Современное понимание работы системы факоэмульсификации при хирургии катаракты различной плотности

    Введение

    Катаракта является одной из ведущих причин обратимой слепоты, и факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы сегодня является золотым стандартом ее хирургического лечения. Успех факоэмульсификации катаракты зависит не только от мастерства хирурга, но и от эффективного использования современных факоэмульсификационных аппаратов. Современные машины для факоэмульсификации обладают множеством настраиваемых параметров, которые позволяют адаптировать хирургию под характеристики конкретного хрусталика и условия операции.

    Неправильная настройка параметров может привести к осложнениям — например, избыточная ультразвуковая энергия вызывает повреждение эндотелия роговицы и отек, а недостаточный вакуум или нестабильность передней камеры чреваты разрывом задней капсулы c развитием осложнений. В то же время чрезмерно «щадящие» настройки (низкий вакуум, малая мощность) могут затянуть операцию, увеличить расход ирригационной жидкости и привести к повреждению эндотелия. Таким образом, поиск оптимального баланса параметров — ключевая задача факодинамики [1–4].

    За последнее десятилетие появились новые технологии в аппаратах для факоэмульсификации — системы активного управления жидкостями (active fluidics), гибридные насосы аспирации, усовершенствованные ультразвуковые режимы (торсионный ультразвук, микропульс и др.). Эти инновации направлены на повышение эффективности удаления хрусталика при одновременном повышении безопасности — поддержании стабильности камеры и снижении травмы внутренних структур глаза. Практикующему хирургу важно понимать принципы работы современной техники, чтобы полноценно использовать ее возможности. Кроме того, существуют пробелы в стандартизации параметров: в литературе встречаются различные рекомендации по величинам вакуума, потока и энергии ультразвука в тех или иных ситуациях, нередко основанные на опыте отдельных хирургов или производителей приборов. Систематизация этих данных необходима для выработки обоснованных подходов к настройке машины под конкретный клинический случай [5–12].

    Цель

    Систематизировать сведения (2015–2025) о факодинамических параметрах и режимах современных факосистем применительно к разной плотности ядра (LOCS III) и этапам операции; сформулировать практические рекомендации для офтальмохирургов.

    Материал и методы

    Настоящий обзор выполнен по принципам систематического анализа литературы. Проведен поиск научных публикаций за последние 10 лет (2015–2025) во всех доступных базах данных: Medline/PubMed, Web of Science, Scopus, Cochrane Library, а также на российских ресурсах (РИНЦ, eLIBRARY и др.). Использованы комбинации ключевых слов на английском и русском языках: «phacoemulsification machine parameters», «phacoemulsification, fluidics vacuum aspiration», «cataract hardness grade phaco energy», «факоэмульсификация, параметры, вакуум, аспирация» и т.д. В обзор включены оригинальные исследования, клинические рандомизированные и нерандомизированные работы, экспериментальные (лабораторные) исследования на моделях, а также обзоры литературы, посвященные принципам работы факоэмульсификаторов и сравнению различных режимов их работы. Отдельное внимание уделено работам, исследующим влияние параметров факоэмульсификации на исходы хирургии катаракты, — например, на время ультразвука, требуемую энергию, устойчивость передней камеры, потерю эндотелиальных клеток роговицы и частоту интраоперационных осложнений.

    Результаты

    Управление потоками и вакуумом в факоэмульсификаторе

    Баланс ирригации и аспирации. Одной из ключевых задач факоэмульсификации является поддержание стабильности передней камеры за счет баланса притока и оттока жидкости. Ирригация традиционно осуществляется за счет силы тяжести: каждые 15 см высоты флакона увеличивают внутриглазное давление на 11 мм рт.ст.

    Подъем бутылки компенсирует отток жидкости и предотвращает коллапс камеры, однако чрезмерное давление повышает риск повреждения эндотелия и гидратации роговицы. Показано, что при высоте 100 см внутриглазное давление превышает физиологическое и сопровождается большей потерей эндотелиальных клеток.

    Поэтому современные аппараты позволяют точно регулировать инфузию. Системы Active Fluidics (SmartIOP в DORC EVA) создают заданное давление (30–80 мм рт.ст.) насосом, автоматически поддерживая стабильность камеры и предотвращая постокклюзионную волну.

