Сосудистая ретинальная патология: влияние гестационной артериальной гипертензии и преэклампсии на ее формирование

    Актуальность

    По данным различных авторов, в отдаленный период после беременности, осложненной преэклампсией, у ряда женщин возрастает риск формирования сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии [14–16, 18, 21, 24, 27, 29].

    В частности, по данным Powe C.E. et al., у пациенток, перенесших преэклампсию, при сроках наблюдения до 14 лет в 2 раза возрастает риск смерти от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний по сравнению с женщинами, перенесшими физиологическую беременность. А при раннем начале преэклампсии и при более выраженной ее степени тяжести (до 34 недель беременности) риск смерти возрастает до 4 раз и более [21, 24, 25].

    По данным Bateman B.T. et al., большинство геморрагических инсультов в постродовом периоде связано с перенесенной осложненной беременностью [12].

    Согласно исследованиям Giannina G. et al., у женщин, перенесших преэклампсию, на 6-й и 12-й неделях постродового периода формируется прогрессирующий генерализованный вазоспазм сосудов головного мозга, глазничной артерии, центральной артерии сетчатки (ЦАС) [17]. В отдаленные сроки после перенесенной преэклампсии существенно возрастает частота изменений белого вещества головного мозга в сравнении с перенесенной физиологической беременностью (37 % и 21 % соответственно) [11].

    Доказано, что в основе системного поражения сосудистого русла при преэклампсии лежит системная эндотелиальная дисфункция, которая способна сохраняться длительный период после родов – до 15 лет и более [13, 23, 26].

    Одним из факторов высокого риска цереброваскулярных и сердечно-сосудистых расстройств у женщин в постродовом периоде является артериальная гипертензия (АГ). Ее наличие до наступления беременности повышает риск преэклампсии [1, 12, 28]. При развитии гестационной АГ возрастает риск постродовых сосудистых цереброваскулярных расстройств, ишемической болезни сердца (ИБС) в сравнении с возрастной АГ [1, 10]. У женщин с гестационной АГ либо преэклампсией в более старшем возрасте повышается риск развития АГ, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и ИБС [19, 22].

    При раннем начале преэклампсии, в случаях родов до 32 недели гестации, мертворождения или задержки роста плода риск системных сосудистых осложнений значительно повышается [20].

    После перенесенной преэклампсии у 21 % женщин через 4–6 лет развилась сосудистая ретинальная патология [3]. В свою очередь остается неясным значение гестационной АГ на формирование сосудистой ретинальной патологии у женщин в отдаленном постродовом периоде.

    Цель

    Оценить влияние гестационной АГ и преэклампсии на возможное развитие сосудистой ретинальной патологии в отделенном постродовом периоде.

    Материал и методы

    Был выполнен анализ медицинских карт беременных женщин (231 чел.) с различными вариантами течения беременности (архивный материал историй болезни пациенток КГБУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края за период с 2006 по 2012 г.).

    Исследование проведено в соответствии с Хельсинской декларацией (1964 г.), пересмотренной в 2000 г. (Эдинбург, Шотландия). От каждой пациентки было получено информированное согласие.

    Сроки после родов варьировали от 6 до 12 лет. Критерии исключения – наличие системной аутоиммунной, ревматической, эндокринной патологии до беременности, вредных привычек.

    Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), были сформированы группы. В 1-ю основную группу вошли беременные с гестационной АГ. Критерии включения – развитие АГ после 20 недель беременности. Сюда вошли 47 женщин в возрасте от 20 до 41 года (29 ± 6,2 года). У 33 женщин это была первая беременность, у 14 женщин – повторная. Уровень артериального давления (АД) во время беременности составлял от 145/95 до 200/110 мм рт. ст. Уровень суточной протеинурии не превышал 0,3 г/сут.

    2-я основная группа – беременные с преэклампсией, то есть сочетание АГ (от 140/90 мм рт. ст. и выше), отеков нижних конечностей, суточной протеинурии свыше 0,3 г/л. Во всех случаях преэклампсия возникла после 20 недели беременности (20–27-я неделя). В данную группу вошли 48 женщин в возрасте от 21 года до 34 лет (28 ± 4 года). У 35 женщин это была первая беременность, у 13 женщин – повторная. Уровень АД в период беременности составил 145–200/95–115 мм рт. ст.; суточная протеинурия варьировала от 1,2 до 5,4 г/л. У 32 женщин имела место умеренная степень преэклампсии, у 16 женщин – ее тяжелая степень. У 4 женщин с тяжелой преэклампсией беременность завершилась ее прерыванием, у 5 женщин – преждевременными родами (26–28 неделя).

    В 1-ю группу сравнения вошли пациентки с хронической АГ без протеинурии.

