Соматоформные расстройства в офтальмологии (клинический случай)

    Актуальность

    Обман в практике врача любой специальности – довольно частое явление, но, с точки зрения психологии и психиатрии, имеет несколько форм: симуляция, аггравация, соматоформное расстройство [1, 7]. Часто целью обмана служат: привлечение внимания, личная выгода, попытка избежать наказания, а иногда отсутствие понимания собственного тела, и восприятие, казалось бы, обычных сигналов, как серьезный недуг [2, 3]. Выявить симуляцию и аггравацию иногда очень сложно, так как для этого требуется исключить всю органическую патологию. Такие пациенты посещают различных врачей, требуют подтверждений серьезности своего заболевания, а если врач с ними не согласен, не находит отклонений в состоянии здоровья, то просто считают такого врача некомпетентным.

    Не менее сложна диагностика соматоформных расстройств – группы психогенных заболеваний, в клинической картине которых психические нарушения скрываются за соматовегетативными симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни, хотя часто имеются неспецифические функциональные нарушения [4]. Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований, вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного [5, 8]. Основная причина появления соматических жалоб при соматоформных расстройствах – реакция психики на неприятные жизненные события, сложности, стрессы или какие-то конфликтные ситуации. Соматоформные расстройства специфичны для взрослых, но могут встречаться, начиная с младшего школьного возраста [6].

    Материал и методы

    Представляем клинический случай, расцененный нами, как соматоформное расстройство.

    Пациентка К., 16 лет, обратилась в специализированный офтальмологический центр с жалобами на постепенное безболезненное снижение зрения правого глаза в течение последних 6 месяцев. Сама девушка связывала ухудшение зрения с возросшей нагрузкой в школе и предстоящими экзаменами. По данным амбулаторной карты, за 6 месяцев до обращения острота зрения правого глаза была 0,7. Проходила офтальмологическое обследование по месту жительства, органической патологии диагностировано не было.

    Из анамнеза: в возрасте 3 лет пациентка была прооперирована в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России по поводу врожденной катаракты левого глаза с имплантацией ИОЛ зрачковой фиксации. В последующем неоднократно оперирована по месту жительства по поводу вторичного расходящегося косоглазия левого глаза. В 2016 году проведено удаление ИОЛ в связи с дислокацией ИОЛ и вялотекущим увеитом.

    При обращении:

    VISUS OD=0,3 не корригирует VISUS OS=pr. certa.

    Рефракция в условиях циклоплегии: OD+1,25 дптр. OS+12,0 дптр.

    Также было выявлено концентрическое сужение поля зрения до 15° до 40° от точки фиксации.

    Биомикроскопия и офтальмоскопия OD – патологии не выявлено. Биомикроскопия и офтальмоскопия OS – угол косоглазия по Гиршбергу минус 10°, радужка атрофичная, зрачок неправильной формы, реакция на свет вялая. Афакия. Глазное дно: ДЗН монотонный, границы четкие, в макуле рефлексов нет, периферия без патологии.

    Пациентке был выставлен предварительный диагноз: гиперметропия слабой степени правого глаза. Афакия, обскурационная амблиопия 4 степени, оперированное вторичное расходящееся монолатеральное косоглазие левого глаза.

    Дальнейший план обследования включал: оптическую когерентную томографию сетчатки (ОКТ), электрофизиологические методы исследования (зрительные вызванные потенциалы, электроретинография), статическую компьютерную периметрию, гониоскопию угла передней камеры, мультиспиральную компьютерную томографию головного мозга, консультацию невролога.

    При проведении ОКТ правого глаза органической патологии выявлено не было: слои сетчатки четко дифференцируются, толщина сетчатки в центральной ямке желтого пятна в пределах нормы. Признаков потери ганглиозных клеток не выявлено. Толщина слоя нервных волокон диска зрительного нерва в пределах возрастной нормы.

    Электрофизиологическое исследование: показатели зрительных вызванных потенциалов, электроретинограммы справа в норме. Изменения электрофизиологических показателей слева соответствовали офтальмологическому статусу и свидетельствовали о грубой дисфункции проведения по зрительным путям.

    Проведено компьютерное исследование поля зрения правого глаза на приборе «Octopus 600» фирмы «Haag-Streit», алгоритм TOP-32, white-on-white («белое-на-белом»). По протоколу выявлено концентрическое сужение поля зрения, но при этом пациентка отмечала сильное напряжение во время исследования, а показатель «catch trials» (по сути, выявление ошибок) составил 3/6 (50%). Пациентке было предложено пройти программу «Рulsar», так как предлагаемая метка больше, а прохождение программы более комфортное для пациента. Результаты оказались схожими, а показатель «catch trials» составил 3/7 (43%).

    Мультиспиральная компьютерная томография головного мозга очаговой патологии головного мозга не выявила. Отмечена умеренная наружная гидроцефалия и подвывих в суставе Крювелье (атлантоаксиальное сочленение).

    Заключение невролога: синдром вегетативной дисфункции сочетанного генеза (конституционально-пубертатного), перманентно пароксизмальное течение. Астеновегетативные и вегето-сосудистые проявления. Головные боли напряжения. Подвывих в суставе Крювелье, с возможной недостаточностью кровообращения в вертебро-базилярном бассейне.

