Состояние хориокапилляров у пациентов с парацентальной острой срединной макулопатией

    

    Актуальность

    Слой хориокапилляров является важным звеном микроциркуляции заднего полюса глаза, отвечающим за кровоснабжение пигментного эпителия и наружных слоев сетчатки. На сегодняшний день благодаря данным оптической когерентной томографии (ОКТ) и ОКТ-ангиографии (ОКТА), было выявлено нарушение перфузии слоя хориокапилляров у пациентов с окклюзиями вен сетчатки (ОВС) как на пораженном, так и на парном глазу [1], а также у пациентов с диабетической ретинопатией. В этих исследованиях было выявлено снижение перфузии в хориокапиллярах на ранних стадиях развития ретинопатии, что позволяет предположить, что качество перфузии слоя хориокапилляров может указывать на состояние микроциркуляции заднего сегмента глаза в целом.

    Парацентральная срединная острая макулопатия (ПОСМ) – недавно представленный в литературе ОКТ-феномен, демонстрирующий наиболее раннюю и легкую форму ретинальной ишемии, которая занимает важное место в развитии ишемического каскада в сетчатке [2]. Классическая манифестная ПОСМ представлена следующими паттернами: артериальным, глобулярным и папоротниковидным. Манифестная ПОСМ визуализируется на ОКТ в виде участков гиперрефлективности сетчатки на уровне внутреннего ядерного слоя. Также в литературе описано состояние разрешившейся ПОСМ, которая на ОКТ визуализируется в виде небольших локальных зон истончения внутреннего ядерного слоя. Разрешившаяся ПОСМ была описана на парных глазах пациентов с односторонней ОВС, а также у пациентов с неосложненной гипертонической болезнью [3]. Также была выявлена связь разрешившейся ПОСМ со снижением перфузии хориокапилляров [1], но ничего не известно о состоянии слоя хориокапилляров у пациентов с классической манифестной ПОСМ.

    Цель и задачи

    Целью настоящего исследования стала оценка состояния перфузии хориокапилляров и ретинальной микроциркуляции у пациентов с односторонней ПОСМ, на парных глазах пациентов с ОВС и в группе контроля. В связи с наличием эффекта затенения, создаваемого ишемизированной гиперрефлективной сетчаткой, визуализация кровотока в хориокапиллярах при манифестной ПОСМ может быть недостоверно интерпретирована. По этой причине в исследование были включены только такие случаи ПОСМ, которые наблюдались от манифестной до разрешившейся стадии.

    Материал и методы

    В данное одноцентровое исследование «случай-контроль» были включены пациенты с односторонней ПОСМ, односторонней ОВС и здоровые лица. Критерии исключения из исследования: миопия более 6,0 диоптрий, гиперметропия более 2,0 диоптрий, любые заболевания заднего сегмента глаза (в т.ч. глаукома, возрастная макулярная дегенерация или центральная серозная хориоретинопатия), сахарный диабет, снижение прозрачности оптических сред, качество изображений ОКТА ниже 7, а также наличие двусторонней ОВС. Пациенты с ПОСМ включались в исследование после того, как подтверждалось наличие манифестной ПОСМ по данным ОКТ в виде участка гиперрефлективности на уровне внутреннего ядерного слоя. Для анализа были использованы данные, полученные только после полного разрешения манифестной ПОСМ. Лица, включенные в группу контроля, были направлены из кардиологического отделения после полного предварительного обследования и не имели какой-либо соматической патологии [4].

    Всем участникам исследования было проведено стандартное офтальмологическое обследование, ОКТ выполнялась на оптическом когерентном томографе RTVue-XR Avanti (Optovue, Fremont, CA) программное обеспечение (ПО) 2017.1.0.150. ОКТА выполнялось по протоколу AngioRetina 3-мм сканов (304 2×В-сканов, каждый из 304 А-сканов), центрированных в фовеа. После получения ОКТА-изображений проводился расчет количества зон потери сосудистого сигнала в слое хориокапилляров площадью более 10000 мкм² по методике, представленной в литературе Spaide. Для этого ОКТА-изображения со стандартной сегментацией на уровне слоя хориокапилляров размерами 600 × 600 пикселей с помощью ПО ImageJ подвергались автоматическому алгоритму определения порога контраста по методике Phansalkar. Подсчет количества зон потери сосудистого сигнала проводился для участков более 10000 мкм² . Значения сосудистой плотности поверхностного и глубокого капиллярных сплетений, общая площадь кровотока в слое хориокапилляров были получены с помощью ПО томографа.

    Статистический анализ выполнялся в ПО MedCalc 18.4.1 (MedCalc Software, Ostend, Belgium). Оценка нормальности распределения проводилась с помощью теста Колмогорова – Смирнова. Все данные представлены медианой и 95 % доверительным интервалом (ДИ). Односторонний ANOVA-тест использовался для сравнения возраста между исследуемыми группами. Тест Mann – Whitney применялся для сравнения плотности сосудов в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях, площади хориокапиллярного кровотока и количества зон потери сигнала. Для сравнения категориальных переменных использовали критерий Хи-квадрат. Различия считали статистически достоверными при p < 0,05. Bonferroni post-hoc тест применяли для коррекции множественных сравнений, и при Р < 0,025 различия считали статистически значимыми для сравнения 3 групп.

