Состояние папилломакулярного пучка при макулопатии, ассоциированной с ямкой диска зрительного нерва

    Актуальность

    Ямка диска зрительного нерва (ДЗН) – врожденная патология, впервые описанная Wiethe в 1882 г. [1]. Относится к спектру кавитационных аномалий ДЗН, встречается менее чем у 1 на 10 000 человек, в 15% случаев обнаруживается билатерально [2].

    Как правило, данное состояние протекает бессимптомно, однако во второй-четвертой декадах жизни у 25–75% возникает нарушение зрительных функций вследствие развития макулопатии [2], которая характеризуется аккумуляцией интра- и субретинальной жидкости, природа которой неизвестна.

    Несмотря на то что посредством хирургического вмешательства можно достичь разрешения макулопатии, в ряде случаев функциональные результаты не демонстрируют выраженного улучшения [3]. Трудности в прогнозировании результатов оперативного лечения возникают из-за неполного понимания патофизиологии ямки ДЗН. Стоит отметить, что именно область ПМП обычно является местом аккумуляции жидкости при макулопатии, ассоциированной с ямкой ДЗН. Однако за исключением нескольких случаев, в которых отмечалось повреждение ПМП, состояние этой структуры при ямке ДЗН остается неизвестным [4, 5].

    Внедрение в клиническую практику оптической когерентной томографии (ОКТ) открыло новые возможности для диагностики заболеваний сетчатки [6, 7], в частности появилась возможность неинвазивно оценить толщину СНВС. Однако в то же время этот метод не позволяет оценить умеренные изменения СНВС в определенной области, а также он чувствителен к экссудативным изменениям сетчатки. Внедрение en-face ОКТ открыло новые возможности в диагностике ряда заболеваний заднего отрезка глаза [8, 9], в частности благодаря ей стала возможной визуализация небольших локальных клиновидных дефектов СНВС [10, 11]. Таким образом, анализ структурных en-face изображений ОКТ в нашем исследовании позволил оценить состояние ПМП в глазах с ямкой ДЗН. Поскольку ПМП отвечает за центральное зрение, мы также проанализировали изменения центральной сетчатки и их связь с состоянием ПМП.

    Материал и методы

    В ретроспективное исследование были включены пациенты с макулопатией, ассоциированной с ямкой ДЗН. Принимая во внимание редкость состояния, в исследование были включены как наивные пациенты, так и глаза после проведенного хирургического лечения. Критериями исключения были приобретенная ямка ДЗН, возникшая в результате прогрессирования оптической нейропатии, наличие глаукомы, снижение прозрачности оптических сред, уровень сигнала ОКТ менее 70 или низкое качество ОКТ-сигнала. Были проанализированы данные пациентов, наблюдаемых с августа 2018 по декабрь 2023 г. Наличие ямки ДЗН устанавливалось при выявлении кратерообразного дефекта по краю ДЗН. Макулопатия определялась как наличие интраретинальной и (или) субретинальной жидкости на кросс-секционных ОКТ-сканах, проходящих через фовеа.

    Всем пациентам было выполнено стандартное офтальмологическое обследование, включая ОКТ и ОКТА-томографию с использованием RTVue-XR (Optovue, Fremont, CA) или SOLIX (Optovue). Все ОКТ-исследования проводились после медикаментозного мидриаза. Во всех случаях выполнялись ОКТА-сканы 6-мм, центрированные в фовеа. Кроме того, были проанализированы ОКТА-сканы 12 × 12 или 12 × 8 мм с использованием устройств SOLIX и RTVue-XR соответственно для определения расположения ямки относительно ДЗН. Статус ПМП оценивали на структурных en-face изображениях, построенных между двумя линиями сегментации внутренней пограничной мембраны (ВПМ) 0 и –19 мкм со смещением. Дефект ПМП определялся как гипорефлективная область клиновидной формы с четкими контурами, контактирующая с краем ДЗН, которая соответствует области локального снижения толщины СНВС на кросс-секционных ОКТ-сканах. Максимальную ширину дефекта ПМП измеряли на структурных en-face изображениях ОКТ с помощью программного обеспечения ImageJ (NIH, Bethesda, CA). На кросс-секционных сканах, проходящих через центр фовеа, оценивалось наличие дефекта эллипсоидной зоны, его протяженность. Дефекты эллипсоидной зоны определялись как участки с нарушенной дифференцировкой самой внешней гиперрефлективной линии нейросенсорной сетчатки или полное оголение наружной пограничной мембраны на любом расстоянии в пределах фовеа. При наличии активной макулопатии это определение также включало наличие наружного ретинального разрыва.