    Аспирация обеспечивается вакуумным насосом через наконечник и трубку. Скорость аспирации (мл/ мин) определяет темп удаления фрагментов и обновления жидкости. Рост потока ускоряет захват материала, но при избытке может вызвать коллапс камеры, особенно при разрыве окклюзии (постокклюзионная волна). Для безопасности высокому вакууму и потоку должно соответствовать достаточное инфузионное давление.

    Современные системы минимизируют колебания за счет жестких трубок, механизмов экстренной подачи жидкости и алгоритмов плавного снижения вакуума [13–15].

    Насосные системы: перистальтический, вентури или гибридные. В факоэмульсификаторах применяют два типа насосов: перистальтический и вентури.

    Перистальтический создает поток за счет вращающихся роликов, сдавливающих трубку; вакуум при этом нарастает только при окклюзии наконечника. Это позволяет хирургу независимо задавать максимальный вакуум и скорость потока, обеспечивая гибкость: высокий вакуум при умеренном потоке дает надежный захват ядра без чрезмерного проседания камеры. Недостаток — инерционность: вакуум достигает пика с задержкой (rise time) [16].

    Насос Venturi создает разрежение мгновенно (эффект Вентури), обеспечивая быстрый захват материала, независимый от окклюзии. Однако поток в нем переменный: при освобождении порта он резко возрастает, что повышает риск постокклюзионной волны [17, 18]. Эти системы более «агрессивны», требуют стабильной инфузии и точного контроля. В клинических исследованиях (EVRS) отмечено, что при витрэктомии чистый вентури-режим ассоциировался с большим числом отслоек сетчатки, что подчеркивает его меньшую стабильность по сравнению с перистальтическим режимом — вывод, актуальный и для факоэмульсификации.

    Гибридные и интеллектуальные насосы. Стремясь объединить лучшие качества обоих типов насосов, производители разработали гибридные решения. Пример — технология VacuFlow VTi в системе DORC EVA, которая позиционируется как «не перистальтическая, не вентури, а совмещающая оба принципа». По сути, VacuFlow — это клапанная система с интеллектуальным управлением: при свободном просвете она работает в режиме контролируемого потока (как перистальтика), а при окклюзии мгновенно поддерживает установленный уровень вакуума (как вентури). Отчеты указывают, что такая система обеспечивает точный стабильный поток и быстрое достижение вакуума без нежелательных пульсаций, отдавая полный контроль хирургу. Диапазон доступных параметров у аппарата EVA весьма широк: вакуум может быть выставлен от 0 до 680 мм рт.ст., а скорость аспирации — от 0 до 90 мл/мин. Современные гибридные насосы в сочетании с активной инфузией позволяют достичь высокой «стабильности» передней камеры: даже при резкой разблокировке кончика система успевает мгновенно компенсировать падение давления подачей жидкости или снижением аспирации [19, 20, 23]. В результате хирург может использовать более агрессивные параметры (высокий вакуум, быстрый поток) для ускорения удаления хрусталика, не опасаясь глубокого коллапса камеры и связанных осложнений.

    Вакуум и удерживающая сила. Предельный вакуум при полной окклюзии определяет силу фиксации фрагмента хрусталика на наконечнике. В современных аппаратах он достигает 500–600 мм рт.ст. и более, тогда как ранее использовались 150–300 мм рт.ст. Исследования показали: прирост эффективности особенно выражен при переходе с 200 на 400 мм рт.ст., тогда как дальнейшее повышение дает меньший эффект. Кратковременный очень высокий вакуум полезен для удержания и дробления плотных фрагментов. В режиме occlusion mode аппараты автоматически увеличивают амплитуду ультразвука при окклюзии, что позволяет максимально эффективно использовать момент фиксации. Практически важно: наконечник должен быть глубоко погружен в ядро; при слабом захвате применение высокого вакуума может вызвать внезапный отрыв фрагмента и постокклюзионную волну. Поэтому рекомендуется подтянуть кусок к центру, убедиться в прочности фиксации и лишь затем включать ультразвук [16–18].

    Ультразвуковая энергия: режимы и модуляции

    Принципы ультразвукового разрушения хрусталика. Факоэмульсификатор использует высокочастотные колебания полого титанового наконечника для фрагментации плотного хрусталика. Классический (продольный) ультразвук представляет собой продольные движения наконечника (вперед-назад) с частотой около 40 кГц.

