Сочетание методик субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия на лазере с длиной волны 577 нм с крылонебными инъекциями тромбоцитарной аутоплазмы в лечении центральной серозной хориоретинопатии

    Актуальность

    Несмотря на разнообразие применяемых методов консервативного, хирургического и лазерного лечения центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХРП), они не всегда достаточно эффективны и не обеспечивают возвращения зрительных функций, не предотвращают рецидивирующий характер течения.

    Для лечения ЦСХРП в настоящее время используются интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза, кортикостероидов, фотодинамическая терапия [3].

    Консервативная терапия включает в себя назначение сосудорасширяющих средств – препаратов, нормализующих проницаемость капилляров, транквилизаторов, нестероидных противовоспалительных, диуретических, антигистаминных, антибиотиков, антиоксидантов, поливитаминов [4]. Основным недостатком консервативной терапии ЦСХРП является низкая эффективность.

    Известен способ лечения ЦСХ с использованием ингибиторов карбоангидразы капельно, курсом 2-3 недели, 2 раза в день, которые блокируют мембраносвязанную карбоангидразу ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и за счет этого усиливают абсорбцию субретинальной жидкости, что приводит к уменьшению отслойки нейроэпителия сетчатки. Недостатками этого способа являются недостаточная эффективность в отношении хронических форм.

    Известен способ лечения ЦСХРП с использованием кортикостероидов капельно и в виде парабульбарных инъекций [2, 6].

    Недостатками кортикостероидной терапии являются побочные осложнения, включающие увеличение число рецидивов данного заболевания, формирование хориоидальной неоваскуляризации либо переход ЦСХРП в хроническую или рецидивирующую формы, а также развитие атипичных форм, таких как буллезная отслойка нейроэпителия и диффузная пигментная эпителиопатия.

    Одним из современных методов лечения острых и хронических форм ЦСХРП являются различные способы лазерного лечения с применением различных длин волн.

    Патогенетически обоснованным при лечении ЦСХРП является воздействие лазерного излучения желтого спектра с длинной волны 577 нм. в микроимпульсном режиме, которое является наиболее селективным в отношении клеток ретинального пигментного эпителия и максимально поглощается меланином. Немаловажным является отсутствие повреждения функционально значимой области сетчатки, что обеспечивается отсутствием поглощения излучения данного спектра ксантофильным пигментом макуляроной зоны [1, 3].

    Оптимизация и ускорение регенерации тканей являются одной из актуальных задач современной медицины.

    Использование тромбоцитарной аутоплазмы (ТА) представляет собой сегодня одну из немногих возможностей модулировать и улучшать регенерацию тканей. Стратегия применения аутоплазмы состоит в улучшении и ускорении процессов, вызываемых содержащимися в тромбоцитах факторами роста. Не являющаяся токсичной или иммунореактивной ТА ускоряет естественные механизмы регенерации благодаря наличию в тромбоцитах факторов роста.

    Кроме того, ТА модулирует и регулирует функцию первичных факторов роста. Упомянутое свойство отличает факторы роста ТА от рекомбинантных факторов роста, каждый из которых отвечает за отдельный механизм регенерации.

    В тромбоцитах содержатся следующие факторы роста: IGF (инсулиноподобный фактор роста), PDGF (тромбоцитарный фактор роста), EGF (эпидермальный фактор роста), FGF (фибробластный фактор роста), TGF-ß («семейство» трансформирующего фактора роста), PDEGF (тромбоцитарный фактор роста эндотелиальных клеток), VEGF или PDAF (ростовый фактор эндотелия сосудов), PLGF-1/-2 (плацентарные ростовые факто­ры), а также тромбоспондин, остеонектин «культуральный шоковый протеин».

    Стратегия применения аутоплазмы состоит в улучшении и ускорении процессов, вызываемых содержащимися в тромбоцитах факторами роста.

    В итоге восстанавливаются обменные процессы, улучшается микроциркуляция и метаболизм в клетках тканей, нормализуется тканевое дыхание, активизируется местный иммунитет.

    Таким образом, сочетание таких методик, как СМИЛВ и крылонебные инъекции ТА в лечении ЦСХРП, является патогенетически обоснованным и безопасным методом лечения.

    Цель

    Оценить эффективность субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия на лазере с длиной волны 577 нм с крылонебными инъекциями тромбоцитарной аутоплазмы в лечении центральной серозной хориоретинопатии.

    Материал и методы

    Предложенным способом было проведено лазерное лечение на 10 глазах у 10 пациентов. Из них 7 мужчин, 3 женщины. Средний возраст пациентов составил 42 года.

    До и после лечения все пациенты проходили полное офтальмологическое обследование: визометрию, тонометрию, кератометрию, исследование полей зрения, ОСТ сетчатки, В-сканирование. Обязательным являлось выполнение флуоресцентной ангиографии, микропериметрии и ОКТ-ангиографии.

    Первым этапом выполнялось субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМИЛВ) на лазерной установке Supra 577 нм (производитель «Quantel medical») по всей площади макулярного отека.

    Экспозиция излучения и его рабочий цикл (скважность) подбирались индивидуально для каждого пациента в зависимости от высоты отека и степени пигментации глазного дна.

    Для этого выполняли тестирование получаемого коагулята в режиме sup/scan для определения субпорогового режима лазерного воздействия, которое заключается в следующем: вдоль сосудистых аркад выбирают участок сетчатки, на который в режиме единичного импульса наносят тестовый коагулят 1 степени с последующим уменьшением мощности до момента исчезновения коагулята и определением субпороговой величины лазерного воздействия. Затем, в зависимости от выраженности макулярного отека, устанавливали скважность и наносили аппликаты на область отека. При этом микроимпульсное лазерное воздействие выполняют на лазерной установке Supra 577 нм. (производитель «Quantel medical») со следующими параметрами лазерного излучения: мощность – 125-210 Вт, экспозиция – 20 нс, скважность – 10%, диаметр пятна – 100 мкм, количество аппликатов – 50-175.

    Вторым этапом на следующий день после СМИЛВ больному осуществляли крылонебные инъекции тромбоцитарной аутоплазмы в область регионарного лимфатического коллектора курсом 3-4 шт. с интервалом 72-96 часов. результаты исследования оценивались до лазерного вмешательства и через 1 мес. после проведенного лечения.

    Pезультаты

    Острота зрения до лечения составляла в среднем 0,55 D, после лечения в среднем составила 0,75, высота макулярного отека составила до лечения в среднем 390 нм., после лечения в среднем составила 255 нм.

    Полученные данные позволяют утверждать, что сочетанная методика субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия на лазере с длиной волны 577 нм. с крылонебными инъекциями тромбоцитарной аутоплазмы в лечении центральной серозной хориоретинопатии является эффективной и безопасной.

    Основными критериями эффективности проведенного лечения были улучшение остроты зрения на 0,2 D (до лечения составляла в среднем 0,55 D, после лечения в среднем составила 0,75 D), улучшение цитоархитектоники сетчатки по данным ОСТ: снижение высоты макулярного отека на 135 нм. (высота макулярного отека составила до лечения в среднем 390 нм., после лечения в среднем составила 255 нм.), прилегание нейроэпителия. Все пациенты отмечали субъективное улучшение зрительных функций.

    Заключение

    Сочетанное применение субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия на лазере с длиной волны 577 нм. с крылонебными инъекциями тромбоцитарной аутоплазмы в лечении центральной серозной хориоретинопатии является эффективной и безопасной методикой. Необходимо проведение дополнительных исследований, подтверждающих патогенетическую значимость данного метода. Оценить эффективность в отдаленном периоде.