Совершенствование диагностической и хирургической тактики при коррекции посткератотомических рефракционных нарушений (клинический случай)

    Актуальность

     В 1970-е гг. академиком С.Н. Федоровым с соавт. была разработана оригинальная техника и инструментарий для проведения передней дозированной радиальной кератотомии (ПДРК). Благодаря подробному изучению возможных осложнений, определению показаний и противопоказаний, простоте выполнения, безопасности и предсказуемости, данная хирургическая операция получила широкое внедрение в практику и стала востребованной во всем мире [3, 5]. По данным ВОЗ к 2010 г. в мире было выполнено от 5 до 5,5 млн радиальных кератотомий [9]. Увеличение количества произведенных операций, расширение показаний для их выполнения, выход за пределы «границ метода» привели к увеличению числа осложнений. В работах ряда авторов показано, что ремоделирование роговицы в процессе послеоперационного рубцевания, регресс рефракционного эффекта различного генеза, технологические погрешности (слишком поверхностные насечки или сквозное прорезание роговицы) и индивидуальные особенности заживления кератотомических рубцов в послеоперационном периоде, усугубляющиеся возникновением и прогрессированием сопутствующих возрастных изменений, приводят к отклонению от ранее достигнутой рефракции и возникновению сложной оптики глаз после радиальной кератотомии [2, 7, 8, 10, 11]. Изменение топографии роговицы приводит к сложностям расчета при дальнейшей коррекции индуцированных аметропий, при этом количество повторных обращений пациентов с каждым годом увеличивается, что делает эту проблему актуальной.

    Вместе с тем, несмотря на большое количество работ, посвященных посткератотомическим рефракционным нарушениям (ПКРН), в отечественной и мировой офтальмологии отсутствует единый подход к комплексной оценке глаза после ПДРК.

    В литературных источниках описаны случаи прогрессирующей гиперметропии в отдаленные сроки после ПДРК. Среди основных причин гиперметропического сдвига выделяют повышение офтальмотонуса и изменение биомеханических свойств роговицы (возрастное снижение жесткости, «уплощение» роговицы надрезами, нанесенными во время операции, и неполноценным рубцеванием). Таким образом, оценка состояния офтальмотонуса у данной категории пациентов очень важна. Однако при измерении ВГД возникают трудности, связанные с иррегулярностью роговицы. Для достоверности данных тонометрии на топографически измененной роговице рекомендуют использовать неаппланационные методы измерения ВГД: отскоковая тонометрия (ICare Pro, Tiolat, Финляндия), транспальпебральная тонометрия (ТГДц-01 diaton, Россия), динамическая контурная (тонометр Pascal, Zeimer, Швейцария), а для объективной оценки состояния сетчатки и зрительного нерва – компьютерную периметрию и оптическую когерентную томографию [1].

    Еще одной проблемой при диагностике и выборе тактики повторной коррекции у пациентов с ПКРН является ограниченная информативность традиционных методов обследования (биомикроскопия и кератотопография роговицы). Биомикроскопическая картина при наличии рубцовых изменений роговицы не всегда позволяет выявлять и диагностировать на ранней стадии дегенеративные заболевания, такие как кератоконус, пеллюцидная дегенерация, дистрофия боуменовой мембраны. Поэтому важное значение приобретают высокоинформативные методы визуализации – конфокальная микроскопия, оптическая когерентная томография (ОКТ), Scheimpflug-камера [4, 6].

    С целью коррекции ПКРН применяют различные способы хирургического лечения. Несмотря на эру фемтолазерных технологий, фемтосекундный лазер не способен проходить через структуры с повышенной оптической плотностью (рубцы), что вынуждает производить механическую диссекцию и повышает риск разрыва клапана по рубцу, поэтому ЛАЗИК, с относительно толстым клапаном (120-130 мкм), минимизирует риск расхождения насечек в клапане, снижает риск индуцированного астигматизма и врастания эпителия под клапан через насечки. Учитывая иррегулярность и асимметрию поверхности посткератотомического глаза, патогенетически оправданным будет выполнение топографически-ориентированной субламеллярной кератоабляции по технологии топо-ЛАЗИК.

    Цель – провести комплексное исследование посткератотомического глаза с помощью современных диагностических методов, определить тактику ведения топографически ориентированной эксимерлазерной коррекции индуцированных аметропий после ранее проведенной радиальной кератотомии.

    Материал и методы

    Пациент И., 56 лет, обратился в МНТК «Микрохирургия глаза» с целью проведения лазерной коррекции зрения. Из анамнеза известно, что 31 год назад пациенту на обоих глазах в МНТК «Микрохирургия глаза» была проведена операция ПДРК по поводу миопии средней степени. В настоящее время пользуется очками для близи и для дали (коррекцией неудовлетворен), активно занимается спортом и нуждается в более высоком зрении вдаль. 

