Современная система прогнозирования риска развития острого приступа закрытоугольной глаукомы, ее эффективность и место в клинической практике

    Актуальность

    Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) чревата внезапным развитием острого приступа, который имеет очень тяжелые последствия вплоть до полной слепоты. Как правило, приступ развивается внезапно и имеет скоротечное течение с неудовлетворительным прогнозом. Поэтому прогнозирование риска развития острого приступа ПЗУГ имеет крайне актуальное значение. Кроме того, частота ПЗУГ в общей структуре первичных глауком составляет не менее 30%, а, значит, количество больных исчисляется тысячами.

    В последнее десятилетие в развитых странах патогенетически обоснованной операцией выбора при ПЗУГ становится факоэмульсификация хрусталика (ФЭК). Она направлена на устранение основной причины расстройства гидродинамики – блокады угла передней камеры (УПК) корнем радужки за счет смещения вперед иридохрусталиковой диафрагмы увеличенным с возрастом объемом хрусталика [2-8, 13, 15-17, 20-23].

    При этом, антиглаукомные фильтрующие операции проникающего типа, широко распространенные при лечении ПЗУГ еще 5-10 лет назад, сейчас утрачивают свое значение как патогенетически необоснованные и имеющие высокий риск операционных и послеоперационных осложнений, приводящих к снижению исходных зрительных функций.

    Известно, что наиболее часто ПЗУГ развивается на глазах с короткой передне-задней осью (60%), для которых характерно особенное строение иридоцилиарной зоны, обусловленное наличием мелкой передней камеры, крупным хрусталиком, выпуклым профилем радужки, крупными размерами задней камеры [1, 9, 10, 12, 14, 19].

    Однако, выполнение ФЭК на глазах с короткой передне-задней осью сопряжено с риском интра- и постоперационных осложнений (мелкая передняя камера, крупный хрусталик). Поэтому хирурги не преисполнены энтузиазма выполнять подобные вмешательства, предпочитая выжидательную тактику, особенно если хрусталик еще относительно прозрачен и зрительные функции достаточно высоки. А это, в конце концов, приводит к тяжелым последствиям – к внезапному острому приступу ПЗУГ.

    Отсутствие четких количественных критериев высокого риска развития острого приступа ПЗУГ побудило нас провести углубленные исследования в данном направлении. Их основной целью явилась разработка алгоритма выявления высокого риска развития острого приступа ПЗУГ на коротких глазах. Это и явилось обоснованием необходимости безотлагательного выполнения ФЭК с целью профилактики острого приступа ПЗУГ. В подавляющем большинстве случаев на коротких глазах имеет место утолщенная форма хрусталика (83,7%) [1-4, 11, 14, 18]. Выявленные нами закономерности развития декомпенсации гидродинамики в подобных глазах позволили вывести прогностический показатель критического объема хрусталика, необходимый для формирования группы высокого риска развития острого приступа ПЗУГ. Он составил 30,0 мм² и более на глазах со средним положением цилиарного тела (ЦТ) 35,0 мм² и более на глазах с задним положением ЦТ.

    Цель

    Оценить собственные результаты метода ФЭК в глазах с короткой передне-задней осью при высоком риске развития острого приступа глаукомы.

    Материал и методы

    Обследовано 69 пациентов (98 глаз) в возрасте от 46 до 80 лет с короткой ПЗО глаза. Она варьировала от 20,9 до 22,1 мм (в среднем 21,6±0,5 мм). Во всех случаях критерием отбора было отсутствие глазной патологии, наличие утолщенной формы хрусталика.

    Площадь поперечного сечения хрусталика (ППСХ) рассчитывалась нами с помощью В-сканирования переднего отрезка глаза на ультразвуковом (УЗ) приборе UD-6000 (Tomey, Япония) с частотой 20,0 мГц. После появления на экране монитора УЗ среза хрусталика, его границы отмечались с помощью электронных меток. Обозначенная метками площадь УЗ среза хрусталика рассчитывалась прибором автоматически согласно специальной компьютерной программе.

    При расчете риска развития острого приступа ПЗУГ мы применили собственную разработанную формулу для коротких глаз с утолщенной формой хрусталика [1]:

    К = 35 : ППСХ, либо

    К = 30 : ППСХ,

    где К – коэффициент риска развития острого приступа ПЗУГ; ПППСХ – площадь поперечного сечения хрусталика конкретного глаза с короткой ПЗО; 35 – критическая площадь поперечного сечения хрусталика для расчета при заднем положении цилиарного тела; 30 – критическая площадь поперечного сечения хрусталика для расчета при его среднем положении.

    При значениях коэффициента К=1,0-1,1 определяется наличие высокого риска острого приступа ПЗУГ.

    Согласно нашим расчетам, высокий риск развития ПЗУГ имел место в 38 глазах 38 пациентов (38,7%). Их возраст составил 65-79 лет, мужчин было 16, женщин – 22.

