Рис. 1. Варианты тестовых изображений в компьютерной программе «Экспо»: а) ахроматических; б) цветных
Fig. 1. Variants of test images in the «Expo» computer program: а) achromatic; б) color
Рис. 2. Зрительный стимул для оценки выраженности стереокинетического эффекта
Fig. 2. Visual stimulus for assessing the severity of the stereokinetic effect
Актуальность
В настоящее время во всем мире наблюдается тенденция к постоянному увеличению числа пациентов с оперированными опухолями головного мозга (ОГМ), находящихся в периоде ремиссии благодаря повышению качества методов диагностики, развитию новых технологий визуализации и появлению более эффективных методов лечения [1–3].
Нейроофтальмологическая симптоматика, по данным разных авторов, наблюдается примерно у половины пациентов с ОГМ и включает в себя прогрессирующую потерю зрения с атрофией зрительного нерва или без нее, афферентный зрачковый дефект и другие зрачковые нарушения, дефекты поля зрения различной выраженности. Для опухолей, локализующихся в области стволовых структур мозга, характерны поражения глазодвигательных нервов, проявляющиеся в виде косоглазия, диплопии, нистагма. Описаны также сосудистые и ликвородинамические нарушения в виде сужения артерий и расширение вен сетчатки, наличие кровоизлияний в сетчатку, отек диска зрительного нерва [4–10].
В периоде появления и развития опухоли она может даже предшествовать неврологическим проявлениям заболевания, а в периоде ремиссии ее динамика зависит от локализации опухоли, ее размеров и эффективности проводимого лечения. В связи с этим очевидна необходимость регулярного офтальмологического обследования пациентов с ОГМ, в том числе находящихся в периоде ремиссии, для определения тактики лечения, его систематического мониторинга, а также для послеоперационного прогнозирования и мультидисциплинарного ведения пациентов [6].
На сегодняшний день внимание нейроофтальмологов направлено в основном на выявление офтальмологических симптомов, позволяющих предположить наличие ОГМ и ее локализацию, а также выполнять хирургическое лечение и проводить (при необходимости) этапы лучевой и химиотерапии с учетом нейроофтальмологической патологии.
Исследований в области офтальмологической патологии и ее динамики после хирургического лечения и в период ремиссии в современной литературе значительно меньше, чем описаний нейроофтальмологической симптоматики, сопровождающей развитие заболевания в предоперационном периоде. Так, например, в работе, посвященной анализу нейроофтальмологической патологии у пациентов с ОГМ в разные периоды наблюдения, авторы отмечают, что в предоперационном периоде ведущими офтальмологическими симптомами у их пациентов были застойные диски зрительных нервов и моторно-зрачковые нарушения. В раннем послеоперационном периоде в 39,2% случаев наблюдалась отрицательная динамика, обусловленная поражением структур задней спайки мозга, центра горизонтального взора, медиального продольного пучка, корешка отводящего нерва и лицевого нерва. При дальнейшем наблюдении появившаяся симптоматика в раннем и отдаленном послеоперационном периоде частично регрессировала, в том числе и по сравнению с предоперационным периодом [11].
В предыдущих исследованиях, проведенных в НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева ЛРНЦ «Русское поле», было показано, что у пациентов, оперированных по поводу опухоли мозжечка и наблюдавшихся в периоде ремиссии, составлявшем от 2 до 7 лет, часто наблюдаются различные нарушения саккад и стабильности зрительной фиксации. С данными глазодвигательными нарушениями авторы связывают и существенные проблемы со способностью к чтению у этих пациентов (отмечается более длительное время чтения, большее количество фиксаций и регрессивных саккад, более длительная продолжительность фиксации) [12].
В связи с этим становится очевидной актуальность дальнейших исследований состояния и динамики зрительных функций у пациентов с ОГМ не только в периоде развития заболевания, но и в периоде ремиссии.
Цель
Проанализировать показатели зрительных функций у пациентов с оперированными ОГМ в периоде ремиссии.
