Рис. 1. Патогенез врожденного амавроза Лебера 10-го типа Fig. 1. Pathogenesis of Leber congenital amaurosis type 10
Рис. 2. Врожденный амавроз Лебера: а – схема фоторецептора, отражающая специализированные домены клетки. Первичная ресничка превращается в стопки дисков внешнего сегмента, заполненных родопсином; б, в – увеличение переходной зоны фоторецептора в двух измерениях, показывающих четыре структурных и функциональных домена, в которых экспрессируется большинство цилиарных белков. Эти домены идентифицируются с помощью известных белковых маркеров, таких как ацетилированный α-тубулин (аксонема + СР/ПЗ) и γ-тубулин (базальное тело); г – 3-мерное представление переходной зоны и смежных доменов. СР/ПЗ – связывающая ресничка/переходная зона; ПЦК/РК – перицилиарный комплекс/ресничный карман; СЕР290 – белок, участвующий в формировании первичных ресничек и обеспечивающий их стабильность Fig. 2. Leber congenital amaurosis: a – scheme of a photoreceptor reflecting specialized domains of the cell. The primary cilium develops into stacks of outer segment disks filled with rhodopsin; б, в – enlargement of the photoreceptor transition zone in two dimensions, showing the four structural and functional domains in which most ciliary proteins are expressed. These domains are identified using known protein markers such as acetylated α-tubulin (axoneme +CP/PZ) and γ-tubulin (basal body); г – 3-dimensional representation of the transition zone and adjacent domains. SR/PZ – connecting cilium/transition zone; PCC/RC – periciliary complex/ciliary pocket; CEP290 is a protein involved in the formation of primary cilia and ensuring their stability
Введение
Впервые в 1869 г. был описан врожденный амавроз Лебера (ВАЛ) немецким офтальмологом Theodor Carl Gustav von Leber. Ученый обнаружил его у мальчика, который был слепым с рождения, с проявлениями блуждающего нистагма [1, 2].
Несомненно, со времени первого описания за 153 года был достигнут значительный прогресс и накопилось достаточно данных [3]. ВАЛ – генетически гетерогенная группа наследственных дистрофий сетчатки (НДС), дебютирующая у детей с рождения с первоочередным повреждением палочкового аппарата сетчатки и прогрессирующим ухудшением зрения [3–5].
Распространенность заболевания, на основании данных зарубежной литературы, у различных авторов варьируется от 1 случая на 30 000 человек до 1 случая на 50 000–80 000 человек. По данным ряда исследований в Российской Федерации, частота встречаемости для амавроза Лебера составляет примерно 1:120 000 населения, что связано
Рис. 3. Изменения сетчатки при врожденном амаврозе Лебера 10-го типа Fig. 3. Retinal changes in Leber congenital amaurosis type 10
Рис. 4. Коррекция сплайсинга матричной РНК при р.Сys998X врожденного амавроза Лебера 10-го типа с использованием QR-110 (сепофарсен) Fig. 4. Correction of messenger RNA splicing in p.Cys998X Leber congenital amaurosis type 10 using QR-110 (sepofarsen)
В 75% случаев амавроз Лебера наследуется по аутосомно-рецессивному типу [4]. Но мутации в генах CRX, IMPDH1 и OTX2 имеют аутосомно-доминантный путь наследования [1].
К настоящему времени идентифицированы более 400 мутаций в 25 генах (табл. 1). Изменения в выявленных генах обнаруживаются у 80% пациентов [7–9]. Тем самым, большая гетерогенность мутаций обуславливает трудности терапии.
Выделяют 19 типов амавроза Лебера по обнаруженной мутации. И 30% всех случаев данного заболевания приходится на биаллельные мутации с выпадением функции в гене CEP290 (ВАЛ 10-го типа), что приводит к нарушению регуляции метаболизма внутри фоторецепторного цилиарного транспорта.
Первичный дефект при данной мутации выявляется в цилии, который локализуется между внутренним и наружным сегментами фоторецептора. CEP290 – крупный белок, находящийся в ресничной переходной зоне фоторецепторов. Он важен для формирования первичных ресничек и их стабильности. Действует данный белок как молекулярный «контроллер», тем самым регулируя движения цилиарного белка между внутренним и внешним сегментами фоторецептора. Дефектная мутация в гене СЕР290 (мутация p.Cys998X, также известная как c.2991+1655A>G) зарегистрирована у 57% пациентов европеоидной расы [8].
