Современные аспекты диагностики и лечения ретинальной патологии. Обзор

     Научная программа данной тематической секции была посвящена современным методам диагностики, лазерного и хирургического лечения патологии сетчатки. На секции было представлены семь научных докладов.

    Сопредседателями секции выступили: д.м.н. П.Л. Володин, д.м.н. М.В. Гацу, проф. В.Н. Кушнир, к.м.н. С.В. Сосновский, проф. М.М. Шишкин.

    Заседание секции открыл доклад профессора В.Н. Кушнира (Молдова), который представил собственный опыт успешного лечения преретинальных кровоизлияний при пролиферативной диабетической ретинопатии и ряде др. заболеваний сетчатки методом лазерной гиалоидотомии, при невозможности выполнения витреоретинальной хирургии вследствие тяжелого соматического состояния пациентов (рис. 1).

     В последовавшей за докладом дискуссии, дав в целом положительную оценку представленному сообщению, эксперты пришли к единому мнению, что данную методику следует рассматривать как этап лазерно-хирургического лечения при строгом соблюдении технологии ее выполнения.

    Д.м.н. М.В. Гацу (Санкт-Петербург) представила сообщение, посвященное изучению феномена куполообразной макулы (КМ), подробно осветив различные варианты клинического течения и возможности современных методов диагностических исследований (ОКТ высокого разрешения) в выявлении данной патологии. Особое внимание в докладе было уделено осложненным формам КМ, поскольку возможно сочетание данного феномена с целым рядом патологических состояний, таких как: центральная серозная хориоретинопатия (рис.2а), полипоидная хориоидальная васкулопатия, хориоидальная неоваскуляризация, что и определяет различные подходы к лечению осложненных форм, а также вопросам дифференциальной диагностики с внутриглазными новообразованиями (гемангиомой хориоидеи) (рис. 2б).

     Следующие два доклада были посвящены применению относительно нового высокоинформативного метода диагностики – ОКТ-ангиографии при сосудистой патологии сетчатки.

    В сообщении, представленном к.м.н. И.В. Злобиным от группы авторов из Иркутского филиала МНТК, была показана высокая диагностическая ценность и преимущества ОКТ-ангиографии в оценке ишемического поражения макулярной области у пациентов с окклюзией ретинальных вен, в сравнении с традиционной флюоресцеиновой ангиографией. (рис. 3а). Авторами произведена количественная оценка плотности капиллярной сети и площади неперфузируемых зон, на основании которых выделены степени макулярной ишемии. Разработанные авторами новые классификационные критерии макулярной ишемии, основанные на использовании протокола FAZ в режиме ангио-ОКТ, определяют перспективы более точного прогнозирования течения тромбозов ретинальных вен (рис. 3б).

     Н.В. Помыткиной (г. Хабаровск) были представлены предварительные результаты применения ОКТ-ангиографии при диабетической ретинопатии (ДР) у беременных. Учитывая неинвазивность метода и, соответственно, возможность его многократного применения у данной категории пациентов, а также высокую информативность, представляется целесообразным включение ОКТ-ангиографии в алгоритм обследования пациенток с ДР для объективного мониторинга и своевременного выявления прогрессирования заболевания в ходе беременности (рис. 4).

    Три последующие доклада в секции были посвящены хирургическим и фармакологическим аспектам лечения витреоретинальной патологии.

     С.В. Сосновским от группы авторов из Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) приведены результаты исследований по изучению динамики состояния витреоретинального интерфейса (ВРИ) на фоне антиангиогенной терапии при диабетическом макулярном отеке. Наряду с известными вариантами патологических изменений ВРИ в макуле: по типу эпиретинальной мембраны (ЭРМ), витреомакулярной адгезии (ВМА) и витреомакулярной тракции (ВМТ) (рис. 5а), авторами впервые описан отдельный вариант патологического изменения профиля ретинальной поверхности, именуемый как “зубчатость”, которая является результатом тангенциальных тракций, распространяющихся на макулу от эксцентрично расположенной ЭРМ. Доказана его клиническая значимость: отмечено, что указанные изменения существенно снижают эффективность анти-VEGF терапии ДМО (рис.5б).

    В докладе Д.Б. Бабаевой в соавторстве с проф. М.М. Шишкиным (Москва) были представлены особенности диагностики и клинические варианты течения витреопапиллярного тракционного синдрома (ВПТС) у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, техника выполнения и результаты витреоретинальной хирургии (рис. 6а). Авторы указывают на наличие 3-х топографических вариантов данного синдрома: изолированного, с вовлечение макулярной области и окружающих отделов сетчатки (рис. 6б). Основной акцент делается на своевременность диагностики ВПТС (до вовлечения макулы), с обязательным использованием ОКТ ДЗН, и необходимость выполнения ранней витреоретинальной хирургии, что во многом определяет функциональный результат лечения.

     Заключительное сообщение от группы авторов из Уфимского НИИ ГБ (Башкортостан), представленном М.Р. Калановым также было посвящено выбору оптимального срока для выполнения витреоретинальной хирургии у пациентов с пролиферативной ДР на фоне антиангиогенной терапии. Авторы проводили анализ морфо-функциональных показателей центральной зоны сетчатки по данным ОКТ, оценивали тракционный и васкулярный компоненты пролиферативных мембран (регресс неоваскуляризации) в различные сроки после интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза (рис.7). Было отмечено, что наименьший процент геморрагических осложнений и степень их выраженности в ходе операции соответствуют срокам 10-14 дней. На основании проведенных исследований, авторы приходят к выводу о целесообразности проведения витрэктомии в указанные сроки (на 10-14 день после ИВВЛ), рассматривая данный временной интервал как наиболее оптимальный и безопасный.

    Продолжением данного доклада стала оживленная дискуссия, в которой приняли участие практически все сопредседатели, что явилось подтверждением важности и актуальности поднятой докладчиком проблемы.