    Механизм действия — комбинированный: прямой удар наконечника по субстрату («долотообразный» эффект) плюс феномен кавитации — образование и схлопывание микропузырьков в жидкости, генерирующее ударные волны. Энергия ультразвука регулируется амплитудой колебаний (размахом движения иглы). На практике уровень мощности (%), задаваемый на аппарате, соответствует определенной амплитуде — чем выше процент, тем сильнее размах и тем больше энергия передается тканям. В режиме непрерывного ультразвука традиционно используют ножную педаль в позициях: при нажатии до упора (позиция 3) подается энергия, причем если выбран линейный контроль, то величина энергии пропорциональна ходу педали (от 0 до заданного максимума) [5].

    Импульсные режимы и циклы работы ультразвука.

    Одним из важных усовершенствований факоэмульсии стало введение прерывистых режимов ультразвука — Pulse и Burst. В режиме Pulse ультразвук подается серией импульсов: короткие «включения» чередуются с паузами (выключениями). Частота импульсов может задаваться (обычно от 10 до 100+ импульсов в секунду), а соотношение времени «включен/выключен» характеризуется как длительность цикла (duty cycle) в процентах.

    Например, duty cycle=50% означает, что половину времени ультразвук работает, половину — молчит; 25% — это короткие посылки (скажем, 20 мс) с длинными паузами (60 мс). Импульсный режим позволяет значительно снизить нагрев наконечника и общее энергопоступление в глаз, так как паузы дают достаточно времени для охлаждения и отведения фрагментов. В то же время эффективность может не снижаться: за паузу вакуум успевает подтянуть фрагменты к наконечнику, и следующая вспышка ультразвука тратится прямо на материал, а не впустую. Хирург может настраивать как частоту импульсов, так и duty cycle. Например, для твердого ядра можно задать 20 имп/с при duty cycle 50%, а для более мягкого — 50 имп/с при duty cycle 25%, в зависимости от требуемой агрессии и теплового режима. Современные аппараты допускают очень высокие частоты (до 250 Гц, т.е. импульсов/с), вплоть до режима micropulse — ультрабыстрых микроимпульсов с очень малым duty cycle (около 5–10%). По сути, при 200 имп/с и 10% duty cycle энергия «дробится» на сотни микровсплесков в секунду. Это улучшает followability, т.е. способность удерживать и подтягивать частицы: минимальные толчки не отталкивают фрагменты, а постоянно их «додерживают», практически не нагревая штифт.

    Режим Burst — это вариант, когда подаются пачки ультразвука одинаковой амплитуды, разделенные паузами, причем при нажатии педали паузы автоматически укорачиваются. Таким образом, при минимальном нажатии получаем редкие одиночные импульсы (например, 1 в секунду), а при полном нажатии — они сливаются практически в непрерывный сигнал. Burst-режим полезен для так называемой «фако-аспирации» мягких ядер — когда вакуум выполняет основную работу по подтягиванию и удалению хрусталика, а ультразвук лишь эпизодически помогает раздробить более крупные фрагменты.

    Хирург при этом фактически не контролирует амплитуду (она фиксирована), а лишь регулирует частоту всплесков педалью. Например, можно настроить Burst мощностью 50% с паузой 0,3 сек при малом нажатии; по мере роста педали интервалы станут короче и к максимальному положению превратятся в непрерывный 50% ультразвук. Преимущество — очень тонкая автоматическая подстройка частоты импульсов под потребность: когда фрагмент схвачен, педаль можно чуток прожать — и серия коротких «взрывов» быстро эмульсифицирует его, не отпуская. Burst-режим считается эффективным при удалении вязких или мягких масс, когда нужна деликатная подача энергии без постоянного ультразвука [4, 16].

    Направление и форма ультразвуковых колебаний.

    Кроме классического продольного ультразвука современные аппараты предлагают альтернативные варианты движения наконечника. Компания Alcon в 2000-х гг. внедрила крутильный (torsional) ультразвук: наконечник совершает не вперед-назад, а крутильные (ось вращения вдоль иглы) колебания на частоте 32 кГц. Специально изогнутый наконечник (Kelman tip) при таких колебаниях совершает эллиптические движения, срезая материал ядра боковой гранью за счет сдвигового эффекта.

