Современные аспекты хирургии переднего отрезка глаза

C 25 по 30 марта 2011 года в Сан Диего (США) делегация ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» принимала участие в ежегодном конгрессе Американского Общества Катарактальной и Рефракционной Хирургии (ASCRS). В фокусе внимания конференции, собирающей каждый год несколько тысяч офтальмологов со всего мира, были такие актуальные направления офтальмологии как кераторефракционная хирургия, хирургия катаракты с использованием фемтосекундных лазеров, коррекция астигматизма, мультифокальные, аккомодирующие и факичные интраокулярные линзы, лечение глаукомы, синдрома сухого глаза, а также вопросы, посвященные различным методикам пересадки роговицы.
Мероприятием, во многом определившем ход событий конгресса, стала живая хирургия, организованная компанией Alcon.
Ведущие хирурги общества продемонстрировали новую продукцию компании: ультразвуковой пречопер, EX‑PRESS дренаж для хирургии глаукомы, новые одноразовые сливы для микроинвазивной хирургии катаракты, торические ИОЛ.
Главным новшеством компании Alcon в этом году стал фемтосекундный лазер LenSx для факоэмульсификации катаракты. На живой хирургии было показано, что на сегодняшний день при помощи такого прибора можно с высокой точностью выполнять операционные доступы, насечки на роговице с целью одномоментной коррекции астигматизма, капсулорексис практически идеальной формы и размера, что очень важно при использовании интраокулярных линз премиум класса, и рассечение тканей хрусталика, позволяющее уменьшить количество используемого в дальнейшем ультразвука на 40‑50%. При этом работа фемтосекундного лазера контролируется встроенным в прибор оптическим когерентным томографом, обеспечивающим четкую визуализацию большинства структур переднего отрезка глаза и позволяющим хирургу в каждом случае индивидуально производить настройки для каждого этапа оперативного вмешательства (задавать любые параметры операционных доступов и насечек на роговице, определять размер капсулорексиса и степень дробления ядра хрусталика). В настоящее время помимо концерна Alcon подобные лазерные установки выпускаются компаниями Optimedica, Technolas и Lensar.
Следует отметить, что фемтосекундные лазеры на сегодняшний день довольно широко представлены и в кераторефракционной хирургии. Изначально они использовались только для формирования крышечки при проведении операции Lasik и при выполнении ламеллярной кератопластики. Затем фемтосекундный лазер начал активно использоваться при имплантации роговичных колец для формирования интрастромальных тоннелей. Сейчас существует уже несколько технологий в рефракционной хирургии. Технология ReLEx основана на формировании фемтосекундным лазером интрастромального лентикула. Разновидностями данной методики являются технологии FLEx и SmILe. В первом случае выкроенный лентикул удаляется с поднятием крышечки роговицы, во втором — через малое отверстие. На сегодняшний день также разработаны методики Blended vision для коррекции пресбиопии и IntraCOR для лечения аномалий рефракции.
Одним из центральных мероприятий конгресса стала церемония открытия. Новый президент ASCRS, Edward J. Holland, в своей вступительной речи доложил о результатах работы общества за последний год и рассказал о наиболее актуальных направлениях работы организации: разработка новых технологий и внедрение их в офтальмологическую практику, повышение квалификации врачей офтальмологов, а также создание совместных офтальмологических центров в странах третьего мира с целью оказания помощи малоимущим пациентам. В церемонии также принимали участие известные офтальмологи, входящие в состав группы основателей ASCRS: Douglas D. Koch, Howard I. Fine, Stephen A. Obstbaum.
Право прочесть мемориальную лекцию Бинкхорста в конце церемонии открытия в 2011 году было предоставлено доктору Abhay R.Vasavada на тему хирургического лечения катаракты у детей. Вопросы, освещенные в лекции, касались сроков проведения операции, тактике хирургического лечения и методикам коррекции афакии у детей.
По данным докладчика эффективно лечение пациентов в ранние сроки. 35% малышей оперируется в возрасте до 1 года, у 45% детей хирургическое вмешательство осуществляется в сроки от 2 до 5 лет. Тактика хирургического лечения базируется на проведении факоэмульсификации катаракты, что дает возможность сохранения архитектоники глаза. Обязательным этапом операции д‑р Vasavada считает выполнение заднего капсулорексиса. В ходе рандомизированного исследования различных методик коррекции афакии, таких как контактная, очковая и интраокулярная коррекция, д‑р Vasavada пришел к выводу о безопасности и долгосрочной эффективности имплантации интраокулярных линз у детей и призвал представителей Food and Drug Administration ускорить выдачу официального разрешения на данную процедуру.
