Состояние роговицы в отдалённом периоде после передней радиальной кератотомии

     Передняя радиальная кератотомия (ПРК) была широко распространена в конце прошлого века как метод коррекции миопии и миопического астигматизма. Целью операции было необратимое изменение преломляющей силы роговицы путём нанесения несквозных периферических радиальных надрезов. Впоследствии разные авторы, опираясь на большой клинический материал, сообщали о безопасности, предсказуемости данного метода коррекции и стабильности полученных результатов в сроки не более 10 лет после операции [1, 3, 4, 6, 12, 15], и редко – в более поздние сроки [2]. В доступной нам научной литературе мы не нашли исследований, посвящённых состоянию роговицы пациентов после ПРК через 18 и более лет.

    Цель - оценить состояние роговой оболочки в отдалённые сроки после передней радиальной кератотомии.

    Материал и методы. Под наблюдением находилось 72 пациента (122 глаза) в возрасте от 41 года до 65 лет (средний возраст 52,7±5,6 года). В среднем ПРК была выполнена 24,2±2,4 года (варианты: от 18 до 34 лет) назад. Количество кератотомических рубцов варьировало от 6 до 18. На 102 глазах была выполнена радиальная кератотомия, на 20 – радиально-тангенциальная кератотомия. В 3 случаях повторная радиальная кератотомия была проведена по поводу остаточной миопии средней степени.

    Всем пациентам выполнялся стандартный комплекс офтальмологического обследования, который включал авторефрактокератометрию, визометрию, тонометрию, пахиметрию, корнеотопографию, биометрию, эндотелиальную и конфокальную микроскопию, биомикроскопию, прямую офтальмоскопию.

     Результаты. При биомикроскопии переднего отрезка глаза были выявлены следующие технические погрешности выполнения ПРК: нарушение прямолинейности кератотомических рубцов, неравномерная их длина, внедрение рубцов в центральную оптическую зону менее 3 мм, смещение центральной оптической зоны, внедрение кератотомических рубцов в непрозрачную часть лимба, в ряде случаев с врастанием сосудов по ходу рубцов. Наблюдались разные типы заживления роговицы – от тонких, еле заметных, до грубых, расширенных, с нечёткими контурами белёсого цвета рубцов. При конфокальной микроскопии кератотомических рубцов обнаружено неравномерное распределение соединительной ткани по ходу рубца с внедрением хаотично расположенных волокон в окружающую строму, множественные эпителиальные микрокисты с тёмным содержимым (рис. 1). Обнаруженные изменения согласуются с данными литературы [5, 11].

    В 98 (80,3%) глазах в оптической зоне роговицы обнаружены скопления соединений железа (iron lines) в виде линий или звёздочек (рис. 2).

    По данным литературы, появление iron lines связано с формированием неровностей на роговице после ПРК и задержкой слезы на поверхности глаза. В норме в 100 мл слёзной жидкости содержится 86 мг соединений железа, при застаивании слезы в местах изменения кривизны передней поверхности роговой оболочки происходит аккумуляция ионов железа в базальных клетках эпителия [14]. Кроме этого, существует теория лактоферрин-трансферриновых рецепторов [9], согласно которой повреждение клеток эпителия роговицы приводит к активации трансферриновых или лактоферриновых рецепторов, расположенных на их поверхности, усиленному захвату ионов железа из слёзной жидкости и накоплению их в цитоплазме эпителиальных клеток. Появление соединений железа в эпителиальных клетках связано с нарушением обмена веществ, как следствия стрессорного воздействия на роговую оболочку.

     В 79 (64,8%) глазах обнаружены признаки интраоперационных микро- и макроперфораций в виде сквозных белесоватых рубчиков веретенообразной формы, которые проходили через все слои роговой оболочки, захватывая десцеметову мембрану и эндотелий (рис. 3). Перфорации обусловливают снижение плотности эндотелиальных клеток у пациентов после ПРК [10,13].