    Предоперационное обследование включало в себя визометрию с коррекцией и без, рефрактометрию (в том числе в условиях циклоплегии), кератометрию (Topcon KR-8900, Япония), определение бинокулярного зрения, ультразвуковую пахиметрию и А-сканирование, кератотопографию «Allegro Topolyzer Vario» (Wave Light, Германия), биомикроскопию, оценку состояния глазной поверхности с помощью Теста Ширмера-1, время разрыва слезной пленки, тест-опросника OSDI, исследование переднего отрезка глаза с помощью Scheimpflug-камеры «Pentacam-HR» (Oculus, Германия), конфокальную микроскопию Confoscan 4 (Nidek, Япония), оптическую когерентную томографию роговицы RTVue-100 (Optovue, США), осмотр глазного дна линзой Гольдмана. Проводилась комплексная оценка офтальмотонуса. Помимо анализа данных тонометрии дополнительно проводилась гониоскопия, компьютерная периметрия Humphrey (Carl Zeiss Meditec, Германия) и оптическая когерентная томография ДЗН Cirrus HD OCT (Carl Zeiss, США).

    Коррекцию ПКРН выполняли на эксимерлазерной установке «Wave Light EX 500 Allegretto Wave» (Alcon, США) по технологии «ЛАЗИК, оптимизированный по кератотопограмме». Для формирования роговичного клапана использовали микрокератом «Technolas Perfect Vision Zyoptix XP» (Bausch&Lomb) с расчетной толщиной формируемого клапана 120 мкм.

    Результаты

    Данные обследования до операции: острота зрения правого глаза составила 0,04 с коррекцией sph +1,5 cyl +3,5 ах 165=1,0, левого глаза 0,4 с коррекцией sph +1,25 cyl -2,0 ax 85=1,0. Данные ВГД соответственно правого и левого глаза – 18 и 17 мм рт.ст. По данным кератотопографии отмечались выраженные отклонения от нормальной кератотопограммы: OD/OS индекс ассиметрии поверхности SAI (Surface Asymmetry Index) 0,59/0,63, индекс регулярности поверхности SRI (Surface Regularity Index) 0,93/0,96, потенциальная острота зрения PVA 2020-2025, 2025-2030. При биомикроскопии на обоих глазах определялось по 6 кератотомических рубцов, надрезы тонкие, линейные, без признаков расхождения, заживление первичным натяжением, без эпителиальных врастаний. По данным конфокальной микроскопии: цитоархитектоника центральной зоны роговицы не изменена, в области средней периферии визуализируются плотные фиброзные структуры, проникающие на ¾ глубины стромы, без прорезания десцеметовой мембраны и дефектов эндотелия, без признаков расхождения рубцов в поверхностных слоях (рис.). По данным Pentacam: элевации задней поверхности не выявлено. Тест Ширмера-1 (18/17), ВРСП (11/10), тест-опросник OSDI – 10,4 баллов, что соответствовало отсутствию нарушений слезообразования. В связи с отсутствием ССГ, дополнительной медикаментозной подготовки в данном случае не потребовалось.

    Во время операции и в послеоперационном периоде осложнений не отмечалось. Стандартная схема послеоперационного лечения включала назначение антибиотика (тобрамицин) в течение недели, стероидного препарата (дексаметазон) в течение трех недель по нисходящей схеме и слезозаместителей (препараты гиалуроновой кислоты) по необходимости в течение 2-3 мес.

    Данные обследования через 1 мес. после операции: острота зрения правого и левого глаза без коррекции вдаль составила 1,0. Данные ВГД – 14 и 12 мм рт.ст. По данным кератотопографии отмечалось значительное уменьшение асимметрии и иррегулярности поверхности роговицы, кератотопографические индексы имели нормальное значение SAI 0,38/0,43, SRI 0,3/0,37, PVA 20/20-20/20. Пациент отмечает субъективное повышение качества зрения и хорошую переносимость очковой коррекции для близи.

    Заключение

    На данном клиническом примере продемонстрирована целесообразность комплексного подхода и оценки состояния посткератотомического глаза с учетом не только оптометрических параметров, но и гистоморфологических показателей роговицы, особенностей топографического анализа поверхности посткератотомической роговицы, состояния глазной поверхности и офтальмотонуса.

    Выбранная на основании результатов обследования тактика коррекции рефракционных нарушений позволила избежать возможных осложнений и получить максимальный клинико-функциональный результат с высокой удовлетворенностью пациента.

    Однако растущее количество пациентов, сложность диагностики и выбора метода повторной коррекции требуют дальнейшего и более глубокого изучения данной проблемы.