Еще одним ярким мероприятием конференции стал совместный симпозиум 4‑х обществ катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS, Asia‑Pacific Association of Cataract and Refractive Surgeons‑APACRS, ESCRS и Latin American Society of Cataract and Refractive Surgery), названный «Вблизи и вдали: сегодня и завтра» и посвященный проблеме коррекции пресбиопии. В рамках симпозиума рассматривались 12 подходов к хирургическому лечению пациентов. Д‑р Dan Reinstein отметил, что идеальным подходом в рефракционной хирургии является формирование сферических аберраций, моделирующих коррекцию micro‑monovision. Выступления Cesar Carrizzo и Ronald Krueger касались первых опытов применения фемтосекундных лазеров в хирургии роговицы и хрусталика для коррекции пресбиопии. Оба докладчика отметили перспективность разрабатываемых методик и необходимость их дальнейшего усовершенствования. Ronald Yeoh в своем докладе, посвященном различным моделям мультифокальных ИОЛ, потдвердил, что мультифокальная интраокулярная коррекция является эффективной технологией лечения пациентов. Jorge Alio сообщил о первом опыте имплантации новой модели 2‑х составной аккомодирующей ИОЛ NuLens. На сегодняшний день интраокулярная линза имплантирована более чем 50 пациентам, продемонстрировав объем аккомодации в 6‑8 дптр. Okihiro Nishi представил новую концепцию истинно аккомодирующей ИОЛ, состоящую из 2‑х дополнительных ИОЛ и силикона. Данный подход, по мнению автора, позволит решить две из основных проблем истинно‑аккомодирующих ИОЛ — проблемы вытекания жидкого полимера и вторичной катаракты. Okihiro Nishi провел серию экспериментов с различным объемом заполнения капсульного мешка силиконовым гелем и измерением объема аккомодации у животных, максимальные значения которого составили 2,5 дптр.
Очевидно, что выступления 12 ведущих специалистов четырех обществ подчеркивают приоритетность проблемы пресбиопии в катарактальной и рефракционной хирургии.
Большое количество докладов было посвящено коррекции астигматизма во время хирургии катаракты. Обсуждались два основных направления коррекции: тангенциальная кератотомия и имплантация торических моделей интраокулярных линз.
Анализ результатов исследований, посвященных выполнению насечек на роговице с помощью лезвий и фемтосекундного лазера, показал, что данная методика является высоко эффективной в коррекции астигматизма, однако в ряде случаев при объеме коррекции более 2,5 дптр в отдаленном послеоперационном периоде может отмечаться регресс полученного эффекта до 40%. Также докладчиками было отмечено, что, согласно данным аберрометрии, выполнение кератотомии с помощью фемтосекундного лазера за счет автоматизированности и более качественного профиля насечки обеспечивает меньшее количество аберраций после коррекции.
Торические моделей ИОЛ компаний Alcon, Rayner и Morcher также были отмечены в докладах как высокоэффективный метод сочетания хирургии катаракты и коррекции роговичного астигматизма. Результаты исследований показывают, что в 95% случаев удается достичь рефракции цели в пределах ±1,00 дптр, при этом отклонение положения ИОЛ от заданной оси в 90% случаев не превышает 10°. Среди противопоказаний к имплантации торических ИОЛ были отмечены иррегулярный астигматизм, а также ряд прогрессирующих заболеваний глаза (кератоконус, вторичная кератэктазия, синдром сухого глаза), поскольку в этих случаях не достигается полноценная и стабильная коррекция астигматизма, что может приводить к появлению у пациента ощущения дискомфорта и в дальнейшем потребовать замены ИОЛ.
Анализируя новые аспекты в интраокулярной коррекции, в первую очередь необходимо отметить бурное развитие сегмента линз премиум класса, среди которых ведущие позиции занимают мультифокальные и аккомодирующие ИОЛ.
Целый ряд исследований были посвящены результатам имплантации аккомодирующих ИОЛ Crystalens HD, Synchrony, Human Optics, Tetraflex HD, FluidVision, NuLens. Последние модели являются новыми разработками интраокулярной коррекции.
Большая часть выступлений была посвящена сравнительному анализу результатов имплантации последней модели линзы AcrySof IQ ReStor Aspheric с объемом псевдоаккомодации 3 дптр с мультифокальными ИОЛ ReStor +4, Tecnis Multifocal (ZM 900 и ZMA00) и аккомодирующей ИОЛ Crystalens HD . По данным ряда авторов новая модель аподизированной линзы компании Alcon демонстрирует лучшие результаты на средних дистанциях, в то время как истинно дифракционная ИОЛ Tecnis Multifocal обеспечивает пациентам лучшее зрение вблизи.
Среди новых моделей мультифокальных ИОЛ хотелось бы отметить добавочные линзы сулькусной фиксации (Diffractive multifocal addon IOL), асферические ИОЛ Lentis Mplus, Oculentis и трифокальные интраокулярные линзы Physiol Fine Vision.
Такой широкий спектр новинок в группе премиальных ИОЛ свидетельствует о большом интересе производителей и исследователей к вопросу максимального восстановления зрительных функций и реабилитации пациентов с катарактой и пресбиопией.
Большой интерес офтальмологов вызвали сессии, посвященные коррекции аметропии высокой степени факичными интраокулярными линзами. Большинство докладов было посвящено новой модели переднекамерной факичной ИОЛ Cachet. В связи со случаями прогрессивного снижения плотности эндотелиальных клеток роговицы у моделей‑предшественников много исследований было посвящено отдаленным результатам имплантаций ИОЛ данной модели. В настоящее время максимальный срок наблюдения 6‑8 лет. При этом суммарная потеря эндотелиальных клеток через 6 лет после операции составляет около 9%.
При обсуждении заднекамерных моделей интраокулярных линз все большее количество рефракционных хирургов высказывали мнение о необходимости изменения методики измерения диаметра цилиарной борозды в связи с большим количеством ошибок в подборе общего размера факичной ИОЛ, используя в качестве ориентира диаметр лимба.
Таким образом, конгресс дал возможность участникам ознакомиться с наиболее современными аспектами катарактальной и рефракционной хирургии.