Состояние офтальмотонуса в отдаленном периоде факоэмульсификации у пациентов с высоким риском рецидива подъема внутриглазного давления при первичной открытоугольной глаукоме

    Актуальность

     Современные возможности стойкой нормализации внутриглазного давления (ВГД) при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) достаточно широки, поэтому у значительной части пациентов с глаукомой удается достичь давления цели [2,5,6,7,13]. Но трудность заключается в том, как сохранить данный уровень ВГД на долгие годы, поскольку это является основой для минимизации риска прогрессирующего распада зрительных функций, обусловленной данной тяжелой патологией. Данная проблема чрезвычайно актуальна и далека от своего окончательного решения.

    У части пациентов формируются рецидивы подъема ВГД после плановой ФЭ возрастной катаракты [9,14,20,26].

    По нашим данным, в подобных глазах частота рецидивов подъема ВГД за пределы толерантных значений составила более 20% [26]. Согласно данным ряда авторов, к факторам, осложняющим проведение ФЭ относятся: ригидный зрачок (менее 5 мм); слабость цинновой поддержки; плотное ядро хрусталика 3-4 степени по Буратто [1,3,4,11,12,15,22,23]. Их наличие создает интраоперационные трудности выполнения ФЭ, вызывая повышенную травматизацию структур глаза (потребность в механическом расширении зрачка, увеличении длительности и интенсивность УЗ воздействия при дроблении ядра, увеличении объема сбалансированного солевого раствора, необходимость дополнительных хирургических манипуляций [8,10,28].

    Нами в течение ряда лет углубленно изучалась проблема выявления риска подъема ВГД после ФЭ у подобных пациентов [21-25]. Ее результатами явилась разработка ряда исходных факторов риска: далекозашедшая стадия глаукомы, перенесенные антиглаукоматозные операции, осложненные изменения переднего сегмента глаза: ригидный, зрачок, плотное ядро, слабость цинновой поддержки [27].

    Для минимизации риска рецидива подъема ВГД в постоперационном периоде у данных больных нами был разработан ряд технических приемов выполнения отдельных этапов ФЭ. Они направлены на снижение травматичности при формировании достаточного мидриаза, разлома ядра, снижения воздействия на цинновы связки [16-18]. Минимизация интраоперационного травматического воздействия, по нашему мнению, должна способствовать профилактике риска рецидива подъема ВГД в постоперационном периоде.

    Цель

    Исследование частоты рецидивов подъема ВГД в постоперационном периоде ФЭ с использованием собственных хирургических методик при сочетании ПОУГ и возрастной катаракты.

    Материал и методы

    Клинический материал составили 83 пациента (83 глаза) с сочетанием ПОУГ со стойкой нормализацией ВГД до давления цели и возрастной катаракты.

     Все данные пациенты были отобраны, согласно разработанным нами критериям высокого риска постоперационного рецидива ВГД [11,25,27,28,]:

    - развитая и далекозашедшая стадии глаукомы;

    - ригидный зрачок (3-4 мм в медикаментозном мидриазе после инстилляций мидриатиков);

    - III-IV степени оптической плотности ядра по Buratto;

    - подвывих хрусталика 1 степени (Н.П. Паштаев, 1986);

    - предшествующие антиглаукоматозные операции.

    Их возраст колебался от 62 до 75 лет, составив, в среднем 68,6±0,2 года. Мужчин было 37, женщин – 46. Всем была ранее выполнена непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), микроНГСЭ. Уровень ВГД составил от 16 до 19 мм рт. ст. Из них, с применением местного гипотензивного режима – 52 глаза, без – 31 глаз.

    Острота зрения варьировала от 0,005 до 0,6 (в среднем 0,2±0,02).

    Накануне операции гипотензивный режим продолжался у тех пациентов, у кого он был назначен. ФЭ выполнялась с помощью факоэмульсификатора Infinity (Alcon), режим Ozil, роговичный разрез составил 2,0 мм. Имплантировались модели эластичных ИОЛ в капсульный мешок (Rayner, Hoya, Hydro Aspheric, Миол-2).

    Вся совокупность пациентов были разделена на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, стадиям глаукомы, степени выраженности отягощающих факторов выполнения ФЭ.

    В 1-й группе (41 глаз) выполнялась стандартная методика ФЭ.

    Во 2-й группе (42 глаза) отдельные этапы ФЭ выполнялись с применением собственных методик [16-19].

    Проводился сравнительный анализ обеих групп по энергии УЗ воздействия (показатель CDE - кумулятивная рассеянная энергия), степени послеоперационной ответной реакции глаза, частоте случаев рецидива стойкого подъема ВГД.

    Срок динамического наблюдения составил до 2,5- 3 лет.

