Состояние зрительных вызванных потенциалов в доклиническом периоде глазного ишемического синдрома

    Актуальность

    В последние годы отмечено возрастание частотыглазного ишемического синдрома (ГИС). Основной причиной его развития является стенозирующие процессы в магистральных сосудах шеи – до 70% случаев.Его выраженность зависит от степении давностиих окклюзии [4,5,6].

    Былобы вполне логично предположить, что наличие гемодинамически значимогостеноза внутренних сонных артерий (ВСА)может снижать метаболизм глазных структур,поскольку ее ветвью является глазничная артерия – основной магистральный сосуд, питающий глазное яблоко [1,2].

    Клинические проявления начальных стадий ГИС минимальны, либо вовсе отсутствуют,они могут не выявляться при стандартном офтальмологическом осмотре. У подобных пациентов, как правило, сохранена высокая острота зрения. Но с усугублением его стадий в структурах глазного яблокаформируются тяжелые необратимые изменения, связанные с ишемизацией структур сетчатки и зрительного нерва [7,9,13].

    Ввиду этого,более раннее выявление доклинических признаковГИС могло бы помочь в заблаговременном формировании группы повышенного риска данных тяжелых осложнений.

    На наш взгляд, для этого целесообразноиспользовать болеечувствительные методы доклинической диагностики [3].

    Одним из них является метод исследования зрительных вызванных потенциалов ЗВП, позволяющий оценитьфункциональное состояние зрительного анализатора в целом.К основным показателям ЗВП относятся: амплитуда (мкВ), которая косвенно характеризует силу нейрональной активности зрительных центров коры головного мозга в ответ на специфическое раздражение, и латентность (мс) основного пика– время от начала предъявления специфического стимула до появления максимального ответа в зрительных центрах коры головного мозга, характеризующая, в том числе, время проведения сигнала от периферических до центральных отделов зрительного анализатора [10].

    Мы не встретили исследований, касающихся оценки доклинического состояния нейросенсорногоаппарата упациентов с окклюзирующимипоражениями ВСА при отсутствии объективных клинических симптомов ГИС.

    В нашей клинике осуществляются углубленные исследования начальных проявлений ГИС у пациентов с окклюзирующей патологией магистральных сосудов головы и шеи. В связи с этим было решено изучить данную проблему.

    Цель

    Оценить наличие ихарактер изменений ЗВП у пациентов с гемодинамически значимыми окклюзиямиВСАбез офтальмологических проявлений ГИС.

    Материал и методы

    Критерием отбора являлось наличиегемодинамически значимых стенозовВСА (не менее65%).Было отобрано 10 таких пациентов(основная группа). Степень стенозаварьировала от 65 до 85%, составив в среднем 75±5%. Возрастпациентов колебался от 54 до 66 лет, в среднем 60 лет.Мужчин было4, женщин – 6.Во всех случаях наличие и степень стенозов ВСА было объективно подтверждено методомУЗИ экстра-иинтракраниальных сосудов (дуплексное и триплексное УЗ сканирования, линейныйдатчик 5-10мГц).

    У всех пациентов основной группы имелись клинические признакиишемическихрасстройств: 3из них перенеслиишемический инсульт головного мозга, 7 чел.страдали дисциркуляторной энцефалопатией. Их офтальмологический статус выглядел следующим образом: максимально корригируемая острота зрения (МКОЗ)составила 0,7-1,0. Уровень ВГД по Маклакову был в пределах 16-22 ммрт.ст.

    При биомикроскопии переднего отрезка глаз значимых изменений не было выявлено. Реакция зрачка на свет была живой у всех пациентов.В 3 случаях (6 глаз) имела место умеренная субатрофия радужки. У 4 пациентов (8глаз) определялись возрастные, умеренные периферическиепомутнения кортикальных слоевхрусталика, у6 пациентов (12 глаз)–факосклероз. При офтальмоскопии диски зрительного нерва выгляделибледно-розовыми, быликонтурированы, макулярная зона ипериферия сетчатки–без патологических изменений. Определялось лишь умеренное сужение калибраартериол, расширение калибра венул, их полнокровие, симптомСалюса 1-2 степеней.

    В качестве группы сравнения были взяты 10 пациентов сопоставимого возраста и пола (от 50 до 65 лет) без признаковокклюзивных поражений ВСА и без глазной патологии.