Интронная мутация приводит к нарушению синтеза белка СЕР290, тем самым останавливая моторные белки кинезисы в антероградном направлении интрафлагеллярного транспорта к наружному сегменту. Все это приводит к тому, что прекращаются транспорт и встраивание в новообразованные диски опсина. Происходит расхождение шеддинга (процесс апоптоза старых дисков) и обновление наружных сегментов палочек, они укорачиваются, запускается процесс их деградации и гибели. Таким образом, уменьшение функциональной активности CEP290 приводит к дистрофии сетчатки, потому как поддержание внешнего сегмента фоторецептора напрямую зависит от белков и липидов, которые поступают из внутреннего сегмента (рис. 1, 2) [10].
Ввиду большого диапазона генотипической изменчивости клинические проявления у носителей мутаций ВАЛ вариабельны, вплоть до аномалий рефракции, окулодигитального рефлекса, фотоаверсии, периферической хориоретинальной атрофии, никталопии, внутрисетчатой пигментной миграции, друзоподобных отложений, кератоконуса и катаракты. В отдельных случаях возможны задержки неврологического, интеллектуального или психомоторного развития (рис. 3) [7]. Клинически заболевание проявляется в раннем детстве, и родители наиболее часто отмечают у ребенка отсутствие фиксации взгляда, нистагм, светобоязнь, постоянное трение и надавливание на глаза пальцами (окулодигитальный симптом Франческетти). Полная потеря зрения, как правило, наступает к 10 годам или подростковому возрасту [8, 11].
Знание гена, ответственного за мутацию, дает понимание о возможности проведения генной терапии у конкретного пациента [6].
Для этого необходимо полное офтальмологическое обследование, которое должно включать инструментальные, молекулярно-генетические и электрофизиологические методы диагностики (табл. 2) [12–20].
Ранее группа НДС, к которой относится ВАЛ, считалась неизлечимой. Тем не менее последние испытания и исследования доказывают, что этиопатогенетическим методом лечения является генно-инженерная терапия.
На сегодняшний день в Российской Федерации нет зарегистрированных генных препаратов для терапии. Однако в США с 2017 г. и в европейских странах с 2019 г. зарегистрирован для лечения ВАЛ 2-го типа препарат Voretigene neparvovec (Luxturna) [21, 22].
Значительное количество данных, которые привели к созданию и одобрению вышеупомянутого препарата, побудили ученых к разработке других генетических методов лечения. Частота встречаемости ВАЛ 10-го типа больше, чем ВАЛ 2-го типа. При этом ВАЛ 10-го типа сочетается с глубоким нарушением зрения в более раннем возрасте и определяется как более тяжелый подтип заболевания. Исходя из этого, 10-й тип ВАЛ способен труднее поддаваться лечению, так как потенциальное терапевтическое окно для восстановления зрительной функции, вероятно, более сужено. Также большой размер полноразмерной комплементарной ДНК CEP290 (кодирующая область ≈7,5 кб) делает невозможным применение терапии аденоассоциированным вирусом, что требует искать альтернативные подходы к лечению [8].
На сегодняшний день отсутствуют одобренные методы лечения для пациентов с ВАЛ 10-го типа. Но нес
Рис. 5. Пациент С., 1 год. Профиль сетчатки правого глаза (макулярная область) Fig. 5. Patient C., 1 year. The profile of the retina (macular area)
Рис. 6. Пациент С., 1 год. Профиль сетчатки (диск зрительного нерва) Fig. 6. Patient C., 1 year. The profile of the retina (optic disc)
В настоящее время не существует одобренных методов лечения для пациентов с ВАЛ 10-го типа.
Имеется высокая неудовлетворенная медицинская потребность в лечении, особенно p.Cys998X (ВАЛ 10-го типа), из-за его высокой популяционной частоты, тяжести и начала в раннем возрасте. На данный момент анонсирован набор в одно из последних масштабных клинических исследований, посвященный безопасности и переносимости сепофарсена у детей младше 8 лет. Участие в таком исследовании дает шанс получить лечение уже сегодня, что позволяет значительно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов.
Цель
Демонстрация клинического случая ВАЛ.
Клиническое наблюдение
У доношенной девочки 1,5 месяца без отягощенного анамнеза на осмотре у невролога был выявлен нистагм, в 2,5 месяца – отсутствие фиксации взора.
Для исключения органических и функциональных изменений головного мозга были проведены инструментальные исследования (магнитно-резонансная томография, видеоэлектроэнцефалографический мониторинг), в результате которых патологий не выявлено.
В сентябре 2017 г. ребенок был обследован врачами Института микрохирургии глаза в Барселоне, проведена офтальмоскопия при помощи настольного офтальмоскопа Optomap Plus, где состояние глазного дна соответствовало картине отека диска зрительного нерва и пигментной дегенерации сетчатки.