Материал и методы
Обследовали 39 пациентов в возрасте от 7 до 23 лет (в среднем 12,7±0,7 года) с оперированными ОГМ различной локализации в периоде ремиссии. На основании результатов стандартного офтальмологического обследования и данных исследования зрительных вызванных потенциалов пациенты были разделены на две группы: 1) 19 пациентов с частичной атрофией зрительного нерва (ЧАЗН) в возрасте от 7 до 23 лет (в среднем 13,5±1,0 года) с длительностью периода ремиссии после операции 5,4±0,9 года; 2) 20 пациентов без ЧАЗН в возрасте от 7 до 22 лет (в среднем 13,5±1,0 года), с длительностью периода ремиссии 4,7±0,6 года. ЧАЗН у детей с оперированными ОГМ наблюдалась нисходящая, обусловленная нейродегенеративными процессами в зрительном нерве, которые могут быть вызваны как непосредственным воздействием опухоли на проводящие зрительные пути, так и внутричерепной гипертензией [4–10]. По возрасту на момент обследования и длительности ремиссии данные группы были статистически сопоставимы. Контрольная группа включала 67 обследованных без офтальмологической и соматической патологии в возрасте от 7 до 18 лет (в среднем 11,9±0,7 года).
По виду и локализации ОГМ в группе пациентов с ЧАЗН преобладали медуллобластома мозжечка и IV желудочка. Она была выявлена и прооперирована у 10 (52,6%) пациентов данной группы. У двух пациентов была прооперирована краниофарингиома хиазмально-селлярной области, у одного пациента — астроцитома таламуса и у одного — менингиома мозжечка. Эпендимома мозжечка была прооперирована у одного пациента и теменно-затылочной области больших полушарий у другого.
Ганглиома ствола мозга была прооперирована у одного пациента, герминома пинеальной области — у одного пациента, шваннома ствола мозга — у одного пациента.
В группе пациентов без ЧАЗН также преобладающим видом опухоли была медуллобластома мозжечка и IV желудочка. Она была выявлена и прооперирована у 9 (45%) пациентов. Астроцитома была прооперирована у 6 (30%) пациентов: у 3 пациентов в области мозжечка и IV желудочка и у 3 — в области ствола мозга. В одном случае наблюдался нейрофиброматоз хиазмальноселлярной области. Эпендимома была прооперирована у 4 пациентов: в одном случае локализованная в области мозжечка и IV желудочка, у двоих в области таламуса и у одного — в левой заднелобно-теменной области больших полушарий. Клинические характеристики пациентов представлены в таблице 1.
Контрольная группа включала 67 офтальмологически здоровых обследуемых без ОГМ в возрасте от 7 до 18 лет (в среднем 12,8±0,4 года), 36 мужского пола и 31 женского (53,7/46,3% соответственно). Все обследуемые контрольной группы имели остроту зрения без коррекции не меньше 1,0, эмметропическую рефракцию и ортотропию.
Во всех группах оценивали остроту зрения по таблицам Сивцева – Головина, определяли рефракцию (на авторефрактометре Huvitz НRK-1, Корея), объем абсолютной аккомодации (ОАА) оценивали по стандартной методике путем определения ближайшей и дальнейшей точек ясного видения, угол косоглазия исследовали по Гиршбергу, амплитуду фузии определяли при помощи компьютерной программы «Клинок» [13], характер зрения — также при помощи программы «Клинок» и со стеклами Баголини. Состояние цветового зрения исследовали при помощи полихроматических таблиц Е.Б. Рабкина. Кроме того, оценивали показатели зрительной памяти и выраженность стереокинетического эффекта (СЭ).
Для оценки зрительной памяти использовали компьютерную программу «Экспо» (ИППИ им. А.А. Харкевича РАН) [13]. Программа предусматривала два вида тестовых изображений: 1) ахроматичные (нецветные) с длительностью предъявления на экране монитора каждого стимула 0,4 с и 2 с; 2) цветные с длительностью их предъявления также 0,4 с и 2 с (рис. 1).
При проведении исследования серию из 10 цветных или ахроматичных изображений в случайном порядке показывали на экране монитора в бинокулярных условиях наблюдения (при двух открытых глазах). При наличии у пациента аметропии исследование проводили в условиях оптической коррекции. После предъявления серии изображений каждое из них появлялось на экране отдельно, и обследуемый должен был определить — видел он уже этот рисунок или нет. Результат оценивали в баллах (максимальный результат составлял 10 баллов, минимальный — 0 баллов). СЭ, представляющий собой ощущение глубины, возникающее при наблюдении вращающихся плоских кольцевых изображений со смещенным центром (эксцентриситетом), оценивали по стандартной методике, подробно описанной в предыдущих работах [14, 15].
В данном исследовании для оценки СЭ использовали кольцевое изображение с эксцентриситетом 0,4, вращающееся на экране ноутбука со скоростью 60 об/мин на расстоянии 3 м от глаз обследуемого (рис. 2)
Исследование проводили на базе лаборатории нейропсихологии НИИ развития мозга и высших достижений РУДН и ШО №5 школы 1499 г. Москвы. Добровольное информированное согласие было получено от всех обследованных или их законных представителей. Для создания базы данных использовали редактор электронных таблиц Microsoft Excel, для статистической обработки данных — статистическую программу SPSS. Условием определения статистически значимых различий принимали р≤0,05.