    Значение ЦТС определялось автоматически с помощью программного обеспечения ОКТ. Расположение ямки ДЗН и локализация области контакта дефекта ПМП с краем диска определялись в соответствии с часами условного циферблата по отношению к центру ДЗН.

    Статистический анализ проводился с помощью MedCalc 18.4.1 (MedCalc Software, Ostend, Belgium). Итоговые данные соответствовали нормальному распределению и были представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Для оценки связи между шириной дефекта ПМП и протяженностью дефекта эллипсоидной зоны во всех случаях использовался коэффициент корреляции Пирсона. Также коэффициент корреляции Пирсона был рассчитан для оценки связи ширины дефекта ПМП, протяженности дефекта эллипсоидной зоны и исходной остроты зрения и ЦТС для пациентов с дооперационными данными.

    Внутриклассовый коэффициент корреляции был рассчитан для положения ямки ДЗН и локализации дефекта ПМП. Для оценки межклассовой повторяемости был рассчитан коэффициент внутриклассовой корреляции для ширины дефекта ПМП и протяженности дефекта эллипсоидной зоны. Результаты считались статистически значимыми при p < 0,05.

    Результаты и обсуждение

    В ретроспективное исследование было включено 13 глаз 13 пациентов (7 мужчин и 6 женщин, 31,3 ± 11,6 года) с односторонней ямкой ДЗН. Из 13 пациентов у шести получены данные о состоянии органа зрения до оперативного вмешательства, у троих – после проведенного хирургического лечения (pars plana витрэктомия с пилингом ВПН) и по четверым проанализированы данные как до, так и после операции. Средняя максимально корригируемая острота зрения по LogMAR до оперативного лечения составила 0,65 ± 0,47 (приблизительно 0,33 в десятичном эквиваленте), после проведения хирургического вмешательства – 0,54 ± 0,43 (приблизительно 0,41 в десятичном эквиваленте).

    Дефект ПМП был обнаружен в 12 из 13 глаз (92,3%). Он визуализировался до проведения оперативного вмешательства и сохранялся в послеоперационном периоде на всех визитах. Дефект ПМП преимущественно занимал участок между 8 и 9 ч условного циферблата относительно ДЗН на правом глазу и между 2 и 4 ч условного циферблата на левом глазу. Внутриклассовый коэффициент корреляции между положением ямки ДЗН и дефектом ПМП составил 0,99 (ДИ 95% от 0,98 до 1,0). Средняя ширина дефекта ПМП в трех послеоперационных случаях и девяти предоперационных составила 0,86 ± 0,64 мм.

    Дефект эллипсоидной зоны визуализировался в 11 из 13 глаз (84,6%). Из двенадцати глаз с дефектом ПМП у одиннадцати определялось нарушение структуры эллипсоидной зоны (92,6%), в то время как ни у одного пациента не было выявлено дефекта эллипсоидной зоны в отсутствие дефекта ПМП (r = 0,01 для связи между наличием дефекта ПМП и нарушением целостности эллипсоидной зоны).

    Средняя протяженность дефекта эллипсоидной зоны составила 425 ± 423 мкм, она имела сильную корреляцию с шириной дефекта ПМП (r = 0,71; p < 0,001). Коэффициент внутриклассовой корреляции ширины дефекта ПМП и протяженности дефекта эллипсоидной зоны составил 0,99 (95% ДИ 0,990– 0,999) и 0,99 (95% ДИ 0,996–0,999).

    В нашем исследовании на основании данных en-face ОКТ мы обнаружили дефект ПМП в подавляющем большинстве глаз с ямкой ДЗН, осложненной развитием макулопатии. Связь между дефектом ПМП и ямкой ДЗН подтверждается их строгой топографической ассоциацией: область контакта дефекта ПМП с краем ДЗН соответствует локализации ямки ДЗН. Дефект ПМП определялся независимо от предшествующей операции, что свидетельствует о его патофизиологической интеграции с макулопатией, ассоциированной с ямкой ДЗН. Поскольку в исследование не были включены пациенты без макулопатии, мы не можем сделать вывод о значении дефекта ПМП в процессе развития макулопатии. Однако, учитывая основной патофизиологический механизм ее развития, мы предполагаем, что этот дефект может способствовать поступлению жидкости через ткань сетчатки или ямку ДЗН.