В 8 месяцев (12.09.2017) на осмотре у офтальмолога в Научно-практическом центре специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. ВойноЯсенецкого на основании данных осмотра, клинико-функциональных исследований выставлен диагноз: OU – нистагм горизонтальный непостоянный крупноразмашистый с ротационным компонентом, косоглазие постоянное сходящееся альтернирующее, органическое поражение проводящих путей зрительного анализатора. Был проведен 1-й этап хирургического лечения нистагма и косоглазия в объеме хемоденервации горизонтальных мышц обоих глаз для создания условий физиологического формирования бинокулярного зрения в сенситивный период.
На фоне проведенного лечения отмечалась положительная динамика в виде появления фиксации взора и уменьшения угла косоглазия, в связи с чем было принято решение проведения 2-го этапа хирургического лечения.
В возрасте одного года было проведено электрофизиологическое исследование глаз, данные которого соответствовали органическому поражению проводящих путей зрительного анализатора. По данным оптической когерентной томографии заднего отрезка глаза и ультразвукового исследования (А-, В-сканирование) видимой патологии не обнаружено. Оптическая когерентная томография заднего отрезка глаза проводилась с помощью аппарата Soct Copernicus, программа Revo, Optopol (Польша). По данным исследования обоих глаз – сетчатка имеет физиологическое строение, макулярная и парамакулярная области сформированы правильно, область диска зрительного нерва без патологических изменений (рис. 5, 6).
С целью дальнейшего диагностического поиска была рекомендована генетическая консультация для подтверждения предполагаемого диагноза ВАЛ.
На основании проведенного генетического исследования от 22.01.2018 был выставлен диагноз: ВАЛ, тип 10, вероятно ассоциированный с соединением гетерозиготных мутаций в гене CEP290 (OMIM: 611755).
Родителям также было рекомендовано пройти генетическое обследование на наличие гетерозиготного носительства мутации гена CEP290.
На осмотре в возрасте 6 лет, в июне 2023 г., данные зрительных функций пациентки – с отрицательной динамикой. Острота зрения на уровне светоощущения, ребенок взор не фиксирует, на яркий свет раздражается, прослеживает за источником света.
По данным авторефрактометрии в условиях мидриаза определяется гиперметропия средней степени.
Угол косоглазия увеличился и составил 15°, нистагм проявляется при крайних отведениях. Глаза попеременно отклонялись в сторону носа.
Анамнез жизни
Ребенок родился у здоровой матери, от 1-й беременности, протекавшей на фоне угроз
Таблица 1 Обзор генов, ответственных за врожденный амавроз Лебера Table 1 Review of genes responsible for Leber congenital amaurosis
Таблица 2 Методы диагностики врожденного амавроза Лебера Table 2 Methods for diagnosing Leber congenital amaurosis
В 4 месяца ребенок начал держать голову, в 9 месяцев научился сидеть. Фаза ползания была короткой, так как ребенок вскоре научился ходить.
Имелись трудности с ориентацией в пространстве в связи со сниженными зрительными функциями.
Наследственный анамнез
У отца пробанда есть старший сын с кардиальными жалобами в прошлом. В 4 года был прооперирован по поводу открытого артериального протока. В анамнезе имелась желудочковая тахикардия.
В 15 лет был снят с диспансерного учета, в настоящее время жалоб не предъявляет.
Наследственность по материнской линии не отягощена.
В анамнезе у мамы туберкулез, выявленный в 2015 г.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Перенесенные заболевания
Ребенок наблюдался кардиологом по поводу функционирующего овального окна диаметром 2 мм, выявленного на эхокардиограмме от 11.12.2018, нефрологом по поводу кистозных образований обеих почек (по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек от 11.12.2018).
Перенесенные операции
26.09.2017 и 30.01.2018 было проведено хирургическое лечение нистагма и косоглазия в два этапа в объеме хемоденервации горизонтальных мышц обоих глаз для создания условий физиологического формирования бинокулярного зрения в сенситивный период. Ребенок прошел обследование на наличие патогенных мутаций, связанных с наследственными заболеваниями глаз, а также с другими наследственными заболеваниями со сходными фенотипическими проявлениями.
Выявлена ранее описанная гетерозиготная мутация в 26-м интроне гена CEP290 (chr12: 88494960T>C, rs281865192), приводящая к образованию альтернативного сайта сплайсинга (c.2991+1655A>G, NM_025114.3). Эта мутация описана у пациентов с ВАЛ 10-го типа (OMIM: 610142 # 0005). Поскольку мутация нарушает синтез полноразмерного белка, ее следует рассматривать как вероятно патогенную (табл. 3).
