Современные аспекты этиопатогенеза и диагностики синдрома сухого глаза у пациентов рефракционного профиля

    В настоящее время кераторефракционная хирургия представляет собой высокотехнологичную и безопасную отрасль в офтальмохирургии, которая обеспечивает высоко предсказуемый и стабильный рефракционный результат у пациентов с аметропиями [1]. В то же время проведение кераторефракционных операций (КРО) способно вызывать развитие индуцированного синдрома сухого глаза (ССГ), что и может стать впоследствии одной из основных причин неудовлетворенности пациентами результатом хирургического вмешательства [2, 3].

    Ключевым звеном в развитии ССГ после КРО лежит нарушение гомеостаза слезной пленки [4]. Механизмы, приводящие к ксерозу глазной поверхности, включают дисфункцию иннервации роговицы, повышение испаряемости слезы, апоптоз желез краев век и, как следствие, приводят к воспалению поверхности глаза [5, 6]. Это обратимое нарушение слезной пленки возникают почти у всех больных с исходно отсутствующими субъективными признаками ксероза глазной поверхности после проведения лазерной коррекции зрения, а у пациентов с уже существующими симптомами ССГ повышается риск развития более тяжелой степени выраженности ССГ с длительным периодом восстановления [7]. Это приводит к выводу о проведении более тщательного отбора пациентов с предоперационной оценкой степени изменения глазной поверхности для выполнения КРО с получением успешных послеоперационных результатов.

    Цель работы заключалась в изучении данных современных литературных источников об основных аспектах этиопатогенеза и диагностики ССГ у пациентов, для которых запланировано проведение КРО.

    Для выполнения обзора были проанализированы поисковые запросы источников литературы по реферативным базам PubMed по ключевым словам: “tear film”, “dry eye syndrome”, “keratorefractive surgery”, базам данных российских публикаций по теме статьи за период до 2022 г. включительно.

    Согласно проведенному в 2017 г. эпидемиологическому исследованию частота заболеваемости ССГ колеблется от 5 до 50% среди лиц репродуктивного возраста [8]. Было также зафиксировано то, что распространенность ССГ выше у женщин, чем у мужчин, линейно возрастая с возрастом, и выше в азиатских популяциях, чем в кавказских популяциях [9].

    Эпидемиологическое половое неравенство распространенности ССГ предполагает то, что дисбаланс половых гормонов может влиять на состав слезной пленки, а также на функции других компонентов глазной поверхности [9].

    Согласно отчету международного семинара Общества по изучению слезной пленки и глазной поверхности (TFOS) по проблемам сухого глаза (DEWS) от 2017 г. ССГ – это многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся отсутствием гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся глазными симптомами, при которых нестабильность слезной пленки, гиперосмолярность, воспаление глазной поверхности и повреждения, нейросенсорные нарушения играют этиологическую роль [10].

    Сегодня выделяют два основных направления в развитии ССГ: процессы, связанные с повышенной испаряемостью слезы с глазной поверхности, и процессы, связанные с нарушением слезопродукции и слезооттока [11]. Эти два процесса приводят к повышению осмолярности слезы, а в дальнейшем – и к развитию местной воспалительной реакции глазной поверхности, что и составляет этиопатогенетическое звено развития ССГ [11, 12].

    Первая всеобъемлющая классификация ССГ была опубликована в 1995 г. на основе консенсуса рабочей группы по клиническим испытаниям ССГ и включала две группы: слезодефицитная и испарительная с разделением на внешние и внутренние факторы [13]. В последующем в 2007 г. по результатам международного семинара Общества по изучению слезной пленки и глазной поверхности (TFOS) по проблемам сухого глаза (DEWS) была дополнена группа слезодефицитной с учетом болезни Шегрена и без болезни Шегрена и более подробно описана по факторам внешней и внутренней среды испарительная группа [14]. В настоящий момент актуальна в использовании система классификации ССГ согласно отчету международного семинара Общества по изучению слезной пленки и глазной поверхности (TFOS) по проблемам сухого глаза (DEWS) от 2017 г. В этой новой предложенной схеме классификации ССГ рассматриваются случаи, когда у пациентов проявляются выраженный субъективный зрительный дискомфорт на фоне невропатической боли, обусловленной поражением соматической нервной системы, или когда у пациентов нет субъективных жалоб по выраженности ССГ, но присутствует снижение чувствительности роговицы – нейротрофические изменения роговой оболочки глаза [15]. Кроме того, была дополнена схема по этиологическим внешним и внутренним факторам в группах слезодефицитной и испарительной [15].

    При проведении КРО создаются этиопатогенетические цепочки развития индуцированного ССГ.