    Критерии включения – наличие повышенных значений АД до беременности, отсутствие значимой протеинурии (менее 0,3 г/л). В данную группу вошли 50 женщин в возрасте от 18 до 38 лет (28 ± 5,3 года). Из них – 30 первородящих и 20 женщин с повторной беременностью. Уровень АД находился в пределах 120–160/80–100 мм рт. ст. Во 2-й группе сравнения у пациенток отмечалось наличие отеков и/или протеинурии в период беременности, но без АГ. Критерии включения: отеки нижних конечностей, появляющиеся во второй половине дня, уровень АД – не более 130/80 мм рт. ст., протеинурия – до 0,3 г/сут. В данную группу были включены 36 женщин в возрасте от 19 до 39 лет (29 ± 6,2 года). Первая беременность имела место у 25 чел., у 11 женщин беременность была повторной.

    В группу контроля вошли женщины с физиологической беременностью (50 чел.).

    Критерии включения – физиологическое течение беременности, отсутствие подъема АД, протеинурии, отеков. Возраст их варьировал от 18 до 37 лет (28,5 ± 5,8 года). Беременность была первая у 29 чел., повторной – у 21.

    Все эти женщины спустя 6–12 лет после родов были приглашены в офтальмологическую клинику для обследования. Выяснялось наличие какой-либо сосудистой ретинальной патологии, возникшей за период после родов. На основании анализа медицинской документации уточнялись сроки ее развития. После соответствующих заключений специалистов, оценивалось наличие сопутствующей соматической патологии, выяснялись случаи формирования системных сосудистых расстройств в постродовом периоде: АГ, ИБС, инфарктов миокарда, ОНМК.

    Офтальмологическое исследование включало визометрию, оценку состояния переднего и заднего отрезка глаз. Оценивался уровень внутриглазного давления (ВГД) по Маклакову. По показаниям выполнялась оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной зоны (Cirrus 5000, Carl Zeiss, Германия, протокол Macular thickness map); оценивался комплекс ганглиозных клеток (протокол сканирования Macular Cube 512×128, с использованием протокола Ganglion Cell Analysis); толщина слоя нервных волокон (протокол сканирования Optic Disc Cube 200×200, с использованием протокола ONH and RNFL Analysis).

    В случае необходимости выполнялась ОКТ с функцией ангиографии (ангио-ОКТ) (Optovue RTVue 100, протокол исследования Angio Retina 6×6).

    Проведен сравнительный анализ показателей между группами. Статистическая обработка данных выполнялась с помощью программы IBM SPSS Statistics 20. Данные представлены в виде M ± σ, где M – среднее, σ – стандартное отклонение. Сравнение групп выполнялось с использованием точного двустороннего критерия Фишера с поправкой Бонферрони. Критический уровень значимости равен 0,01.

    Результаты

    За прошедший временной период после родов у 67 женщин общей совокупности выявлена системная сосудистая патология (29 %).

    Оказалось, что у 40 женщин развилась АГ 2–3-й стадии, (преимущественно в возрасте 26–42 лет); у 18 женщин – ИБС: стенокардия напряжения 2-го функционального класса. 5 женщин за данный период перенесли острый мелкоочаговый инфаркт миокарда, у 4 женщин развилась ОНМК по ишемическому типу. У всех 9 женщин с острыми нарушениями кровообращения (острые инфаркты миокарда, ОНМК) они сформировались на фоне АГ. Их частота в 1 и 2-й основной группе оказалась статистически значимо выше в сравнении с другими группами (р < 0,01).

    Формирование сосудистой ретинальной патологии за период, прошедший после родов, произошло у 50 женщин общей совокупности (21,6 %). Их возраст на момент осмотра составлял от 29 до 46 лет.

    У 35 женщин имели место окклюзии ретинальных вен, в большинстве случаев представленные поражением височных ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС) с диффузным макулярным отеком (27 глаз). По данным офтальмоскопии, определялась различная степень выраженности геморрагических явлений, «ватообразные» фокусы по ходу пораженной сосудистой ветви, фокальный или диффузный макулярный отек. Объем макулы, по данным ОКТ, был увеличен до 10,2 мм³. В случаях ишемического тромбоза выявлены зоны неперфузии сетчатки по ходу заинтересованной сосудистой ветви в заднем полюсе, по данным ангио-ОКТ.

    В 14 глазах пациенток выявлены окклюзии ретинальных вен, осложненные пролиферативной ретинопатией, которые у 7 пациенток сопровождались рецидивирующими гемофтальмами на фоне исходно высокой остроты зрения. В данных глазах были выявлены зоны ретинальной неоваскуляризации экваториальной локализации с участками глиоза и локальной тракционной отслойки сетчатки.

    У одной пациентки 39 лет спустя 8 лет после родов сформировалась окклюзия нижневисочной ветви ЦАС правого глаза. При осмотре зрительные функции правого глаза были резко сниженными до 0,005, офтальмоскопически определяется ишемический отек зоны фовеа и по ходу пораженной окклюзированной ветви ЦАС. На ОКТ визуализируется зона дезорганизации сетчатки с потерей структурности слоев (ишемический некроз).

    Следует отметить, что у 31 из 50 женщин сосудистая ретинальная патология глаз сформировалась в возрасте старше 38–40 лет (62 %).