    Главное достоинство — отсутствие выраженного «эффекта отталкивания»: при продольном ударе фрагмент может оттолкнуться от кончика, а при крутильном — частица, наоборот, удерживается на вибрирующей поверхности лучше. Показано, что чисто крутильный режим примерно в 1,5–2,0 раза эффективнее разрушает ядро на единицу энергии по сравнению с продольным. Кроме того, гидродинамически крутильные колебания меньше возбуждают поток жидкости вперед-назад, что снижает турбулентность и тоже способствует «следованию» фрагментов к наконечнику. Многие исследования продемонстрировали, что применение крутильного ультразвука приводит к уменьшению совокупной диссипированной энергии (CDE) и лучшему сохранению эндотелия при эквивалентной эффективности, особенно на твердых катарактах. Поэтому сегодня крутильный (торсионный) режим широко используется — часто в сочетании с продольным: например, технология Ozil Intelligent Phaco у Alcon включает торсионный ультразвук и добавляет продольный импульс при высокой нагрузке (окклюзии). Это объединяет преимущества обоих: большую режущую способность торсиона и пробивную силу осцилляции вдоль оси при сопротивлении.

    В доступной литературе имеются противоречивые данные о том, всегда ли комбинированный ультразвук превосходит чисто торсионный. Большинство исследований сходятся на том, что по эффективности чистый торсион не уступает комбинации, а по тепловыделению — выигрывает, поэтому дополнительный продольный компонент полезен лишь в отдельных случаях (например, очень плотные бурые ядра, где требуется максимальная ударная сила).

    Другой вариант модуляции — поперечный (transversal) ультразвук, реализованный, например, в аппарате J&J Whitestar Signature/Veritas. Здесь наконечник колеблется в плоскости, перпендикулярной оси — фактически «бьет» из стороны в сторону. Компания позиционирует этот режим как уменьшающий эффект «чаттера» — дрожания и отталкивания фрагментов. В коммерческих системах (например, Veritas) чаще используется гибридное движение — сочетание продольных и поперечных осцилляций, призванное объединить их эффекты. В целом крутильный и поперечный ультразвук — попытки повысить эффективность и безопасность по сравнению с классическим ультразвуком. В литературе имеются указания, что на плотных катарактах преимущество торсионного режима особенно заметно: он обеспечивает более мягкую и быструю сегментацию ядра с меньшим разбросом осколков [3, 7, 15]. Поэтому для ядра высокой плотности (градации 4–5 по LOCS III) современный хирург обычно выбирает торсионный или комбинированный режим ультразвука. В то же время на мягких ядрах разницы может не быть — там и продольный справляется быстро, или вообще ультразвук почти не нужен (достаточно аспирации).

    Ограничение энергии и защита тканей. Импульсные режимы, торсионный ультразвук, уменьшение времени ультразвука за счет более эффективного разделения ядра (например, техники чопа вместо борозды) — все это направлено на снижение суммарной энергозатраты. В клиническом плане это выражается в более прозрачной роговице в первые дни после операции и лучшем сохранении эндотелиальных клеток в отдаленном периоде. Например, в недавнем исследовании Spaulding & Hall (2024) сравнили факоэмульсификацию на высоком (50 мм рт.ст.) и низком (20 мм рт.ст.) уровне целевого давления в системе при удалении катаракт 3–4-й степени плотности. Различия между группами 50 мм рт.ст. против 20 мм рт.ст. оказались статистически незначимы, а конечная плотность эндотелия и толщина роговицы не различались. Таким образом, даже при более щадящем давлении (близком к физиологическому) современный аппарат позволил столь же эффективно раздробить ядро. Это свидетельство того, как инновации в работе с жидкостями (сенсор в рукоятке, быстрая компенсация) позволяют улучшать безопасность без ущерба для эффективности [4, 17, 18].

    Выбор режима по этапам операции. В практике параметры ультразвука и аспирации настраиваются под этап операции.

    • Grooving. При технике divide and conquer формируют борозды непрерывным или импульсным ультразвуком средней мощности. Вакуум и поток держат низкими (80–120 мм рт.ст.; 20–25 мл/мин), чтобы камера оставалась глубокой и не втягивала фрагменты. Иногда используют pulse-режим (40 Гц, duty cycle 80%) для более ровного реза [5, 16].

