Сочетание первичной открытоугольной глаукомы и возрастной макулярной дегенерации: как часто встречается?

    Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – прогрессирующее заболевание, проявляющее себя хроническим дегенеративным процессом в пигментном эпителии сетчатки, мембране Бруха и хориокапиллярном слое макулярной области, приводящее к постепенному снижению центрального зрения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ВМД является одной из главных причин снижения качества жизни у пациентов старшего и пожилого возрастов, наряду с катарактой и глаукомой, что определяется двусторонним характером поражения, прогрессирующим течением, стойкой потерей зрительных функций и высоким удельным весом в структуре инвалидности [1, 2].

    ВМД и первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) имеют схожие факторы риска: возраст, наследственная предрасположенность, курение, сердечно-сосудистая патология, нарушения питания, а также патогенетическую связь с первичными генетическими дефектами, патологическими изменениями кровотока глазного яблока, метаболическими изменениями (оксидативный стресс), иммунопатологическими механизмами (аутоиммунное повреждение). Таким образом, можно провести определённые параллели между причинами развития этих двух заболеваний.

    В литературе имеются лишь единичные публикации о последовательном появлении ПОУГ и ВМД [3–7].

    Но на сегодняшний день всё ещё остается неясным, что первично: возникновение ПОУГ или ВМД? И есть ли конкретная взаимосвязь между этими заболеваниями?

    Цель

    Выявить частоту встречаемости сочетанной патологии ВМД и ПОУГ, а также определить – какой патологический процесс преимущественно развивается первоначально?

    Материал и методы

    В исследование были включены 76 пациентов (152 глаза), состоящие на учете в ГБУЗ поликлинике №78 Санкт-Петербурга с диагнозом ПОУГ в период с октября 2017 г. по январь 2018 г. Средний возраст больных – 75,8±14,0 лет (62–89 лет). 116 глаз было с ПОУГ I–II стадии, 25 глаз – III стадии, 11 глаз – IV стадии.

    Все пациенты получали медикаментозную антиглаукомную моно- или комбинированную терапию. Им проводились визометрия, тонометрия, биомикроскопия и офтальмоскопия глазного дна при мидриазе (1% тропикамид однократно). Также был произведён ретроспективный анализ амбулаторных карт на предмет определения следующих параметров: диагноз при первичном обращении к офтальмологу, дата установления диагноза ПОУГ и изменения основного клинического диагноза при последующем наблюдении на предмет возникновения новых заболеваний.

    В исследование не были включены пациенты с незрелой катарактой, не позволяющей визуализировать в достаточной степени макулярную область, пациенты с наличием сахарного диабета 1-го или 2-го типа, а также пациенты с посттравматической макулопатией.

    Результаты и обсуждение

    Из 76 пациентов (152 глаза), состоящих на учёте с ПОУГ, признаки ВМД были обнаружены у 31 пациента (62 глаза). Таким образом, количество глаз с сочетанием ПОУГ и ВМД составило 62 или 40,7%. При этом в 42 глазах при ПОУГ в I–II стадии наблюдалась «сухая» форма ВМД, представленная друзами и очажками атрофии пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), и лишь в 1 глазу была диагностирована «влажная» форма ВМД. При ПОУГ III стадии в 12 глазах диагностирована «сухая» форма ВМД. Изменения в макуле визулизировались в виде множественных твёрдых друз, единичных мягких друз, очажков атрофии. И только в 1 глазу при ПОУГ III стадии была зафиксирована «влажная» форма ВМД c отёком и отслойкой пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). При ПОУГ IV стадии «сухая» форма ВМД имела место в 6 глазах. При этом изменения в макуле были в виде мягких сливных друз или по типу «географической» парафовеолярной атрофии, то есть соответствовали промежуточной стадии ВМД (категория 3 AREDS).

    Таким образом, при сочетании ПОУГ и ВМД наиболее часто наблюдалась «сухая» форма ВМД – в 39,4% случаев (60 глазах), а «влажная» форма имела место только в 1,3% случаев (в 2 глазах). При этом можно наблюдать тенденцию к нарастанию изменений ПЭС, которые увеличивались с прогрессированием (утяжелением стадии) глаукомного процесса.

    При изучении истории обращений пациентов к офтальмологу было установлено, что диагноз ПОУГ был установлен раньше диагноза ВМД в среднем на 5,5±1,6 лет (в 36 глазах или в 23,6% случаев). Из них в 2 глазах проявления ВМД в виде твёрдых друз были обнаружены сразу после выполнения факоэмульсификации хрусталика при остроте зрения 0,1. Это позволяет предположить, что помутнения хрусталика не позволяли рассмотреть детали глазного дна в области макулы, а изменения центральной области сетчатки, возможно, были и до дебюта ПОУГ. В 14 глазах (9,2%) дегенеративные изменения в центральной зоне сетчатки были диагностированы в среднем на 2,3±1,0 года раньше, чем глаукоматозные. Одномоментно диагноз ПОУГ и ВМД был установлен в 12 глазах (7,9%) у пациентов, которые посещали офтальмолога до постановки диагноза реже 1 раза в 5 лет. Поэтому выявить у них первоначально развившийся процесс не представляется возможным.

    Применение современных технологий визуализации позволило изменить парадигму патогенеза глаукомы. Это связано с результатами исследований микроциркуляторного русла сетчатки и выделений в нём 4 сосудистых сплетений, а также установлением возрастных особенностей, связанных с расширением аваскулярных зон в фовеа в поверхностном сплетении [8]. С учётом современного взгляда на сосудистый генез развития ПОУГ и роли атеросклероза и ишемии в механизмах развития ВМД, анализируя данные, полученные в ходе исследования, можно резюмировать, что ПОУГ и ВМД имеют много общего. Сочетание этих заболеваний было выявлено практически в половине всех случаев заболеваний ПОУГ, поэтому можно предположить, что ПОУГ может являться триггером, запускающим механизмы развития ВМД, особенно при наличии предрасполагающих факторов.

    Выводы

    1. Частота встречаемости сочетания ВМД и ПОУГ была выявлена в 40,7% случаев, при этом наиболее часто (в 39,4% случаев) имела место «сухая» форма возрастной макулярной дегенерации, «влажная» её форма наблюдалась лишь в 1,9% случаев.

    2. Выявлена тенденция к увеличению дегенеративных изменений пигментного эпителия сетчатки в зависимости от прогрессирования стадии глаукомного процесса.

    3. В 23,6% случаев ПОУГ развилась в среднем на 5,5±1,6 лет раньше, чем начались дегенеративные изменения в центральной области сетчатки. Лишь в 9,2% случаев ВМД развилась раньше на 2,3±1,0 года, чем ПОУГ. В 7,2% случаев ПОУГ и ВМД были выявлены одновременно.