    Обращал на себе внимание тот факт, что распределение частоты сосудистой ретинальной патологии в группах оказалось значительно неравномерным. Так, в 1 и 2-й основных группах доли сосудистой ретинальной патологии глаз оказались максимально высокими – 40 и 48 % соответственно. В 1-й основной группе она была представлена 12 окклюзиями ретинальных вен; 6 случаями окклюзий ретинальных век, которые осложнены пролиферативной ретинопатией, одним случаем окклюзии ЦАС.

    Во 2-й основной группе у 15 женщин развились окклюзии ретинальных вен, у 8 чел. обнаружена посттромботическая пролиферативная ретинопатия.

    Выявлена статистически значимая разница частоты формирования сосудистой патологии заднего отрезка глаз в 1-й и 2-й основных группах относительно 1-й и 2-й групп сравнения и контроля (40 %, 48 % и 8 %, 6 и 4 % соответственно, p < 0,01).

    Сроки формирования сосудистой ретинальной патологии после перенесенной беременности и родов в общей совокупности исследуемых групп варьировали от 3 до 11 лет, составив в среднем 7,4 ± 2,2 года. У 5 женщин они составили до 5 лет, у 25 чел. – от 5 до 8 лет, у 20 чел. – свыше 8 лет.

    Следует отметить, что в группах с гестационной АГ и преэклампсией наиболее часто сосудистая ретинальная патология развивалась в сроки от 5 и более лет после родов (37 чел., 88 %).

    Следует отметить, сосудистая патология заднего отрезка глаз сочеталась с системными сосудистыми расстройствами у 12 и 14 чел. 1 и 2-й основных групп (26 и 29 % соответственно).

    Патологическое течение беременности, которое сопровождается преэклампсией и гестационной АГ, может являться фактором высокого риска формирования сосудистой ретинальной патологии в отдаленном периоде после родов, что подтверждается результатами данного исследования. Частота развития сосудистой ретинальной патологии в отдаленные сроки после родов среди обследованной 231 женщины оказалась высокой, составив 22 %. В ее структуре имели место окклюзии ретинальных вен, а также окклюзии, осложненные пролиферативной ретинопатией, окклюзия ЦАС. Формирование данной патологии свидетельствует о наличии сосудистой эндотелиопатии. Это утверждение подтверждается также тем, что в 1-й и 2-й основных группах отмечена статистически значимая более высокая частота формирования системной сосудистой патологии в постродовом периоде (49 и 60 % против 4, 14 и 17 % в группах контроля, 1 и 2-й группах сравнения соответственно, p < 0,01). Мы не выявили статистически значимой разницы частоты системной сосудистой патологии между 1 и 2-й группами сравнения и группой контроля (p > 0,05).

    Обсуждение

    Вероятно, благодаря формированию синдрома сосудистой эндотелиальной дисфункции, характерного как для преэклампсии, так и для гестационной АГ, происходит запуск каскада патологических иммунобиохимических процессов, следствием которых являются морфологические изменения эндотелиальной выстилки сосудов, формирующие хронические реологические нарушения, создающие повышенный риск развития сосудистых заболеваний в различных органах, в том числе и в ретинальных сосудах [2, 7, 9]. Преэклампсия и гестационная АГ являются факторами, инициирующими системное поражение сосудистого русла, в первую очередь на микроциркуляторном уровне. В свою очередь, длительное субклиническое течение генерализованной васкулопатии после родоразрешения может привести к манифестации острой и хронической сосудистой патологии как системной, так и со стороны глаз в отдаленный постродовой период [4–6, 8].

    Таким образом, проведенные исследования подтвердили многочисленные данные литературы о том, что преэклампсия не ограничивается временными рамками гестационного процесса. Являясь полиорганной патологией, она имеет ближайшие и отдаленные негативные последствия, влияющие на качество жизни.

    Полученные результаты следует учитывать офтальмологам и акушерам-гинекологам для своевременного формирования группы риска сосудистых ретинальных расстройств у женщин в постродовом периоде.

    Выводы

    1. Частота формирования сосудистой ретинальной патологии в отдаленные сроки постродового периода (до 12 лет) была статистически значимо более высокой в группах с преэклампсией (48 %) и гестационной АГ (40 %), в сравнении с физиологическим течением беременности, а также при беременности, сопровождаемой отеками без АГ и с наличием АГ до беременности (4, 6 и 8 % соответственно, p < 0,01).

    2. По частоте возникновения сосудистой ретинальной патологии между группами женщин с физиологическим течением беременности, наличием хронической АГ, беременности с отеками без АГ не было выявлено статистически значимых различий (p > 0,05).

    3. У большинства женщин всех групп сосудистая ретинальная патология сформировалась по достижению ими возраста 38–40 лет и выше (62 %).

    4. У женщин с гестационной АГ и преэклампсией сосудистая ретинальная патология была представлена окклюзиями ретинальных вен и их исходами. Она наиболее часто развивалась в сроки от 5 и более лет после родов (88 %).