    • Chop. Для раскола ядра наконечник фиксируют в центре высоким вакуумом (300–400+ мм рт.ст., поток 30–45 мл/мин). Ультразвук минимален, чаще в режиме Burst для «бурения» канала. После фиксации ядро разделяют механически. Современные системы обеспечивают быстрое нарастание вакуума и компенсируют возможный постокклюзионный спад [9, 13, 14].

    • Quadrant removal. При эмульсификации сегментов используют агрессивные параметры: вакуум 500– 600 мм рт.ст., поток 30–40 мл/мин, стабильная инфузия (100+ см или IOP 60 мм рт.ст.). Предпочтителен импульсный или торсионный ультразвук с низким duty cycle, что ускоряет дробление при контролируемой аспирации. Начинающим рекомендуют умеренные параметры (вакуум 300–400, поток 20–25) [6, 7].

    • Epinucleus и кортикальные массы. Эти мягкие ткани удаляются с минимальной или нулевой энергией при вакууме 250–300 мм рт.ст. и потоке 20–30 мл/мин. Высоту бутылки снижают до 80–90 см для уменьшения давления.

    Обычно используется система I/A, но многие аппараты имеют режим Aspiration через фако-наконечник (100–150 мм рт.ст., поток ≤20 мл/мин). Опытные хирурги динамически переключают режимы, адаптируясь к консистенции материала, что подчеркивает владение факодинамикой [19, 20, 23].

    Современные педали с двумя линейными контролями (как в DORC EVA) или программируемыми кнопками облегчают это: можно мгновенно переключиться на «мягкий» режим для аспирации эпинуклеуса, а затем вернуться к «жесткому» для плотного участка ядра, нажатием педали или кнопки ногой. Такой подход — динамическое изменение параметров в ходе операции — признак высокого мастерства и понимания факодинамики.

    Учет плотности катаракты (твердости ядра)

    Международные шкалы плотности хрусталика.

    В клинической практике степень плотности (твердости) ядер катаракты обычно оценивают по градациям, например, шкале LOCS III (Lens Opacities Classification System III), которая подразделяет ядерную опалесценцию (NO) и цвет (NC) от 1 (мягкое прозрачное ядро) до 5–6 (очень плотное «бурое» ядро). Также используют эмпирические описания: мягкая катаракта, средней плотности, плотная (ядерно-бурая), «каменная» (rock-hard) [3, 8]. Плотность определяет, сколько энергии и усилий потребуется для раздробления хрусталика. Многочисленные исследования подтвердили логичное соотношение: при возрастании градации плотности увеличивается время ультразвука и его суммарная энергия, а также объем аспирированного материала. Например, в исследовании Ichikawa и соавт. (2023) отмечено, что при ядерной плотности G IV (по классификации Emery-Little аналог LOCS III) накопленная ультразвуковая энергия (CDE) примерно вдвое выше, чем при плотности G II (мягкие ядра). Это подчеркивает необходимость адаптации параметров под плотность: мягкий хрусталик может быть удален с минимальной энергией, тогда как очень твердый требует максимальных возможностей аппарата и продуманной техники.

    Тактика при мягких катарактах. Очень мягкие катаракты (grade 1–2) представляют риск аспирации задней капсулы, так как ядро легко втягивается без ультразвука. Для их удаления рекомендуют снижать параметры аспирации (вакуум ~300–400 мм рт.ст., поток 15–20 мл/ мин), использовать минимальный ультразвук или обходиться одной аспирацией (phacoaspiration). Методика «двухскоростного фако» (Davison, 2015) с возможностью переключения на «мягкий» режим (вакуум ≤400 мм рт.ст., поток ≤20 мл/мин, торсионный ультразвук ≤20%) доказала эффективность: в серии из 824 операций не было разрывов капсулы [5]. Механический чоп в этих случаях малоэффективен; предпочтительна аспирация или работа на низких параметрах с кратковременным усилением при необходимости.