    Результаты и обсуждение

    В исследование вошли 39 человек (29 мужчин и 10 женщин, средний возраст 55,0 ± 10,2 лет). В группу пациентов с односторонней ОВС вошли 16 человек: 11 пациентов с окклюзией ветви центральной вены сетчатки (ОВЦВС), 5 пациентов с окклюзией центральной вены сетчатки (ОЦВС), средний период времени после манифестации ОВС составил 6,4 ± 4,4 месяцев. Группа пациентов с односторонней ПОСМ составила 9 человек, на глазах которых были верифицированы следующие паттерны ПОСМ: глобулярный паттерн – 1 пациент, артериалярный – 2 пациента, папоротникоидный – 6 пациентов. Среди пациентов с ПОСМ: 7 пациентов имели артериальную гипертензию легкой или средней степени тяжести, у 5 пациентов был верифицирован атеросклероз, у 1 – пролапс митрального клапана и фибрилляция предсердий и у двух пациентов анамнез был не отягощен. Средний промежуток времени между манифестацией ПОСМ и сбором данных составил 3,4 ± 1,8 месяца. Доля пациентов с артериальной гипертензией в группах с ОВС и ПОСМ не имела статистически значимых различий (77,8 и 81,3 %, p = 0,76). Между группами пациентов с ПОСМ и ОВС и группой контроля не было статистически значимой разницы в возрасте, половой принадлежности и статусе курения (p > 0,05).

    Сосудистая плотность в поверхностном капиллярном сплетении не имела статистически значимых различий между группами пациентов с ПОСМ и ОВС и с контрольной группой (p = 0,027 и p = 0,39 соответственно). Не было статистически значимой разницы в сосудистой плотности глубокого капиллярного сплетения в группе контроля и на парных глазах пациентов с ОВС (p = 0,07), однако этот показатель бы статистически значимо снижен на парных глазах пациентов с ПОСМ (p = 0,016). Площадь кровотока в хориокапиллярах была статистически значимо снижена на парных глазах пациентов с ПОСМ в сравнении с парными глазами пациентов с ОВС и группой контроля (p < 0,05). Площадь кровотока в хориокапиллярах была статистически значимо снижена на парных глазах пациентов с односторонней ОВС в сравнении с группой контроля (p = 0,003).

    Количество зон потери сигнала в хориокапиллярах было статистически значимо выше на парных глазах пациентов с ПОСМ в сравнении парными глазами пациентов с ОВС и группой контроля (p < 0,05). Также количество зон потери сигнала в хориокапиллярах было статистически значимо выше на парных глазах пациентов с ОВС по сравнению с группой контроля (p = 0,022).

    У пациентов с ПОСМ сосудистая плотность в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях была статистически значимо ниже на глазу с ПОСМ, чем на парном глазу (p = 0,03 и p = 0,016 соответственно). Однако площадь кровотока и количество зон потери сигнала на глазу с ПОСМ и на парном глазу статистически значимо не различались (p = 1,0 и p = 0,91 соответственно).

    На сегодняшний день известно, что развитие ПОСМ связано с ретинальной ишемией на уровне внутреннего ядерного слоя с его последующей атрофией. Несмотря на рост количества данных о ПОСМ, до сих пор отсутствует полное понимание природы этого состояния, имеющего, предположительно, либо артериальное, либо венозное происхождение.

    Ранее в исследованиях ПОСМ рассматривалась как изолированная ишемия глубокого сосудистого сплетения, и была показана статистически значимая разница в плотности сосудов глубокого капиллярного сплетения между глазом с развившейся ПОСМ и парным глазом одного пациента. Впоследствии было показано статистически значимое снижение сосудистой плотности также в поверхностном капиллярном сплетении на глазу с ПОСМ по сравнению с парным глазом [5]. Данное исследование установило, что потеря поверхностного капиллярного сплетения является не только частью фонового ухудшения микроциркуляции под действием системных факторов риска до развития ПОСМ, но также является результатом разрешения манифестной ПОСМ.

    Ряд исследований выявил широкий спектр системных и офтальмологических состояний, ассоциированных с ПОСМ, преимущественно среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией. С другой стороны, несколько исследований описывают случаи возникновения ПОСМ у лиц с неотягощенным анамнезом. Среди офтальмологических заболеваний ПОСМ может сопровождать как ОЦВС, так и окклюзии артерий сетчатки. Поэтому на сегодняшний день нет понимания к событию какой природы следует относить ПОСМ, артериальной или венозной.

