Состояние цинновой связки у пациентов с возрастной катарактой на фоне инволюционных изменений соединительной ткани

    Актуальность

    Возрастная катаракта является наиболее распространенной хирургической патологией глаза [6]. Факоэмульсификация возрастной катаракты с имплантацией современных моделей ИОЛ в капсульный мешок стала золотым стандартом хирургии катаракты [2, 6, 26].

    Но даже при сохранной цинновой связке следует понимать, что с возрастом постепенно формируется и прогрессирует процесс её инволюционной деградации. Это может создавать риск спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» в позднем послеоперационном периоде [2-4, 11, 12, 15, 19, 23].

    Вполне вероятно, что у разных индивидов процесс инволюционной деградации цинновой связки протекает с различной интенсивностью.

    В настоящее время углубленное внимание уделяется предоперационной оценке степени прочности зонулярной поддержки, наличию минимальных признаков ее слабости [2-6, 11].

    К ослаблению зонулярной поддержки приводит целый ряд офтальмологической патологии. К ним следует отнести псевдоэксфолиативный синдром, миопию высокой степени, глаукому, пигментный ретинит и т.д. [10, 11, 13, 17, 22].

    Известно, что волокна зонулярного аппарата хрусталика состоят из гликопротеида неколлагенового происхождения, связанного при помощи O и N связей с олигосахаридами. Они аналогичны микрофибриллярному компоненту эластической ткани, богаты цистеином. Морфологически эти микрофибриллы относятся к фибриллинам [7].

    Фибриллин является матрицей для образования эластических волокон не только цинновой связки, но и связочно-костно-мышечного аппарата, сосудистой стенки вен и артерий [7, 12, 16]. С возрастом происходят его прогрессирующие дистрофические изменения. Причем у разных индивидов интенсивность инволюционных процессов различная [1, 8, 21].

    Поэтому инволюционные изменения соединительной ткани наиболее часто формируются в пожилом возрасте. У данной возрастной группы они преимущественно представлены дегенеративными деформациями позвоночника, варикозной болезнью вен нижних конечностей c хронической венозной недостаточностью. По данным различных авторов, распространенность дегенеративного сколиоза составляет от 6 до 68% [14, 18], варикозной болезни – 25% случаев [9, 24].

    Мы не встретили сведений о состоянии зонулярной поддержки у пациентов с возрастной катарактой в сочетании с инволюционными изменениями соединительной ткани. Поэтому нам показалось интересным изучить данный аспект, который имеет сугубо практическое значение. Ведь в последние годы все чаще отмечаются случаи спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» в различные сроки послеоперационного периода у пациентов без наличия факторов повышенного риска развития слабости зонулярной поддержки. Причиной этого может являться инволюционная деградация цинновой связки, которая не была выявлена при предоперационном осмотре.

    Цель

    Исследование состояния цинновой связки у пациентов с возрастной катарактой на фоне инволюционных изменений соединительной ткани.

    Материал и методы

    При планировании данного исследования нами были выбраны две наиболее часто встречающиеся разновидности инволюционной деградации соединительной ткани – дегенеративная кифосколиотическая деформация позвоночника и варикозная болезнь вен нижних конечностей с развитием хронической венозной недостаточности.

    Дегенеративные инволюционные изменения связочного аппарата позвоночника формируют сопутствующий сагиттальный позвоночно-тазовый дисбаланс вследствие ослабления связочного аппарата межпозвонковых дисков с развитием дисфункции мышц пояснично-тазовой области [18, 20, 25].

    Варикозная болезнь вен нижних конечностей также формируется из-за снижения прочности эластических волокон сосудов, что приводит к деформации, формированию венозных узлов, увеличению просвета, извитости венозных стволов, особенно глубоких вен нижних конечностей, истончению венозной стенки. Исходом является формирование хронической венозной недостаточности, образование трофических язв [9, 24].

    По признаку наличия/отсутствия инволюционной патологии соединительной ткани было сформировано две группы.

    Критерии включения в основную группу: пациенты с возрастной катарактой в сочетании с дегенеративной кифосколиотической деформацией позвоночника, либо с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Критерии исключения: наличие сопутствующей глазной патологии (глаукомы, миопии высокой степени, псевдоэксфолиативного синдрома), отсутствие травм глаза, наличие системной декомпенсированной патологии, помимо патологии соединительной ткани.

    Было отобрано 30 чел. (30 глаз) из числа пациентов, поступивших на хирургию возрастной катаракты, согласно данным критериям (метод сплошной выборки). Их возраст варьировал от 57 до 82 лет (мужчин – 13, женщин – 17). Во всех глазах имелись помутнения ядра хрусталика 2-3 степени оптической плотности (L. Buratto, 1999). Показатель ПЗО варьировал от 21,36 до 25.08 мм, в среднем 23,23 мм.