    Катаракты средней плотности (grade 3–4). Это наиболее частая группа, где подходят как divide & conquer, так и chop. При чопе наконечник фиксируют в ядре вакуумом 350–450 мм рт.ст., потоком ~30 мл/мин и раскалывают сегменты, используя торсионный ультразвук 70–80% или продольный Burst. Энергозатраты обычно умеренные (CDE ~5–10), осложнения редки. Выбор техники зависит от опыта: начинающим проще divide & conquer с умеренными параметрами, опытные хирурги чаще используют chop, что сокращает время и энергию [6, 7, 16].

    Плотные катаракты (grade 5+ LOCS). Твердые бурые ядра требуют минимизации суммарного ультразвука и применения chop-техник. Для надежного захвата используют высокие параметры (вакуум 500–600 мм рт.ст. и выше, поток 40 мл/мин, инфузия до 110–130 см или IOP ~90 мм рт.ст.), ультразвук — импульсный или торсионный на максимальной мощности. После раскола сегменты дробят и удаляют по частям, иногда с помощью усиленных наконечников или широких портов. Такие подходы позволяют безопасно работать даже с «rockhard» катарактами, снижая риск перегрева и травмы эндотелия [11, 13, 14].

    Учет опыта хирурга: настройки для новичков и экспертов

    Уровень подготовки напрямую влияет на настройки аппарата. Новички чаще работают на заводских, «средних» параметрах, опасаясь менять их, что безопасно, но не всегда оптимально для мягких или плотных катаракт.

    Эксперты советуют с самого начала осваивать настройку системы: изменения не повредят аппарату, но помогают лучше контролировать процесс.

    Для первых 50–100 операций рекомендуют ограничивать вакуум 250–300 мм рт.ст. и поток до 25 мл/мин, использовать линейный контроль педали — так набор вакуума идет постепенно и оставляет время на реакцию при ошибке. Опытные хирурги могут применять фиксированный контроль, мгновенно выходя на максимальные параметры, что ускоряет работу, но требует уверенности.

    Обучение традиционно начинают с техники divide & conquer: при ней ультразвук используется для формирования борозд, а умеренные параметры прощают ошибки. Постепенно переходят к чоп-техникам, где необходим высокий вакуум, который наращивают по мере роста навыков [21, 22].

    Сравнений «новички против эксперты» в литературе немного, но известно, что более высокие параметры сокращают время операции лишь на десятки секунд, что несущественно для исхода. Поэтому акцент делают на отработке техники, а настройки корректируют по мере уверенного владения аппаратом.

    Новые технологии факоэмульсификаторов (2015–2025)

    За последнее десятилетие в арсенале офтальмохирургов появились несколько новых поколений факоэмульсификаторов, каждая со своими особенностями.

    Рассмотрим кратко наиболее значимые инновации и как они влияют на работу.

    D.O.R.C. EVA / EVA Nexus (2013, обновление 2022) — европейская система, получившая признание именно за свой Vacuflow VTi насос. У EVA также продвинут педальный контроль: беспроводная двухкоординатная педаль с 6 программируемыми кнопками позволяет мгновенно переключать режимы (например, с фако на витректомию) и регулировать одновременно два параметра (скажем, глубина педали — ультразвук, боковой наклон — вакуум). Это дает опытному хирургу огромную свободу. EVA Nexus (последняя версия) получила функцию SmartIOP — аналог активной инфузии: система сама поддерживает заданное давление в передней камере, комбинируя регулировку потока и специальный клапан на инфузии [14, 24]. Также введена опция EquiPhaco — оптимизация параметров фако для переднего отрезка (маркетинговое название, за которым стоит совокупность настроек по умолчанию, выверенных для эффективности). Судя по полевым отчетам, EVA Nexus демонстрирует впечатляющую эффективность как при фако, так и при витрэктомии. У пациентов, прооперированных на EVA Nexus, отмечены меньшие признаки воспаления в раннем послеоперационном периоде по сравнению с традиционной системой [25]. Хотя статистическая значимость была не достигнута, тенденция очевидна. Это связывают с очень мягкой работой насоса VTi — отсутствие резких пиков потока снижает травматизацию тканей.