Результаты
Полученные результаты исследования зрительных функций представлены в таблице 2.
Анализируя представленные данные, нужно отметить достоверно более низкие показатели остроты зрения и ОАА у пациентов с оперированными ОГМ (как с ЧАЗН, так и без ЧАЗН) по сравнению с показателями обследованных контрольной группы (р<0,01). При этом показатели остроты зрения у пациентов с ЧАЗН достоверно ниже, чем у пациентов без ЧАЗН (р<0,001), а показатели ОАА пациентов этих двух групп сопоставимы (р˃0,05).
Острота зрения и ОАА лучше видящего и хуже видящего глаза сопоставима как в группе пациентов с ЧАЗН, так и в группе пациентов без ЧАЗН (р˃0,05).
Характер зрения у всех пациентов без косоглазия был бинокулярным. Из 9 пациентов с ЧАЗН с косоглазием он был монокулярным у 4 пациентов, одновременным у 3 пациентов и неустойчивым бинокулярным у 2 пациентов.
Из 5 пациентов без ЧАЗН с косоглазием характер зрения был монокулярным в 2 случаях, одновременным у одного пациента и неустойчивым бинокулярным у 2 пациентов.
Амплитуда фузии пациентов, имеющих бинокулярное зрение, была сопоставима в группе пациентов с ЧАЗН и группе пациентов без ЧАЗН (р˃0,05), но достоверно ниже, чем в контрольной группе обследованных (р<0,001).
Показатели зрительной памяти с ахроматичными и цветными стимулами сопоставимы у пациентов с ЧАЗН и пациентов без ЧАЗН (р˃0,05). При этом показатели у обследуемых контрольной группы и у пациентов с ЧАЗН были сопоставимы только для цветных стимулов при длительности их предъявления 0,4 с (p=0,22), в остальных случаях показатели в контрольной группе были достоверно выше (р<0,05). При сравнении показателей памяти пациентов без ЧАЗН и обследованных контрольной группы показатели были сопоставимы для ахроматичных стимулов при длительности их предъявления 2 с (p=0,99), в остальных случаях показатели в контрольной группе были выше, чем у пациентов без ЧАЗН (р<0,05). Нужно отметить также, что в контрольной группе показатели для цветных стимулов были выше, чем для ахроматичных и для длительности предъявления 2 с выше, чем для длительности 0,4 с (р<0,001). В группе пациентов с ЧАЗН показатели для цветных и ахроматичных стимулов были сопоставимы при длительности предъявления 0,4 с (р˃0,05), а в группе пациентов без ЧАЗН — при длительности предъявления 0,4 с и 2 с (р˃0,05).
Выраженность СЭ была сопоставима у пациентов с ЧАЗН и пациентов без ЧАЗН как для монокулярных, так и для бинокулярных условий наблюдения (р˃0,05).
Между тем монокулярные показатели пациентов с ЧАЗН и без ЧАЗН были достоверно ниже показателей обследованных контрольной группы (р<0,01). Бинокулярные показатели у пациентов с ЧАЗН были достоверно выше, чем в контрольной группе (p=0,03), а у пациентов без ЧАЗН — сопоставимы с показателями контрольной группы (p=0,07). При этом не было выявлено статистической разницы между монокулярными и бинокулярными показателями в обеих группах пациентов (как с ЧАЗН, так и без ЧАЗН), а в контрольной группе бинокулярные показатели были достоверно ниже монокулярных (р<0,001).
При исследовании цветового зрения в группе пациентов без ЧАЗН была выявлен
Таблица 1 Клинические характеристики пациентов с оперированными опухолями головного мозга
Table 1 Clinical characteristics of children with operated brain tumors
Таблица 2 Результаты исследования показателей зрительных функций в обследованных группах
Table 2 The results of the study of indicators of visual functions in the examined groups
Обсуждение
Анализируя представленные данные, нужно отметить, что преобладающим видом ОГМ у обследованных нами пациентов являлись медуллобластомы. Очевидно, это связано с тем, что время начала заболевания приходилось у них на детский возраст (в среднем 8,0±0,7 года в группе пациентов с ЧАЗН и 6,7±0,7 года в группе пациентов без ЧАЗН) [1].