Заключение
В представленном клиническом случае был продемонстрирован пациент с гетерозиготной мутацией в 26-м интроне гена CEP290, что соответствует ВАЛ 10-го типа. Данному пациенту своевременно на ранних этапах были проведены комплексная диагностика и лечение в условиях стационара Научнопрактического центра специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, в результате чего были достигнуты положительные показатели в виде формирования фиксации взора, но при длительном перерыве в консервативном лечении (в течение 4 лет), а также учитывая особенность течения основного заболевания у пациента в возрасте 5–6 лет выявлен регресс зрительных функций, который выражается в правильной светопроекции.
К концу 2024 г. будет закончено клиническое исследование по оценке эффективности лекарственного препарата сепофарсен QR-110, который открывает потенциальную перспективу сохранения зрительных функций для данной группы пациентов за счет его основного свойства блокирования доступа к активному сайту криптического сплайсинга и восстановления сайта сплайсинга типа СЕР290.
Информация об авторах
Елена Валерьевна Ермолаева, младший научный сотрудник ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ», ermolaeva_lena@bk.ru, https:/orcid.org/0000-0002-0124-9786
Евгений Евгеньевич Сидоренко, д.м.н., доцент, кафедра офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; врач-офтальмолог ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ», docsee@mail.ru,https:/orcid.org/0000-0002-2177-5134
Вероника Сергеевна Малиновская, младший научный сотрудник кафедры оториноларингологии и офтальмологии ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России, mvs-nika@yandex.ru, http:/orcid.org/0000-0003-2220-3557
Барно Шариф кизи Розметова, клинический ординатор кафедры офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, barnorozmetova97@gmail.com, https:/orcid.org/0009-0002-5519-5012
Виктория Евгеньевна Лоскутова, младший научный сотрудник ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ»; старший лаборант кафедры офтальмологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, vika118877@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0001-5709-9871
Алексей Игоревич Крапивкин, д.м.н., директор ГБУЗ «НПЦ спец. мед. помощи детям ДЗМ», krapivkin@list.ru, https:/ orcid.org/0000-0002-4653-9867
; Григорий Витальевич Григорьев, студент 6 курса педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, gorytorence@gmail.ru, https:/orcid.org/0009-0008-4647-3694
Юлия Александровна Суворова, студентка 6 курса педиатрического факультета ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России, suworowa.2013@yandex.ru, https:/orcid.org/0009-0000-6717-218X
Information about the authors
Elena V. Ermolaeva, Junior Researcher; ermolaeva_lena@bk.ru, https:/orcid.org/0000-0002-0124-9786
Evgeniy E. Sidorenko, Doctor of Science in Medicine, Associate Professor, docsee@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0002-2177-5134
Veronika S. Malinovskaya, Junior Researcher, mvs-nika@ yandex.ru, https:/orcid.org/0000-0003-2220-3557
Barno Sh. Rozmetova, Clinical Resident, barnorozmetova97@ gmail.com, https:/orcid.org/0009-0002-5519-5012
Victoria E. Loskutova, Junior Researcher; Senior Laboratory Assistant, vika118877@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0001- 5709-9871
Alexey I. Krapivkin, Doctor of Science in Medicine, Director;
krapivkin@list.ru, https:/orcid.org/0000-0002-4653-9867
Grigory V. Grigoriev, 6th year Student, gorytorence@gmail.ru, https:/orcid.org/0009-0008-4647-3694
Yulia A. Suvorova, 6th year Student, suworowa.2013@yandex.ru, https:/orcid.org/0009-0000-6717-218X
Вклад авторов в работу:
Е.В. Ермолаева: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Е.Е. Сидоренко: написание текста, редактирование и окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
В.С. Малиновская: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
А.И. Крапивкин: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
В.Е. Лоскутова: редактирование текста.
Б.Ш. Розметова: сбор, анализ и обработка материала, обработка материала.
Г.В. Григорьев: обработка материала.
Ю.А. Суворова: сбор, анализ и обработка материала.
Author’s contribution:
E.E. Sidorenko: significant contribution to the concept and design of the work, collecting material, writing the text, editing and final approval of the version to be published.
E.V. Ermolaeva: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing the text, editing, final approval of the version to be published.
V.S. Malinovskaya: significant contribution to the concept and design of the work, analysis and processing of the material, writing the text, editing, final approval of the version to be published.
A.I. Krapivkin: editing, final approval of the version to be published.
V.E. Loskutova: text editing.
B.Sh. Rozmetova: collection, analysis and processing of material, processing of material.
G.V. Grigoriev: material processing.
Yu.A. Suvorov: collection, analysis and processing of material.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.
Согласие пациента на публикацию: Письменное согласие на публикацию этого материала было получено.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.
Patient consent for publication: Written consent was obtained for the publication of this material.
Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.
Поступила: 14.06.2024
Переработана: 29.09.2024
Принята к печати: 25.10.2024
Originally received: 14.06.2024
Final revision: 29.09.2024
Accepted: 25.10.2024