    Ранее несколько исследований описали альтерацию СНВС при макулопатии, связанной с ямкой ДЗН [12, 13]. Meyer и соавт., сравнивая значения толщины СНВС в глазах с ямкой ДЗН и в глазах здоровых пациентов при помощи ОКТ, продемонстрировали снижение общей толщины СНВС (115 и 153 мкм соответственно) и в частности ее височной части (90 и 126 мкм соответственно). Тем не менее авторы пришли к выводу, что выявленный объем потерь толщины СНВС, вероятно, не связан с дефектами поля зрения [4]. В то же время Tawara и соавт. описали случай ямки ДЗН, которой соответствовали дефект СНВС и изменение поля зрения, которые прогрессировали с течением времени [14]. Несмотря на то что повреждение СНВС ранее было описано в рамках патологии ямки ДЗН, отсутствуют сообщения о статусе ПМП, степени его вовлеченности в патологический процесс и изменяемость с течением времени [4, 5, 15].

    Единое мнение о природе интра- и субретинальной жидкости при макулопатии, ассоциированной с ямкой ДЗН, отсутствует. Поскольку мешок ямки ДЗН имеет сообщение как с субарахноидальным пространством, так и со стекловидным телом, считается, что существует два возможных пути поступления жидкости: субарахноидально-субретинальный и витрео-субретинальный. Следовательно, при низком внутричерепном давлении жидкость может поступать через ямку из стекловидного тела, а при высоком внутричерепном давлении – из субарахноидального пространства. Теоретически оба пути могут работать одновременно. Локальная потеря СНВС при ямке ДЗН может способствовать интраретинальному пассажу жидкости без влияния на проницаемость на уровне мешка ямки ДЗН. Выраженность потерь СНВС может коррелировать с объемом жидкости, поступающей в сетчатку или субретинальное пространство, и определять тяжесть макулопатии. С другой стороны, потеря СНВС может быть следствием развития макулопатии. Однако это не объясняет преимущественное вовлечение в патологический процесс ПМП, что в некоторых случаях, по-видимому, является единственным визуализируемым повреждением зрительного нерва в глазах с ямкой ДЗН. Хотя у наших пациентов мы не оценивали общее состояние СНВС, мы не наблюдали других дефектов височной порции СНВС, за исключением ПМП. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять причинно-следственную связь между селективной потерей папилломакулярного пучка и макулопатией, связанной с ямкой ДЗН.

    Избирательность повреждения ПМП можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, поскольку ямка обычно располагается с височной стороны ДЗН, неполное закрытие перипапиллярных нейроэктодермальных складок может препятствовать формированию височных порций СНВС, следовательно, риск альтерации ПМП увеличивается [4, 5]. Во-вторых, часть нервных волокон, проходящих через ямку ДЗН, может быть менее резистентной к механическому воздействию на уровне мешка ввиду того, что они теряют опору со стороны решетчатой пластинки склеры и аномально изгибаются.

    Несмотря на успешность хирургического лечения ямки ДЗН с точки зрения анатомических исходов, функциональные результаты остаются неоднозначными.

    Несмотря на то что длительно существующая макулопатия может вызвать выраженное повреждение центральных отделов сетчатки, включая цистоидную дегенерацию и наружное ретинальное отверстие [16, 17], объяснение функционального состояния глаз с ямкой ДЗН требует дальнейшего изучения. Альтерация наружной сетчатки, включая дефект эллипсоидной зоны, описанная некоторыми авторами, может объяснить недостаточную зрительную реабилитацию. Однако точная распространенность повреждения эллипсоидной зоны при ямке ДЗН остается неизвестной [18–20].

    В нашей работе мы обнаружили высокую распространенность повреждения эллипсоидной зоны в фовеа, которая коррелировала с наличием и тяжестью повреждения ПМП. Это выглядит разумным, поскольку ПМП, особенно его центральная часть, связан с центральными отделами сетчатки. Следовательно, его повреждение на уровне ямки может привести к антероградной дегенерации, которая в свою очередь может повлечь за собой альтерацию фоторецепторов в фовеа. Именно связь «дефект ПМП – повреждение фоторецепторов в фовеа» может объяснять отсутствие ожидаемого восстановления зрительных функций после оперативного лечения по поводу ямки ДЗН, осложненной развитием макулопатии.

    Заключение

    В заключение в этом исследовании мы обнаружили высокую распространенность дефекта ПМП при макулопатии, ассоциированной с ямкой ДЗН. Анатомически дефект тесно связан с локализацией ямки ДЗН, а также коррелирует с повреждением эллипсоидной зоны. Поскольку ПМП отвечает за поддержание остроты зрения, его повреждение может играть важную роль как в качестве патофизиологического элемента, так и в качестве прогностического фактора для восстановления функции при макулопатии, осложняющей течение ямки ДЗН. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить клиническую значимость этого феномена.