В клинической картине глазодвигательные нарушения в виде нистагма и косоглазия наблюдались в обеих обследованных группах пациентов (с ЧАЗН и без ЧАЗН), но в группе пациентов с ЧАЗН косоглазие выявлялось чаще (47,3% случаев), чем в группе пациентов без ЧАЗН (25% случаев). Миопическая рефракция также чаще наблюдалась у пациентов с ЧАЗН (57,9% случаев), чем у пациентов без ЧАЗН (30% случаев). Данное наблюдение может быть связано со сниженной остротой зрения, не поддающейся коррекции, что часто сопровождается привычкой пациентов приближать рассматриваемый объект к глазам. Это приводит в свою очередь к «сдвигу» рефрактогенеза в сторону миопизации, особенно на фоне имеющегося у этих пациентов снижения аккомодационной способности.
Снижение амплитуды фузии, наблюдающееся в обеих группах не только у пациентов с косоглазием, но и с ортотропией, свидетельствует как о нарушении вергентных движений глаз, так и способности к формированию бинокулярного зрительного образа на уровне центральных отделов зрительного анализатора. Наши наблюдения согласуются и с результатами других исследований, показывающих, что частота встречаемости глазодвигательных нарушений разной степени выраженности составляет около 70% у пациентов с ОГМ, особенно при их локализации в пинеальной области и области среднего мозга [4].
В обеих группах пациентов с ОГМ исследование СЭ показало «сдвиг» силовых отношений монокулярного и бинокулярного механизмов пространственного восприятия в сторону монокулярного. Обращает на себя внимание тот факт, что это происходит в основном за счет уменьшения выраженности СЭ в монокулярных условиях наблюдения (одним глазом). При монокулярном наблюдении вращающегося на экране монитора кольцевого изображения с эксцентриситетом (сдвигом центра изображения относительно его диаметра) главным признаком глубины является суммация последовательных смещений проекций объекта на сетчатке, что вызывает ощущение объемной фигуры [14–17]. В бинокулярных условиях (когда оба глаза открыты) зрительная информация о том, что экран монитора плоский (так как проекция самого экрана соответствует корреспондирующим зонам сетчаток), вступает в противоречие с монокулярными сигналами о смещении проекций кольцевых элементов вращающегося изображения на сетчатках. Если при двух открытых глазах доминирует бинокулярный механизм, то выраженность СЭ в бинокулярных условиях меньше, а если силовые отношения «сдвинуты» в сторону монокулярного механизма, такого уменьшения выраженности СЭ в бинокулярных условиях не происходит [14–17]. То, что в обеих обследованных группах пациентов с оперированными ОГМ монокулярные и бинокулярные показатели были сопоставимы, свидетельствует об отсутствии доминирования бинокулярного механизма пространственного восприятия. Кроме того, значительное снижение монокулярных показателей по сравнению с контрольной группой демонстрирует нарушения работы и монокулярного механизма пространственного восприятия в виде снижения способности формировать пространственное представление на основе монокулярных признаков глубины.
Нужно отметить, что наши наблюдения согласуются с результатами исследований СЭ у 76 взрослых пациентов с ОГМ в предыдущих исследованиях. Анализ данных, полученных в этих работах, демонстрировал влияние локализации ОГМ на характеристики СЭ. В зависимости от локализации опухоли ОГМ пациенты были разделены на следующие группы: 1) 16 пациентов с ОГМ в затылочной области; 2) 32 пациента с ОГМ в теменно-височной области; 3) 21 пациент с ОГМ в области лобных долей больших полушарий; 4) 7 пациентов с ОГМ в области среднего мозга. При сравнении выраженности СЭ в монокулярных и бинокулярных условиях наблюдения у этих пациентов было показано, что наибольшее влияние на сдвиг силовых отношений в сторону монокулярного механизма пространственного восприятия оказывают поражения затылочной области коры [14, 15]. Для больных с поражениями лобных долей больших полушарий и среднего мозга была характерна неоднозначность и изменчивость результатов оценки СЭ, что могло быть связано с нарушениями ассоциативных процессов обработки зрительной и проприоцептивной информации [14, 15].
Снижение показателей рабочей зрительной памяти в обеих группах пациентов с оперированными ОГМ по сравнению с показателями контрольной группы также свидетельствует о нарушениях процессов обработки зрительной информации на уровне центральных отделов зрительного анализатора. При этом нужно отметить, что ухудшение зрительной памяти и восприятия глубины наблюдалось не только у пациентов с ЧАЗН (имевших сниженную остроту зрения, офтальмоскопические признаки органической патологии зрительного нерва и нарушения проводящих зрительных путей, регистрируемые при электрофизиологическом исследовании), но и у пациентов без ЧАЗН при достаточно хорошей остроте зрения (0,9±0,06) обоих глаз, отсутствии видимых изменений на глазном дне и нормальных электрофизиологических показателях. Можно предположить, что это обусловлено последствиями и остаточными проявлениями воздействия как самой опухоли, так и вызываемой опухолевым процессом внутричерепной гипертензии на различные мозговые структуры, в том числе структуры центрального отдела зрительного анализатора.