    В 4 (3,3%) глазах имелся субэпителиальный фиброз (рис. 4), причиной которого является присутствие в кератотомических рубцах эпителиальной пробки и активных фибробластов в течение длительного времени после операции [11]. Фиброзная плёнка образуется между эпителием роговицы и боуменовой мембраной, начинаясь над рубцами, медленно сдвигается к центру и захватывает интактную роговицу, являясь причиной снижения зрения.

    В 14 (11,5%) глазах имелись признаки ятрогенной посткератотомической кератэктазии с выраженными рефракционными нарушениями и преобладанием гиперметропических сложных или смешанных форм астигматизма, в том числе высоких степеней. Кератотопографические показатели характеризовались значительным уплощением роговицы в центральной зоне в горизонтальном и вертикальном меридианах в среднем до 36,79±5,51 D и 30,63±3,69 D соответственно, формированием роговичного астигматизма. В вертикальном меридиане, где наблюдались признаки кератэктазии, отмечалась существенная разница кератометрических показателей в верхнем и нижнем секторах роговицы в парацентральной зоне, которые составили в среднем 36,23±4,49 D (от 28,81 до 45,90 D) и 34,63±8,05 D (от 27,74 до 52,41 D) соответственно, что свидетельствовало об иррегулярности астигматизма (рис. 5).

     При переходе от парацентральных к периферическим отделам в нижней половине роговицы кератометрические показатели увеличивались, достигая в среднем 39,86±6,65 D (от 28,85 до 60,90 D), что было связано с валикообразным «перегибом» поверхности роговицы, который соответствовал расположению разошедшихся кератотомических рубцов. Кроме выраженных изменений кератотопографических показателей, у пациентов при кератоскопии была выявлена деформация колец Плачидо (рис. 6).

    При биомикроскопии глаз с посткератотомической эктазией определялось уплощение роговицы в центральной зоне и её протрузия в нижних периферических отделах (рис. 7), извилистый ход радиальных рубцов, видимый диастаз их с прозрачной эпителиальной пробкой между непрозрачными нечёткими краями рубца (рис. 8). В зоне тангенциальных рубцов имелся диастаз их краёв и широкие эпителиальные пробки в виде выбухающих валиков. На 2 глазах выявлено пересечение радиальных рубцов тангенциальными и повторные радиальные надрезы не по старым рубцам, что являлось нарушением технологии выполнения кератотомии.

    Плотность эндотелиальных клеток у пациентов после ПРК была снижена и составила в среднем 2174,1±378,9 кл/мм2. Морфологические характеристики эндотелия (коэффициент вариабельности размеров клеток и процент гексагональности) составили в среднем 0,48±0,08 (норма 0,25) и 36,4±6,6% (норма 60-80%) соответственно. Снижение плотности эндотелиальных клеток, плеоморфизм и полимегатизм свидетельствуют об уменьшении функциональных резервов эндотелия у пациентов после ПРК [10].

     На 28 (23%) глазах при эндотелиальной микроскопии были обнаружены «тёмные зоны» (рис. 9), характерные для cornea guttata [7]. Их можно было разделить на единичные (17 глаз, 60,7%), множественные (5 глаз, 17,9%) и сливные (6 глаз, 21,4%).

    При электронной микроскопии guttae имеют вид грибовидных наростов на задней поверхности десцеметовой оболочки, проминирующих в переднюю камеру глаза (рис. 10). Эндотелиальные клетки над ними растягиваются, теряют свою гексагональную форму, межклеточное пространство увеличивается, десцеметова оболочка утолщается в 3– 4 раза и расслаивается [8].

    Выводы. К особенностям состояния роговой оболочки глаз пациентов, перенёсших переднюю радиальную кератотомию 18 и более лет назад, следует отнести скопления соединений железа в оптической части, признаки интраоперационных перфораций в зоне кератотомических рубцов, субэпителиальный фиброз, посткератотомическую кератэктазию, снижение плотности эндотелиальных клеток, плеоморфизм, полимегатизм, «тёмные зоны», обнаруженные при эндотелиальной микроскопии.