    Общеизвестно, что создание роговичного лоскута и эксимерная фотоабляция при роговичной клапанной хирургии и фемтосекундное фоторазрушение стромы с ручным извлечением интрастромальной лентикулы с небольшим разрезом при рефракционной экстракции лентикулы приводят к временной частичной денервации роговицы [16]. При проведении эксимерной фотоабляции при фоторефрактивной кератэктомии также происходит повреждение суббазального нервного сплетения, но в меньшей степени глубоких стромальных нервов, чем при технологии Лазик [17]. Из-за повреждения роговичных нервов происходит снижение чувствительности роговицы и, как следствие, уменьшение рефлекторного слезоотделения. Это один из основных механизмов пострефракционной хирургии ССГ [18].

    Снижение чувствительности роговицы обусловливает угнетение рефлекса моргания и рефлекторное снижение секреции слезной жидкости, что приводит к обратимому нарушению дисбаланса слезной пленки [16].

    В связи с тем, что моргание способствует экспрессии секрета из мейбомиевых желез в веках, распределение липидного слоя слезной пленки и удержание слезы на глазной поверхности также зависит от моргательных движений. Уменьшение частоты морганий и неполное моргание могут привести к последующему снижению секреции липидного компонента секрета из мейбомиевых желез и формированию испарительной формы ССГ [16].

    Изменения в кривизне роговицы могут вызывать механическое трение между роговицей и веком, что приводит к нестабильности слезной пленки и развитию ССГ [19].

    Механическое давление, оказываемое во время соприкосновения конуса лазерной установки с глазной поверхностью, также может повредить бокаловидные клетки конъюнктивы, что может привести к снижению секреции муцина – основного связующего компонента водно-муцинового слоя, что провоцирует нестабильность слезной пленки и приводит к развитию ССГ [20].

    Важной основой в понимании ССГ является не только этиология патогенеза заболевания, но и проведение качественной диагностики с последующим обеспечением комфорта зрительных функций у пациентов рефракционного профиля.

    Как правило, выделяют этапность в выполнении диагностического скрининга ССГ. Первый этап по выявлению клинических признаков ССГ – проведение анкетирования с помощью различных тестов-опросников, один из самых известных из которых – тест-опросник по выявлению клинических признаков ССГ (OSDI), где степень выраженности субъективного зрительного дискомфорта интерпретируется в балльном эквиваленте трех блоков вопросов [21]. На втором этапе при проведении диагностики ССГ применяются следующие стандартные офтальмологические методы: биомикроскопия переднего отрезка с оценкой состояния прозрачности роговицы, степени выраженности конъюнктивальной реакции и состояния протоков мейбомиевых желез, тест Ширмера с определением базальной слезопродукции, окрашивание глазной поверхности раствором флуоресцеина на выявление эпителиальных дефектов, проба Норна с определением времени разрыва слезной пленки [22, 23], а также проведение специальных офтальмологических методов исследования с использованием современных диагностических модулей оценки состояния глазной поверхности – с помощью щелевой лампы MediWorks (Китай) с формированием отчета по определению времени разрыва слезной пленки, высоты слезного мениска, оценки распределения липидного слоя и потери секрета протоков мейбомиевых желез при проведении мейбографии верхнего и нижнего век, степени выраженности конъюнктивальной реакции, окрашивания глазной поверхности раствором флуоресцеина для выявления эпителиальных дефектов и корнеотопографа Schwind Sirius (Германия) с дополнительным сервисом по определению времени разрыва слезной пленки и проведению мейбографии верхнего и нижнего век [24, 25]. Третьим этапом является проведение лабораторных методов исследования глазной поверхности: выявление биомаркеров слезной жидкости с помощью иммуноферментного анализа; определение осмолярности слезы с использованием прибора TearLab Osmolarity System; проведение импрессионной цитологии с оценкой состояния бокаловидных клеток [26, 27].

    Такой целостный комплексный подход формирует истинное знание о состоянии глазной поверхности у пациента, планирующего проведение КРО.

    Как правило, выполнение стандартных офтальмологических методов исследования глазной поверхности и проведение специальных офтальмологических методов исследования с применением современных диагностических модулей не вызывает сложностей у исследователя. Однако при выполнении лабораторных методов исследования глазной поверхности нужно учитывать особенности по забору биоматериала, его транспортировки, хранения, получения и анализа данных. Например, существуют следующие проблемы по забору слезы: чем больше медиаторов воспаления в слезной жидкости нужно исследовать, тем больше требуется объем биологической жидкости (слезы), а значит, устанавливается лимит по выбору исследуемых цитокинов в испытуемых образцах [28]. Помимо этого, в наше время еще не разработана эталонная методика по забору слезной жидкости, у каждого способа есть свои технические сложности, которые ограничивают выбор методов по забору биоматериала.