    Средняя ПЗО составила 21,1±0,5 мм. Острота зрения варьировала от 0,05 до 0,8, уровень внутриглазного давления (ВГД) – 23-26 мм рт.ст., коэффициент С – от 0,03 до 0,07 мм³/мин. Центральное поле зрения соответствовало норме у всех пациентов.

    Всем пациентам было разъяснено наличие высокого риска развития острого приступа ПЗУГ, предложено выполнение ФЭК с профилактической целью.

    Согласились на выполнение данной операции 18 чел. (1 группа). Категорически отказались 20 пациентов (ввиду наличия высоких зрительных функций и непонимания цели предложенного лечения – 2 группа).

    Обе группы были примерно сопоставимыми по полу, возрасту, значению К, ПЗО и ППСХ.

    Глубина передней камеры в 1 и 2 группах составили 2,75±0,1 и 2,7±0,05 мм соответственно. Уровень ВГД – 21,0±1,0 и 22,0±2,0 мм рт.ст. соответственно.

    Результаты и обсуждение

    Всем пациентам 1 группы была выполнена ФЭК через малый роговичный разрез 2,0 мм. Имплантировались эластичные модели ИОЛ внутрикапсульно. Особенностями выполнения ФЭК на коротких глазах явились: необходимость углубления передней камеры на этапе переднего капсулорексиса с помощью тяжелых вискоэластиков (предпочтительно использовать Дисковиск); ввиду ограниченного пространства передней камеры необходимо было более аккуратно разделять и эмульсифицировать фрагменты ядра хрусталика (ядро хрусталика всегда было очень крупным). Кортикальные массы имели, как правило, большую толщину и были тесно спаяны с задней капсулой хрусталика, что потребовало тщательной и терпеливой их аспирации, чтобы исключить любую возможность разрыва задней капсулы. Этап имплантации ИОЛ проходил обычно штатно и без особого труда.

    Все операции прошли без осложнений. Лечение в постоперационном периоде было стандартным. Степень постоперационной реакции глаз соответствовала 0-1 по С.Н. Федорову и Э.В. Егоровой.

    На 3-5 сутки после ФЭК острота зрения без коррекции в 1 группе повысилась и без дополнительной оптической коррекции составила 0,5-0,9. Следует особо отметить, что на всех оперируемых глазах уровень ВГД снизился. Он составил, в среднем, 19,0±1,0 мм рт.ст., что было меньше на 2,0 мм рт.ст. по сравнению с исходным уровнем. Глубина передней камеры увеличилась, в среднем, с 2,8 до 3,45 мм. УПК открылся, его профиль стал широким во всех 18 глазах (IV).

    Последующее динамическое наблюдение до 36 мес. показало, что уровень ВГД во всех 18 глазах оставался стабильным и соответствовал значениям 17,0-21,0 мм рт.ст. (в среднем 19,0±2,0 мм рт.ст.). Острота зрения без дополнительной оптической коррекции была высокой и составила 0,75-1,0. Глубина передней камеры оставалась на достигнутых после операции значениях (в среднем 3,5±0,15 мм). По данным компьютерной периметрии (Humphry Field Analyzer II, модель 750i, программа Central 30\2, Германия) светочувствительность сетчатки не имела отклонений во всех данных глазах. Состояние диска зрительного нерва также ни в одном глазу было в пределах возрастной нормы.

    Во 2 группе у 14 пациентов в течение 18-24 месяцев развилась закрытоугольная глаукома. Была выявлена стойкая субкомпенсация ВГД до 27-31 мм рт.ст., снижение коэффициента С до 0,01-0,04 (в среднем 0,02±0,01 мм³/мин). Глубина передней камеры уменьшилась до 2,6-2,7 мм (2,65±0,05 мм). Гониоскопически имела место 0-1 степень открытия УПК. Начальная стадия ПЗУГ отмечена на 5 глазах, развитая – в 9 глазах. На всех 14 глазах с развившейся ПЗУГ произошло значительное снижение остроты зрения, до 0,05-0,3 (в среднем 0,15±0,05); произошло истончение нейроретинального пояска с развитием глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва. Причем, в 6 из 14 глаз за этот период имели место подострые приступы ПЗУГ (затуманивание, радужные круги), что свидетельствовало о декомпенсации ВГД. Уровень ВГД в эти периоды у них достигал 32-36 мм рт.ст.

    Всем этим пациентам было предложено с гипотензивной целью срочное проведение ФЭК, хотя его прогноз при данном состоянии глаз был уже не таким оптимистичным, как 2 года тому назад.

    На остальных 6 глазах 2 группы нами не было выявлено признаков ПЗУГ, однако, произведенные нами повторно расчеты риска развития острого приступа ПЗУГ показали, что он возрос (коэффициент К снизился с 1,05 до 1,0 – высокий риск острого приступа ПЗУГ).

    Заключение

    Таким образом, проведенное исследование доказало высокую эффективность разработанной скрининговой модели расчета риска развития острого приступа ПЗУГ на глазах с короткой ПЗО. Выполнение с профилактической целью ФЭК в глазах с высоким риском развития ПЗУГ во всех случаях помогло избежать ее развития, сохранив и даже повысив зрительные функции данным пациентам.