Современная тактика терапии глазных поражений, ассоциированных с тяжелыми формами лекарственной токсидермии

     Поражение глаз является наиболее серьезным осложнением у больных с такими тяжелыми формами лекарственной токсидермии, как синдром Лайелла (СЛ) или токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) и синдром Стивенса – Джонсона (ССД) [1]. Оба эти синдрома относятся к тяжелым системным аллергическим реакциям замедленного типа (иммунокомплексным), среди причинных факторов которых ведущее место принадлежит медикаментозным средствам, воздействующим на кожу гематогенным путем.

    Анализ литературных данных показывает, что тяжелые токсико-аллергические реакции способны вызвать препараты, относящиеся к различным группам лекарственных средств (сульфаниламиды, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, противовирусные препараты и др.) [2-4]. Нередко развитие ТЭН и ССД отмечается после приема нескольких лекарственных препаратов (лекарственный коктейль) [5].

    К другим причинным факторам могут быть отнесены:

    - инфекционные агенты (различные бактериальные возбудители);

    - вирусные инфекции (вирусы герпеса, ВИЧ, гриппа, гепатита и др.);

    - онкологические заболевания;

    - трансплантация костного мозга и других органов [6, 7].

    Оба синдрома развиваются остро, первые признаки этих заболеваний наблюдаются в течение уже первых дней после приема лекарственного средства.

    На фоне тяжелого общего состояния больного с повышенной температурой тела до 39-41°С, слабостью, анорексией и прострацией, характерны полиморфные проявления со стороны кожного покрова. Именно они послужили основанием отнести эти два синдрома к тяжелым вариантам многоморфной экссудативной эритемы [8]. Тяжесть этих кожных проявлений обусловлена последующей интенсивной эпидермальной отслойкой, некрозом эпидермиса, появлением обширных буллезных образований (кожа приобретает вид ошпаренной кипятком).

    Часто, особенно при СЛ, отмечается образование цианотично-красных эрозий, резко болезненных и кровоточащих при прикосновении к ним, с изменением слизистых, поражением внутренних органов и угрозой для жизни. Летальность при СЛ составляет в среднем до 35% [9], а при ССД - в пределах 3-15%.

    Офтальмопатология у пациентов, перенесших системную лекарственную аллергию, отмечается более чем в 60% случаев. Она характеризуется хроническим, рецидивирующим течением и осложненными эрозивно-язвенными поражениями роговицы с блефароспазмом и светобоязнью. Наряду с этой тяжелой патологией у большинства больных диагностируются сухой кератоконъюнктивит, а также рубцовые изменения конъюнктивы (симблефарон) и век, нередко с неправильным ростом ресниц.

    Цель

    Разработать алгоритмы терапии язвенных поражений роговицы у больных, перенесших системную лекарственную аллергию.

    Материал и методы

    В Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца находились под наблюдением 25 больных с тяжелым поражением глаз, в т. ч. 16 больных после перенесенного токсического эпидермального некролиза (11 женщин и 5 мужчин) и 9 –синдрома Стивенса – Джонсона (5 женщин и 4 мужчины) в возрасте от 6 до 46 лет. У всех больных наряду с выраженной воспалительной симптоматикой были тяжелые язвенные поражения роговицы, а у 50% отмечались неоднократные рецидивы на фоне грубых помутнений с неоваскуляризацией. Сроки – от момента завершения острой фазы этих синдромов до развития язвенных поражений роговицы – составили от 1 года до 8 лет.

    У пациентов из-за образовавшихся грубых помутнений отмечалось резкое снижение остроты зрения (от 0,2-0,1 до 0,001). Наряду с тяжелой патологией роговицы у 90% больных был диагностирован сухой кератоконъюнктивит, а также рубцовые изменения со стороны век и конъюнктивы, неправильный рост ресниц, дисплазия эпителия, нарастание эпидермиса за задние ребра век, симблефарон и другие. У всех больных наблюдался выраженный блефароспазм и светобоязнь. При микробиологическом исследовании, в посеве с конъюнктивы и роговицы, у 9 больных выявлялся Staphylococcus aureus. Изъязвление располагалось преимущественно в центре роговицы, имело дисковидную форму с гнойно-инфильтрированным дном и доходило до средних и глубоких слоев стромы. У 2 больных при посеве с конъюнктивы обнаружили Pseudomonas aeruginosa.

    Анализ фармакологического анамнеза в исследуемой группе больных с СЛ показал, что заболевание возникло после приема НПВС у пяти человек (парацетамола – у 2-х больных, анальгина – 2-х, нурофена – 1, аспирина – 1). Пять пациентов затруднились назвать препарат, т. к. заболевание началось после приема нескольких лекарственных препаратов (лекарственный коктейль) по поводу предшествующего простудного заболевания. Один пациент перенес синдром после приема БАД. У 5 больных не удалось выявить причинные факторы заболевания.

    Учитывая аллергический характер заболевания, лечение проводилось на фоне общей десенсибилизирующей терапии. Комплексная терапия больных определялась в зависимости от тяжести глазных проявлений и характера роговичных осложнений, с обязательным учетом основного этиологического фактора.

    Алгоритм терапии язвенных поражений роговицы, развившихся на фоне выраженных рубцовых изменений со стороны век и конъюнктивы

    • Противоаллергические глазные капли

    • Противовоспалительные средства (кортикостероидные, нестероидные противовоспалительные, кортикостероиды в комбинации с антибактериальными препаратами)

    • Слезозаместительная терапия

    • Репаративные средства: ретинола пальмитат, декспантенол и др.

    • Антисептики

    • При блефарите: мазь гидрокортизон на веки

    • При необходимости специфическая терапия: антибактериальная, противовирусная

    • Внутрь: антигистаминные препараты (возможно, внутримышечное введение)

    • Хирургическое реконструктивное лечение

    При назначении хирургического лечения, направленного на реконструкцию век у больных, перенесших такие тяжелые формы лекарственной токсидермии, необходим осторожный подход. Более целесообразно проводить его после курса комплексной медикаментозной терапии.

    Алгоритм терапии язвенных поражений роговицы, осложненных бактериальной инфекцией

    I Специфическая антибактериальная терапия

    • Антибактериальные препараты, среди них – предпочтительно антисептики, не содержащие консервантов, менее опасные аллергическим и токсическим воздействием. При тяжелой бактериальной инфекции применяют местно антибиотики широкого спектра действия

    • При тяжелом течении - антибиотики системно

    II Противоаллергические глазные капли:

    В остром периоде

    • Дифенгидрамин + нафазолин

    В подостром или хроническом периоде

    • Олопатадин, кромоглициевая кислота

    III Дополнительная патогенетическая терапия:

    • В остром периоде: в/м введение или внутрь антигистаминные препараты

    • При изъязвлении роговицы – репаративные средства

    • При явлениях блефарита – мазь гидрокортизон на края век

    • Препараты искусственной слезы

    Последовательность и частота применения указанных препаратов зависит от выраженности клинической симптоматики.

    Результаты

    Курс лечения больных с этой тяжелой патологией с использованием тактики щадящей органо-сохранной терапии позволил добиться полной эпителизации роговицы, уменьшить дискомфорт, светобоязнь, чувство рези и инородного тела (рис.). У 9 больных (33%) повысилась острота зрения на 0,04 – 0,2.

    Заключение

    В Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» были разработаны основные направления тактики рациональной терапии язвенных поражений роговицы у больных, перенесших тяжелые формы системной лекарственной аллергии, что позволило повысить эффективность лечения и обеспечить лучший комфорт и качество жизни у больных с этой тяжелой патологией.