    Согласно литературным данным различных авторов, существуют следующие способы по забору слезной жидкости:

    • Забор слезы с использованием микроканюли из нижнего конъюнктивального свода глаза в сухую герметичную пробирку путем механического раздражения рецепторных окончаний тройничного нерва в слизистой оболочке глаза. Недостатками этого способа являются длительный период забора биоматериала, зрительный дискомфорт у пациента, сопровождающийся намеренным закрыванием век и выталкиванием канюли в момент механического раздражения [29].

    • Забор слезы под контролем риноэндоскопа с форсированием слезооттока требует определенных практических навыков установки данного аппарата, сопровождается дискомфортным состоянием слизистой оболочки полости носа пациента, а также вынужденными частыми моргательными движениями глаз испытуемого [30].

    • Забор слезной жидкости из конъюнктивальной полости микропипеткой с применением блокирования слезных канальцев специальным устройством-обтуратором с предварительной аппликационной анестезией слезных точек. Данный метод требует владения практическими навыками установки обтураторов слезных точек, предварительной анестезии слезных точек, что может вызвать погрешность в получении достоверных данных состава слезы [31].

    • Забор слезной жидкости с использованием пипеточного дозатора может сопровождаться зрительным дискомфортом у пациента [32].

    • Забор слезы в промаркированную микропробирку типа Eppendorf с предварительной инстилляцией 1,0 мл изотонического раствора натрия хлорида в конъюнктивальную полость. Данный способ имеет погрешность в оценке критерия достоверности исследуемых параметров слезы [33]. Варьируют данные и о плотности бокаловидных клеток при проведении импрессионной цитологии бульбарной и пальпебральной конъюнктивы, что обусловлено неравномерным распределением этих клеток в изучаемом образце отпечатка, правильность подсчета которых зависит от увеличения микроскопа [34].

    Тем не менее, несмотря на все сложности лабораторного диагностического обследования глазной поверхности, сформировать истинное представление о состоянии глаз до и после проведения КРО вполне возможно.

    Таким образом, ССГ – это заболевание, которое быстро достигает масштабов эпидемии во всем мире.

    Пострефракционная хирургия является основной причиной ятрогенно-индуцированного ССГ.

    Большое разнообразие проявлений и несоответствие между данными субъективными и объективными у многих пациентов делают это очень сложным аспектом диагностики и лечения в офтальмологической практике. Глубокое понимание возможных основных этиопатогенетических звеньев ССГ и различий в этиопатогенезе пострефракционного индуцированного ССГ имеет важное значение для достижения оптимальных клинико-функциональных результатов.

    Итак, комплексный диагностический подход к оценке состояния глазной поверхности, базирующийся на субъективных и объективных данных, результатах лабораторных методов исследования, формирует целостное представление о гомеостазе глазной поверхности у пациентов, для которых запланировано проведение КРО, что в последующем предопределит выбор оптимальной технологии лазерной коррекции зрения, тактику введения больных и особенности течения послеоперационного периода.

    Информация об авторах

    Ирина Альфредовна Мушкова – д.м.н., заведующая отделом лазерной рефракционной хирургии, i.a.muskova@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-5601-8280

    Аделя Насибуллаевна Каримова – к.м.н., старший научный сотрудник отдела лазерной рефракционной хирургии, adelya.k.n@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6926-7780

    Мария Романовна Образцова – аспирант, Obraztsova. Maria@mail.ru, OMRdog@yandex.ru.https://orcid.org/0000- 0002-9933-9754

    Information about the authors

    Irina A. Mushkova – Doct. of Sci. (Med.), Head of Refractive surgery Department, i.a.muskova@mail.ru, https://orcid. org/0000-0002-5601-8280

    Adela N. Karimova – PhD in Medicine, Senior Researcher, adelya.k.n@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6926-7780

    Maria R. Obraztsova – postgraduate student, Obraztsova. Maria@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9933-9754

    Вклад авторов в работу:

    И.А. Мушкова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, статистическая обработка данных, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.Н. Каримова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    М.Р. Образцова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Authors’ contribution:

    I.A. Mushkova: significant contribution to the concept and design of the work, statistical data processing, editing, final approval of the version to be published.

    A.N. Karimova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing

    M.R. Obraztsova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    ORCID ID: М.Р. Образцова, 0000-0002-9933-9754

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: all authors confirm that they meet the current ICMJ

    Authorship criteria.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    ORCID ID: M.R. Obraztsova, 0000-0002-9933-9754

    Поступила: 20.09.2022.

    Переработана: 24.01.2023.

    Принята к печати: 15.02.2023.

    Originally received: 20.09.2022.

    Final revision: 24.01.2023.

    Accepted: 15.02.2023.