    Помимо перечисленных, на рынке есть и другие современные фако-системы (например, Optikon R-Evo, OS4 by Oertli с инновационным гибридным насосом, Geuder Megatron и др.), но общий тренд у всех схож: улучшение fluidics, снижение травмы ультразвука, повышение «интеллекта» системы. В будущем прогнозируют появление элементов ИИ, которые смогут адаптироваться под конкретного хирурга или ситуацию (например, система сама «поймет», что хирург затрудняется раздробить плотный фрагмент, и предложит увеличить мощность или изменить режим). Пока же 2025 г. ознаменовывает почти повсеместное внедрение активного контроля давления и широкое использование высоковакуумных режимов — то, что 15 лет назад считалось риском, сегодня стало рутинным и безопасным. Благодаря этому средняя продолжительность ультразвука и энергия на операцию снизились, а результаты — улучшились (прозрачнее роговица, меньше воспаление).

    Заключение

    Обзор показывает, что современные достижения факодинамики имеют непосредственное практическое значение. Одним из главных стало устранение постокклюзионного провала благодаря активному управлению жидкостями и датчикам давления: теперь стабильность камеры сохраняется даже при вакууме >600 мм рт.ст. Это позволило шире применять чоп-техники, включая у хирургов среднего уровня, что сокращает время и энергию без потери безопасности.

    Переоценка привычных параметров показала важность индивидуализации инфузионного давления: вместо стандартных 90 см рекомендуется снижать его до 60–80 см при мягких катарактах и повышать до 110 см при плотных. Исследования подтвердили, что работа на более низком внутриглазном давлении улучшает прозрачность роговицы, что особенно важно у пациентов с риском эндотелиопатии или глаукомы [1–4, 6, 7].

    Будущие исследования должны сосредоточиться на клинических исходах — потере эндотелия, отеке макулы — при разных режимах фако. Перспективным направлением остается объективная оценка плотности хрусталика (оптическая когерентная томография, Шеймпфлюг-томография) и автоматический подбор параметров по предоперационным данным. Возможно, в ближайшем будущем алгоритмы будут рекомендовать оптимальные значения вакуума и энергии для конкретного пациента [18, 21, 22].

    Современные факоэмульсификаторы открывают хирургу широкий диапазон возможностей, позволяя сочетать эффективность и безопасность даже в самых сложных случаях. Однако именно владение настройками аппарата и умение адаптировать их к конкретному клиническому сценарию — основа мастерства и показатель профессионализма офтальмохирурга.

    Информация об авторах

    Гульжиян Шевкетовна Аржиматова, к.м.н., доцент, руководитель МГОЦ, ведущий научный сотрудник научно-клинического отдела ГБУЗ «ММНКЦ им. С.П. Боткина» ДЗМ, главный внештатный специалист департамента здравоохранения Москвы, argimatova@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-9080-3170

    Виталий Евгеньевич Белкин, врач-офтальмолог, зав. офтальмологического отделения № 63 МГОЦ ГБУЗ «ММНКЦ им. С.П. Боткина» ДЗМ, belkin.ve@gmail.com, https://orcid.org/0009-0001-2158-5277

    Матвей Юрьевич Шемякин, врач-офтальмолог офтальмологического отделения № 63 МГОЦ, младший научный сотрудник научно-клинического отдела ГБУЗ «ММНКЦ им. С.П. Боткина» ДЗМ, matvei. shemyakin@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-1537-1405

    Information about the author

    Gulzhiyan Sh. Arzhimatova, PhD in Medicine, Associate Professor, Head of the Moscow State Medical Center, Leading Researcher of the Scientific and Clinical Department, argimatova@gmail.com, https://orscid.org/0000-0001-9080-3170

    Vitaliy E. Belkin, Ophthalmologist, Head of Ophthalmology Department No. 63, belkin.ve@gmail.com, https://orcid.org/0009-0001-2158-5277

    Matvey Yu. Shemyakin, Ophthalmologist of the Department No. 63, Junior research fellow, https://orcid.org/0000-0003-1537-1405

    Вклад авторов в работу:

    Г.Ш. Аржиматова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    В.Е. Белкин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    М.Ю. Шемякин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Authors’ contribution:

    G.Sh. Arzhimatova: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    V.E. Belkin: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    M.Yu. Shemyakin: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing, editing, final approval of the version to be published.

    Финансирование: Это исследование не получило какого-либо конкретного гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: This study did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

    Patient сonsent for publication: No written consent was obtained for this material to be published. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 29.09.2025

    Переработана: 22.10.2025

    Принята к печати: 13.11.2025

    Received: 29.09.2025

    Revision: 22.10.2025

    Accepted: 13.11.2025