     При сравнительном анализе использовался точный двусторонний критерий Фишера. Количественные показатели сравнивались с помощью t-критерия Стьюдента.

    Результаты. Степень травматичности и объем хирургического вмешательства у пациентов 1-й группы оказались значительно выше (таблица).

    Так, в 19 глазах 1-й группы, ввиду ригидного зрачка пришлось накладывать ирис-ретракторы. В 12 глазах, несмотря на недостаточный диаметр зрачка: 4-4,5 мм операция все же была проведена, но сопровождалась рядом трудностей: проведения капсулорексиса, дробления плотного ядра. Это в свою очередь создавало избыточное механическое давление на цинновы связки, повышая риск их дополнительного повреждения. Все это значительно удлинило время выполнения операции.

    Во 2-й группе, удалось достичь достаточного уровня мидриаза за счет применения собственного способа (путем инъекции смеси 0,02 мл 1% р-ра адреналина, 0,02мл 1% р-ра мезатона, 0,01 мл 2% р-ра лидокаина в область лимба) во всех глазах [16]. Затем, в связи с достаточной степенью мидриаза в 34 глазах передний капсулорексис и остальные этапы операции были выполнены менее травматично – без применения ирис-ретракторов. В 8 глазах с недостаточно широким диаметром зрачка 4-4,5 мм, зрачковый край радужки деликатно смещали к периферии толкателем для имплантации ИОЛ и выполняли капсулорексис, постепенно смещая толкатель по диаметру зрачка [17].

    Разлом ядра выполнялся механическим способом, с помощью факочоппера и толкателя для имплантации ИОЛ производили разделение ядра на фрагменты [18]. Факочоппер заводили за край ядра, толкатель располагали у противоположного края капсулорексиса, далее производили одновременные движения ими навстречу друг другу, тем самым осуществляя разлом ядра на две половинки. Разделение ядра таким способом выполнялось сначала на 2 половины, затем каждую из половинок хрусталика разделяли на 2-3 фрагмента, выводили фрагменты в область зрачка в переднюю камеру, что позволило выполнить факоэмульсификацию фрагментов ядра при узком зрачке. При этом механическое давление на ослабленные волокна связки сводилось к минимуму. После этого мы выполняли аспирацию кортикальных слоев с помощью аспирационно-ирригационной системы. Все этапы ФЭ прошли без осложнений. Выбор такого подхода был обусловлен риском ятрогенного дополнительного повреждения исходно ослабленно цинновой связки в сочетании с высокой плотностью хрусталика.

    Данный ответственный этап удалось осуществить атравматично во всех глазах. Ввиду проведенного предварительно разлома ядра удалось максимально снизить УЗ и механическую нагрузку при дроблении и аспирации (показатель CDE и объём используемого сбалансированного раствора были низкими и составили 9,32±0,11 и 78,3±1,4 соответственно).

    При сравнительном анализе степени травматичности выполненных ФЭ в обеих группах оказалось, что показатель CDE в 1-й группе превысил в 2 раза таковой во 2-й группе: 18,31±0,12 и 9,32±0,11 соответственно, (р<0,01). То же касается и объёмов ирригационной жидкости: его превышение в 1-й группе составило 1,6 раза (126,3±2,1 против 78,3±1,4 сооответственно, р<0,01). Это объективно свидетельствует о более длительном и травматичном действии ультразвуковой энергии и ирригационной жидкости на структуры глаза в 1-й группе.

    Степени ответной реакции глаз обеих групп на 1-е сутки после операции: в 1-й группе: 1 степень имела место в 15 глазах (36,6%), 2 степень в 9 глазах (22%). В 17 глазах отсутствовала ответная реакция (41,4%).

    Во 2-й группе: 1 степень – 7 глаз (16,7%); 2 степень – 3 глаза (7,1%), в 32 (76,2%) глазах отсутствовала ответная реакция. Частота ареактивного течения во 2-й группе превысила в 2 раза 1-ю группу.

    В 1-й группе выявлена статистически значимая разница в повышении объема и травматичности хирургического вмешательства, вызвав повышенную степень ответной реакции глаз 1-й группы. Это, соответственно, могло оказать деструктивное влияние на метаболизм трабекулярной зоны, на микроциркуляцию в глазу. Следствием этого и могло явиться расстройство баланса гидродинамики глаза.

     В 1-й группе на 1 сутки уровень ВГД составил от 16 до 28 мм рт. ст. В 14 глазах развилась реактивная офтальмогипертензия, от 24 до 28 мм рт. ст. Оно было купировано при консервативной терапии. На 1-4 сутки (при выписке) все глаза выглядели спокойными, положение ИОЛ – правильное, в капсульном мешке, центрировано. ВГД при выписке было нормализовано на толерантных значениях.