Наши результаты оценки зрительной памяти у детей с оперированными ОГМ согласуются с данными предыдущих исследований зрительно-пространственной рабочей памяти у детей, перенесших лечение опухоли мозжечка (хирургическое в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией). Было показано, что, несмотря на некоторое улучшение состояния зрительно-пространственной памяти в периоде ремиссии, эти пациенты так и не достигали показателей детей контрольной группы даже в отдаленные сроки наблюдения. Анализируя полученные результаты, авторы отмечают значение вовлеченности мозжечка в когнитивные процессы, обусловливающей дефицит зрительно-пространственной рабочей памяти при ОГМ в этой области [18, 19].
Заключение
Таким образом, в результате проведенного исследования у пациентов с оперированными ОГМ в периоде ремиссии была выявлена нейроофтальмологическая патология в виде ЧАЗН и/или глазодвигательных нарушений более чем в половине случаев. Снижение остроты зрения было характерно в большей степени для пациентов с ЧАЗН. Однако снижение по сравнению с нормой аккомодационной способности фузионных резервов, показателей зрительной памяти, а также нарушения пространственного восприятия наблюдались у пациентов обеих обследованных групп (с ЧАЗН и без ЧАЗН).
В связи с этим полученные данные свидетельствуют о необходимости регулярного, длительного и детального мониторинга состояния зрительных функций, включая зрительную память и способность к пространственному восприятию у всех пациентов с оперированными ОГМ в периоде ремиссии.
Информация об авторах
Светлана Игоревна Рычкова, д.м.н., врач-офтальмолог, ведущий научный сотрудник лаборатории «Зрительные системы» Института проблем передачи информации им. А.А. Харкевича РАН, доцент кафедры глазных болезней Медикобиологического университета инноваций и непрерывного образования ФГБУ «Государственный научный центр «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА России, lana.rych@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6764-8950
Александр Богданович Лавер, врач-офтальмолог, аспирант кафедры глазных болезней Медико-биологического университета инноваций и непрерывного образования ФГБУ «Государственный научный центр «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА России beesetm1z@gmail.com, https://orcid.org/orcid.org/0009-0002-1637-4712
Елена Вячеславовна Глебова, к.п.н., нейропсихолог, зав. лабораторией нейропсихологии НИИ развития мозга и высших достижений РУДН, зав. отделением клинической психологии, социально-педагогической диагностики и коррекции НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева ЛРНЦ «Русское поле», apple89@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3553-1234
Наталия Ивановна Курышева, д.м.н., врач-офтальмолог, профессор, зав. кафедрой глазных болезней Медико-биологического университета инноваций и непрерывного образования ФГБУ «Государственный научный центр «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА России, e-natalia@list.ru, https://orcid.org/0000-0002-2265-6671
Information about the authors
Svetlana I. Rychkova, Doctor of Sciences in Medicine, Ophthalmologist, Leading Researcher of the Laboratory of Vision Physiology; Associate Professor of the Department of Eye Diseases, lana.rych@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6764-8950
Alexander B. Laver, Ophthalmologist, PhD Student, beesetm1z@gmail.com, https://orcid.org/orcid.org/0009-0002-1637-4712
Elena V. Glebova, Neuropsychologist, PhD in Psychology, Head of the Laboratory of Neuropsychology; Head of the Department of Clinical Psychology, apple89@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3553-1234
Natalia I. Kurysheva, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, Head of the Department of Eye Diseases, e-natalia@list.ru, https://orcid.org/0000-0002-2265-6671
Вклад авторов в работу:
С.И. Рычкова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
А.Б. Лавер: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, статистическая обработка данных.
Е.В. Глебова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, редактирование.
Н.И. Курышева: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.
Authors’ contribution:
S.I. Rychkova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.
A.B. Laver: significant contribution to the concept and design of the work, statistical data processing.
E.V. Glebova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, editing.
N.I. Kurysheva: significant contribution to the concept and design of the work, editing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
Поступила: 01.08.2024
Переработана: 13.01.2025
Принята к печати: 22.07.2025
Originally received: 01.08.2024
Final revision: 13.01.2025
Accepted: 22.07.
С Новым годом!