    Пациентам обеих групп выполнялось исследование ЗВП в соответствии сметодикой,рекомендованной международным обществом клинических электрофизиологов зрения в модификации В. В.Гнездицкого. Использовался многофункциональный компьютерный комплекс «Нейро-МВП» (фирма «Нейрософт», Россия). Данный прибор предназначен для комплексного электрофизиологического обследования(для исследования вызванных потенциалов мозга и электроретинографии). Применялись чашечковые хлорсеребряные электроды, закрепляемые на голове при двухканальной регистрации. Слеварасполагался О1(активный), справа –О2(активный), Сz(референтный). Заземляющий электрод устанавливался на лбу(Fpz).

    Зрительную стимуляцию осуществляли путем предъявления шахматных паттернов, генерируемых на экране телемонитора, с частотой реверсии один Гц.Пациент находился на расстоянии 1,5 метров от экрана. Размеры предъявляемого изображения были стандартными и составляли 22х26 градусов, размер клеток–30 и 60 минут, контраст– 90%.

    Эпоха анализа составляла 400 мс, полоса частот 2-100Гц. Оценивались амплитуда (мкВ) и латентность (мс) основного пика ЗВП.

    За стандарт были приняты полученные значения в группе контроля. Сравнивались показатели обеих групп.

    Результаты и обсуждение

    В группе контроля показатели ЗВП были представлены следующими значениями:для паттернов 30 и 60 мин. амплитуда основного пика варьировала от 8 до 26 мкВ(в среднем 17±1 мкВ), латентностьнаходилась в пределах 95-100мс(в среднем 97±2мс).

    У 3пациентов основной группы не было обнаружено значительных изменений основного пика ЗВП, в сравнении с группой контроля. Все они входили в возрастную группу до 57 лет со степенью стеноза ВСА не более 69%.

    У 7пациентов были выявлены различные измененияисследуемых показателей ЗВП, степень которых значительно варьировала. Поэтому, условнонами быливыделены тритипа изменений.Критерии:отклонение амплитуды и латентности от нормальных значений на величину более 2 средних квадратических значений, при стимуляции обоими паттернами (как 30мин, так и 60 мин).

    Первый тип характеризовался значительным снижением амплитуды основного пика ЗВП пристимуляции обоими паттернами (от 34 до 79%,в среднем 56±1%). При этом имело местоумеренное увеличение латентностиосновного пика ЗВП (от 9 до 20 мс, в среднем 14,5±2мс). Данные показатели свидетельствовали оналичии атрофии нейронов зрительного анализатора [12].Подобные изменения обнаружены на 7 глазах (у 3 пациентов – на обоих глазах, у одного пациента –монокулярно). Их возрастсоставил от 58 до 66 лет,в среднем62 года. Степень окклюзии ВСА у них варьировала от 73 до 85%.

    Второй тип характеризовался нормальными значениями амплитуд и латентности основного пика ЗВП при стимуляции паттерном 30 минут. Но при стимуляции паттерном 60 минут имело место выраженное снижение амплитуды основного пика ЗВПот 40 до 76% (в среднем58%).Латентностьосновного пика при этом не была снижена. Данныйтипизмененийимел место у 2 пациентов(4 глаза).Он характеризует наличие патологиинейронов, формирующихпарацентральноезрение [8].Возраст этих пациентов составил 57 и 61 год, степень окклюзии ВСА– 69 и 76%, соответственно.

    И, наконец, третий тип изменений ЗВП характеризовался снижением амплитудыосновного пика на паттерн 30 минут в сочетании с увеличениемего латентности, снижением амплитуды основного пика на паттерн 60 минутпри нормальной его латентности. Он имел место у одного пациента 59 лет со степенью стеноза ВСА 72%. Подобный тип ЗВП указывает на наличие патологии нейронов аксиального пучка зрительного анализатора [11].

    Таким образом, метод ЗВП позволил выявитьдоклинические функциональные изменения нейрорецепторного аппарата зрительного анализатора у 7 пациентов с стенозами ВСА без офтальмологических проявлений ГИС. Локализация изменений былана уровне нейронов сетчатки,зрительных путей, головного мозга. Для более детальной характеристики вариантов ЗВП у подобных пациентов необходимы исследования на большом клиническом материале.

    Выводы

    1. По нашим данным, у большинства пациентов с гемодинамически значимыми стенозами ВСА без офтальмологических признаков ГИС имеютсяпатологические проявления ЗВП(70%). В общем они характеризуются увеличениемлатентности и снижением амплитуды основного пика.

    2. Патологические проявления ЗВП можно разделить на три основных типа в зависимости от динамики амплитуды и латентности основного пика ЗВП при изменении размера предъявляемого стимула.

    3. Метод ЗВП является чувствительным методом функциональных исследованийзрительного анализатора и может быть эффективноиспользован в верификации доклинического проявлений ГИС.