    У 13 чел. имела место сопутствующая дегенеративная кифосколиотическая деформация 3 и 4 степени (3 степень – искривление грудной клетки с формированием горба в области ребер; 4 степень – сильное искривление позвоночного столба, таза и грудной клетки с развитием горба спереди и сзади) [14, 18, 20, 25]. У 17 чел. имелась сопутствующая варикозная болезнь, осложнившаяся хронической венозной недостаточностью 2 степени (расширение поверхностных вен: от сосудов мелкого калибра до крупных протоков и магистральных стволов; отек дистальных отделов нижних конечностей, ночные судороги, парестезии и болевые ощущения в конечностях).

    В группу контроля были отобраны 30 человек с возрастной катарактой без инволюционной патологии соединительной ткани, сопоставимые по полу и возрасту с пациентами основной группы. Проведена углубленная сравнительная оценка состояния переднего отрезка глаз и цинновой связки в обеих группах. Она включала ультразвуковую биомикроскопию («AVISO» Quantel Medical, датчик высокого разрешения 50 МГц) переднего отрезка глаз (визуальная оценка равномерности глубины передней камеры, ее симметричности, в сравнении с парным глазом).

    Особое внимание было уделено оценке симметричности дистанции «отростки цилиарного тела – экватор хрусталика» в 2-х основных меридианах: на 6 и 12 часах. Именно эти локализации были выбраны нами потому, что чаще при ослаблении зонулярной поддержки происходит смещение хрусталика книзу в силу его естественной тяжести, что, соответственно, создает асимметрию данных показателей на 6 и 12 часах. Признаком их симметрии в 2-х противоположных меридианах допускалась разница менее 0,3 мм. Признаком асимметрии являлось наличие их разницы от 0,3 мм и более [19].

    Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Качественные признаки сравнивались с использованием точного двустороннего критерия Фишера. Количественные показатели сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента. Критический уровень значимости равен 0,05.

    Результаты и обсуждение

    В группе контроля глубина передней камеры при биомикроскопии во всех глазах была равномерной, варьируя от 2,5 мм до 3,3 мм, в среднем 3,0 мм. В подавляющем большинстве (27 глаз) не было выявлено асимметрии дистанций «цилиарные отростки – экватор хрусталика». В 3 глазах имелась незначительная ее асимметрия: 0,3-0,4 мм (10%).

    В основной группе был выявлен ряд особенностей. В 10 глазах имелась ригидность зрачка при создании медикаментозного мидриаза (5,0 мм при 3-х кратной инстиляции р-ра мидримакса). Это обстоятельство, как известно, значительно осложняет выполнение факоэмульсификации [12].

    Равномерная передняя камера отмечалась в 22 глазах. Глубина передней камеры составила от 2,4 мм до 3,61 мм, в среднем 2,8 мм. В 8 глазах имелась асимметрия глубины передней камеры, хотя при этом отсутствовал иридо- и факодонез.

    Наличие асимметрии дистанции «цилиарные отростки – экватор хрусталика» между исследуемыми меридианами выявлено в 20 глазах (67%). В 16 глазах она составляла 0,3-0,4 мм, в 3 глазах – 0,4-0,6 мм. В одном глазу она достигала 0,8 мм, позже, интраоперационно, в нем был выявлен подвывих хрусталика 1 степени.

    Выявлена статистическая значимость разницы частоты асимметрий дистанций «отростки цилиарного тела – экватор хрусталика» в основной группе и в контроле (67% и 10% соответственно, р< 0,01). Выявлены определенные различия между частотой асимметрии дистанции «отростки цилиарного тела – экватор хрусталика» в группах глаз пациентов с варикозной болезнью и кифосколиозом. Так, асимметрия данного показателя, по нашим данным, чаще встречалась у пациентов с варикозной болезнью – 13 глаз (77%) против в 7 глаз пациентов с дегенеративным кифосколиозом (54%), однако, ввиду недостаточно большого количества глаз в обеих группах, статистически значимых отличий не оказалось (p=0,25).

    В совокупности такие признаки, как наличие ригидного зрачка, неравномерности передней камеры, асимметрии дистанции «цилиарные отростки – экватор хрусталика» свидетельствуют о субклинической слабости цинновой связки, обусловленной ее инволюционными изменениями, хотя явные клинические признаки 1 степени подвывиха хрусталика еще не выявляются.

    Выводы

    1. В 20 глазах пациентов с сопутствующим кифосколизозом и варикозной болезнью нижних конечностей (основная группа – 67%) выявлена клинически значимая асимметрия дистанции «цилиарные отростки – экватор хрусталика» в 2-х противоположный меридианах, свидетельствующая о субклинических признаках начальной стадии подвывиха хрусталика.

    2. При сравнительном анализе частоты асимметрий дистанции «отростки цилиарного тела – экватор хрусталика» групп контроля и основной группы обнаружена статистическая значимость их разницы (67% и 10% соответственно, р< 0,01).

    3. Выявленные особенности состояния зонулярной поддержки хрусталика у пациентов с возрастной катарактой на фоне инволюционных изменений соединительной ткани имеют важное прогностическое значение для своевременного прогнозирования стабильности долговременного адекватного положения имплантируемой ИОЛ в капсульный мешок.