных нервов для уточнения этиологии процесса, эндокринолога – при подозрении на диабетическую ретинопатию, кардиолога или терапевта – при гипертонической нейроретинопатии).

    И, наконец, 32 пациентам (0,8% от всех обратившихся в филиал за год), у которых возникли спорные случаи подозрения на глаукому, была проведена неоднократная утренняя тонометрия в Филиале. С учетом данных дообследования, им был выставлен правильный диагноз и определена тактика лечения.

    Заключение

    Ежедневно в Филиале проходят консультативное обследование от 25 до 30 пациентов, большинство их которых уже наблюдались у окулиста, но не были удовлетворены результатами лечения.

    Практически всем пациентам в режиме одного визита удалось провести обследование, определить клинический диагноз и согласовать дату операции, дать исчерпывающие рекомендации.

    Из всех осмотренных за 2017 год в консультативно-диагностическом отделе Филиала 4886 пациентов в хирургической помощи в условиях Филиала нуждалось 47,2% (2306 человек).

    Организационный двухэтапный алгоритм диагностического обследования в сложных случаях (отдел диагностики – профильный отдел) показал высокую эффективность при обследовании пациентов с различной глазной патологией.

    Это позволяет сделать работу более слаженной, и за одно посещение пациента с высокой точностью выставить диагноз, определить тактику лечения и определить сроки оперативного лечения в Филиале, если таковое необходимо, то есть решить все основные вопросы, по поводу которых человек обратился за помощью в Филиал.