    Но ни выявленные изменения, ни клиническая картина не соответствовали жалобам. И, не найдя объективных данных офтальмологической патологии, учитывая значительное снижение зрения единственного глаза, было рекомендовано прохождение комплексного обследования в условиях многопрофильного стационара для исключения органической патологии головного мозга.

    На этапе диагностики возникли подозрения о симуляции. Было замечено, что при разговоре врача-офтальмолога о необходимости серьезного соматического обследования чувство тревоги испытал только отец, сама пациентка оставалась спокойной и даже находилась в приподнятом настроении.

    При повторной проверке зрения на проекторе знаков сначала девочка называла оптотипы только из 2 строки, соответствующей остроте зрения 0,2. Однако было замечено, что пациентка безошибочно определяла оптотип «Ш» до 5 строки при быстрой смене строк, а оптотип «М» из 4 строки якобы не видела. Оптотипы «К» и «Н» путала местами, называя изначально неправильный оптотип, затем правильный. Кроме того, сотрудником отделения было замечено, что девочка пользовалась сотовым телефоном в полутемном коридоре на расстоянии более 40 см, быстро набирая мелкий текст сообщения на мобильном устройстве.

    Но еще большее внимание привлек хештег* #4:20, нарисованный ручкой на лицевой стороне рюкзака. При внимательном рассмотрении были обнаружены хэштеги #тихийдом, #синийкит #F57, написанные более мелким шрифтом.

    *Хэштег – это метка, которая используется для распределения сообщений по темам в социальных сетях и блогах. Помечая свои сообщения хэштегом, пользователи сети маркируют их и дают возможность другим пользователям найти тематическую информацию с помощью поиска.

    На лямках рюкзака надписи «я устала», «хочу уехать», «осталось 4 месяца». Нами было заподозрено, что пациентка состоит в суицидальной группе в Интернете.

    Пациентка была направлена к психологу для выявления поведенческих отклонений. На приеме у психолога пациентка отрицала участие в суицидальных группах. Однако она предложила новую версию происхождения рисунков на рюкзаке. В целом, психологический портрет был очень тревожный. Было отмечено, что подросток быстро перешла на формальное общение и стала уходить от ответов, почувствовав психологическую направленность вопросов.

    Необходимо пояснить, что в современном мире, где смерть и экстрим стали модными, существует несколько опасных увлечений подростков, в том числе и «группы смерти». При этом, согласно данным некоторых исследований, частота депрессивных состояний в популяции старших школьников 7-11 классов составляет около 19% [4, 5].

    Главным отличием современных «групп смерти» стало:

    - направленное воздействие на психику;

    - притупление инстинкта самосохранения;

    - склонение к суициду в форме игры (квеста).

    Предположительно, наша пациентка состояла в одной из «групп смерти».

    Результаты

    На основании вышеизложенного был выставлен клинический диагноз: гиперметропия слабой степени правого глаза. Афакия, обскурационная амблиопия 4 степени, оперированное вторичное сходящееся монолатеральное косоглазие левого глаза. Соматоформное расстройство (F45.0).

    Родителям рекомендовано обращение в полицию, посещение семейного психолога и психотерапевта.

    Позже нами были предприняты попытки выйти на связь с пациенткой и ее родителями, но все известные телефонные номера в амбулаторной карте заблокированы, на высланное письмо по зарегистрированному адресу ответа получено не было.

    Заключение

    Современные дети часто переживают стресс, связанный с повышенными требованиями, проблемами адаптации в среде сверстников, фенотипическими отклонениями, пубертатной гормональной перестройкой и восприятием гендерной роли. Этот стресс вызывает эндогенную депрессию. В сочетании с несовершенством психосоциальных навыков и повышенной потребностью во внимании, у определенной группы детей это может приводить к неосознанной симуляции клинической картины болезни. Соматоформное расстройство может развиться далеко не у всех людей. Переход эмоционального дисбаланса в соматические симптомы возможен у тех людей, которые не склонны выражать свои эмоции, которых в меру социальных или семейных традиций приучили «загонять эмоции внутрь». При сильных психологических проблемах непрореагированные эмоции, в свою очередь, выливаются в соматические симптомы.

    Семья, где любовь, поддержку получает только больной ребенок, может тоже стать почвой для формирования соматоформных расстройств. Такие дети на подсознательном уровне усваивают, что внимание и любовь можно получить только тогда, когда ты больной. Поэтому сильные, эмоционально значимые психологические стрессы у таких людей могут приводить к появлению различных заболеваний внутренних органов.

    В представляемом клиническом случае, вероятнее всего, имело место психосоматическое расстройство, а снижение зрительных функций было призывом о помощи. Нужно учесть, что наша пациентка с раннего детства проходила различное лечение по поводу низкого зрения левого глаза в современных клиниках и была хорошо осведомлена о различных диагностических тестах. Возможно, ребенок, запутавшись в ситуации, не смея под страхом смерти рассказать правду родителям, неосознанно постаралась привлечь их внимание через симуляцию болезни и надписями на рюкзаке.

    В клинической практике врача-офтальмолога, как впрочем, и врачей других специальностей, могут встречаться несоответствия между данными объективных исследований и жалобами. Не стоит думать, что такие люди являются симулянтами, сами выдумывают проблемы, чтобы привлечь к себе внимание, на самом деле они действительно больны и нуждаются в квалифицированной помощи. Следует также помнить, что соматоформные расстройства могут быть предсимптомами истинных соматических заболеваний, и это предполагает пристальное внимание к соматическому обследованию данных пациентов.