    В нашем исследовании мы обнаружили, что на глазах с ПОСМ выявляется существенное снижение перфузии хориокапилляров по сравнению с группой контроля. Снижение кровотока в хориокапиллярах более выражено у пациентов с ПОСМ, чем у пациентов с односторонней ОВС. Также несмотря на то, что количественно плотность ретинальных капиллярных сплетений у пациентов с ПОСМ была самой низкой, это различие не было статистически значимым для поверхностного и было пограничным для глубокого капиллярного сплетения. Эти данные позволяют предположить, что ПОСМ ассоциирована с более серьезным фоновым нарушением кровообращения в заднем сегменте, чем ОВС. Однако, возникновение ПОСМ само по себе, по-видимому, не оказывает влияние на состояние хориокапилляров, поскольку в этом исследовании не было выявлено различий в состоянии перфузии хориокапилляров между парными глазами пациентов с ПОСМ.

    Для понимания природы развития ПОСМ может быть информативно сравнение качества перфузии хориокапилляров на глазах с ПОСМ и на глазах с окклюзиями артерий сетчатки. Однако средний возраст пациентов с ПОСМ в нашем исследовании и согласно данным литературы существенно ниже, чем у пациентов с окклюзиями артерий сетчатки (согласно данным нашей клиники, средний возраст составляет 69,0 лет). Сравнение глаз с ПОСМ и с окклюзиями артерий сетчатки затрудняется из-за развития возрастных изменений микроциркуляции, которые могут повлиять на результат исследования.

    Поскольку развитие ПОСМ связано с системными сердечно-сосудистыми факторами риска, нарушение кровоснабжения хориокапилляров у пациентов с ПОСМ тоже можно отнести к таковым. Если рассматривать ПОСМ, как артериальное событие, то она в том числе может быть ассоциирована с факторами риска развития ретинальных артериальных окклюзий такими как: атеросклероз, артериальная гипертензия, эмболические события, о чем свидетельствуют данные литературы. Такое разнообразие факторов риска может объяснять более тяжелое нарушение перфузии в хориокапиллярах при ПОСМ, чем при ОВС, так как вышеназванные факторы участвуют в развитии ригидности сосудистой стенки, которая в свою очередь может оказывать влияние на состояние хориоидеи в том числе.

    Связь между ПОСМ и нарушением перфузии хориокапилляров кажется логичной ввиду сообщений о связи ПОСМ с окклюзией цилиоретинальной артерии. Поскольку цилиоретинальная артерия берет начало от задних цилиарных артерий, из которых кровоснабжается хориоидея, становится понятной взаимосвязь гемодинамических изменений в слое хориокапилляров и в цилиоретинальной артерии. Результаты нашего исследования доказывают, что хориокапилляры являются самым ранним биомаркером возникновения блока в бассейне задней цилиарной артерии и что существует тесная связь между хориокапиллярами и глубокой ретинальной микроциркуляцией.

    В данном исследовании есть некоторое количество ограничений. Во-первых, количество рассмотренных случаев с ПОСМ относительно невелико. Это связано не только с редкостью этого состояния, но и с включением полностью разрешившихся случаев ПОСМ. В этом исследовании все случаи ПОСМ первоначально регистрировались как манифестные и затем наблюдались до полного разрешения. Во-вторых, в этом исследовании применялась spectral-domain ОКТ, которая уступает swept source-ОКТ в качестве визуализации сосудистой оболочки. Однако предыдущие исследования подтверждают надежность оценки кровотока в слое хориокапилляров при помощи spectral-domain ОКТ [1]. Кроме того, в настоящее исследование вошли пациенты как с ОВЦВС, так и с ОЦВС, хотя эти два состояния имеют существенные различия в патогенезе. Особенно интересным кажется анализ глаз с ОЦВС в сравнении глаз с ПОСМ. Но, к сожалению, пациенты с ОЦВС были старше, чем пациенты с ОВЦВС (и ПОСМ), поэтому мы не можем провести прямое сравнение с ОЦВС как с отдельной группой. Наконец, группа пациентов с ПОСМ состояла исключительно из мужчин, в то время как группы здоровых пациентов и пациентов с ОВС были более сбалансированными по половой принадлежности пациентов. Несмотря на это, статистически значимой разницы в соотношении мужчин и женщин между тремя группами не было.

    Заключение

    В настоящем исследовании было выявлено значительное снижение перфузии в слое хориокапилляров у пациентов с разрешившейся ПОСМ. Тяжесть нарушения перфузии хориокапилляров у таких пациентов выше, чем на парных глазах пациентов с ОВС. Это различие, вероятно, свидетельствует о наличии связи ПОСМ с дополнительными факторами риска по сравнению с ОВС, что говорит в пользу артериальной природы ПОСМ. В то же время эпизод острой ПОСМ, по-видимому, не связан с резким снижением кровотока в хориокапиллярах, которое, вероятно, существует еще до развития ПОСМ. Это также говорит о том, что, несмотря на существование общих причин ПОСМ и снижения перфузии слоя хориокапилляров, развитие ПОСМ у конкретного пациента носит вероятностный характер.