     Во 2-й группе на 1-е сутки в 39 глазах уровень ВГД варьировал от 14 до 22 мм рт. ст. В 3 глазах отмечена реактивная гипертензия 25-27 мм рт. ст., которая купировалась при консервативной терапии. На 1-4 сутки (при выписке), все глаза выглядели спокойными, положение ИОЛ – правильное, в капсульном мешке, центрировано. ВГД при выписке было нормализовано на толерантных значениях.

    Через 1 месяц в 1-й группе уровень ВГД составлял от 15 до 28 мм рт. ст. В одном глазу сохранялся повышенный уровень ВГД до 28 мм рт. ст., несмотря на комбинированный гипотензивный режим. Данному пациенту пришлось выполнять микроНГСЭ.

    Во всех глазах 2-й группы ВГД сохранялось на толерантных значениях, соответствующих стадиям глаукомы – от 14 до 21 мм рт. ст.

    Спустя 6 мес. крайние градации ВГД в 1-й группе составили 16-27 мм рт. ст. У одного пациента (1 глаз) уровень ВГД стойко повысился до 27 мм рт. ст., ему выполнена микроНГСЭ; у двоих пациентов (2 глаза) – до 24 мм рт. ст., им назначен второй препарат для компенсации ВГД.

    Во 2-й группе во всех оперированных глазах уровень ВГД сохранялся на толерантных значениях – от 16 до 22 мм рт. ст.

    Спустя 12 мес. в 1-й группе уровень ВГД составил 16-25 мм рт. ст., в 3 глазах ВГД повысилось до 23-25 мм рт. ст. на комбинированном гипотензивном режиме. Это потребовало выполнения антиглаукоматозной операции. Во 2-й группе к этому сроку отмечено повышение уровня ВГД до 25 мм рт. ст. у одного пациента, у подавляющего большинства оно сохранялось на толерантных значениях – от 16 до 22 мм рт. ст.

    Через 1,5 года крайние градации уровня ВГД в 1-й группе варьировали от 17 до 32 мм рт. ст. В 4 глазах уровень ВГД стойко повысился до 23-24 мм рт. ст.; в 2 глазах до 28-32 мм рт. ст (2-3 стадии ПОУГ). Во 2-й группе ВГД во всех прооперированных глазах сохранялось на толерантных значениях – от 16 до 22 мм рт. ст.

    Спустя 2 года уровень ВГД в 1-й группе составил 16-27 мм рт. ст. У 4 пациентов (4 глаза) ВГД повысилось до 23-25 мм рт. ст., несмотря на комбинированный гипотензивный режим. Им выполнены микроНГСЭ.

    Во 2-й группе повышение уровня ВГД до интолерантных значений (25-27 мм рт. ст.) произошло у 2 пациентов (2 глаза). Во всех остальных прооперированных глазах оно сохранялось на толерантных значениях – от 16 до 21 мм рт. ст.

    Через 2,5-3 года в 1-й группе крайние градации уровня ВГД составили 16-30 мм рт. ст. В 6 глазах (6 пациентов) уровень ВГД повысился до 24-30 мм рт. ст. на комбинированном гипотензивном режиме. Им выполнены микроНГСЭ.

     Во 2-й группе произошло стойкое повышение уровня ВГД до 24-27 мм рт. ст. в 2 глазах (2 пациента). В остальных глазах пациентов оно сохранялось в пределах толерантных значений – от 16 до 22 мм рт. ст.

    Таким образом, за исследуемый период (2,5-3 года) произошли рецидивы стойкого подъема ВГД до интолерантных значений в 23 глазах 1-й группы (56%) и в 5 глазах 2-й группы (12%). Имеется статистически значимая разница данных показателей p<0,01.

    Полученные данные показывают, что минимизация хирургической травмы при выполнении ФЭ в подобных глазах является важнейшим фактором профилактики риска стойкого подъема ВГД. Достоверное снижение частоты рецидивов подъема ВГД при сроках наблюдения до 3 лет минимизировало риск прогрессирование глаукоматозной нейрооптикопатии у пациентов 2-й группы, снизив вероятность прогрессирующего распада зрительных функций.

    Выводы

    1. Проведенный сравнительный анализ результатов ФЭ в обеих группах пациентов с высоким риском рецидива ВГД показал достоверное снижение интраоперационной травматичности во 2-й группе.

    2. При длительном динамическом наблюдении обеих групп после выполнения ФЭ (до 3 лет) частота рецидивов ВГД в 1-й группе составила 56%, во 2 12% (p<0,01).

    3. Применение предложенных хирургических методик при выполнении отдельных этапов ФЭ катаракты у пациентов с сопутствующей ПОУГ при нормализованном ВГД, входящих в группу высокого риска его рецидива, показало высокую клиническую эффективность, снизив вероятность постоперационного рецидива в 4 паза при сроках наблюдения до 3 лет.