Рис. Эффективность первичного и повторного зондирования в наблюдаемых группах
Таблица 1 Распределение пациентов с неосложненным стенозом НСП по возрасту
На протяжении многих лет в офтальмологической литературе идет дискуссия по поводу методов и сроков лечения врожденного стеноза НСП.
Сложилось три основных направления в лечении этой патологии.
Часть офтальмологов придерживается тактики консервативного лечения до достижения ребенком годовалого возраста, считая, что восстановление слезоотведения у 90-96% детей, имеющих признаки врожденного стеноза НСП, происходит спонтанно в течение первого года жизни [5, 14, 15, 19].
Другие – напротив, считают, что раннее зондирование предотвращает развитие хронического дакриоцистита, обуславливающего прогрессирование стеноза [1, 3, 4, 6].
Имеется и такая точка зрения, что тактику лечения определяет не возраст, а тяжесть обструкции. Авторы, придерживающиеся этой позиции, различают комплексные препятствия (complex congenital nasolacrimal Duct obstruction), требующие баллонной пластики или интубации, и простые слизистые препятствия в области клапана Гаснера, при которых слезоотведение восстанавливает обычное зондирование. В последних случаях эффективное зондирование, по их мнению, возможно и в 4-5 лет [9, 10, 13, 16, 21].
Эффективность зондирования по данным разных авторов составляет от 80 до 97% [2, 4, 6, 16, 22, 24]. Ряд офтальмологов объясняют недостаточную эффективность при зондировании особенностями строения слезных путей и патологией носа, связывая успешное зондирование с разрушением мембраны в устье НСП, а рецидивы – с развитием вторичных стенозов вследствие длительного воспалительного процесса [9, 11, 13, 16], с риногенным фактором [2, 3, 7].
Особое место занимают пациенты старше одного года жизни, когда обычное зондирование с пеленальным методом фиксации технически невыполнимо. Эти дети требуют общей анестезии [7, 8, 12], что связано с высоким риском травматизации слезных путей, развитием ложных ходов [12] и негативным влиянием на психо-эмоциональное состояние ребенка [20]. Эффективность зондирования у детей в возрасте старше 12 мес. по разным источникам составляет 55-89% [4, 6, 13, 14, 16, 20, 21, 23-26]. Авторы хотя и приводят различные данные эффективности, но указывают на отрицательную корреляцию между возрастом и успехом зондирования.
Цель
Определить оптимальный возраст для проведения зондирования НСП при его врожденном стенозе и выявить причины его рецидива.
Материал и методы
Таблица 2 Восстановление анатомической проходимости НСП после его зондирования
Таблица 3 Эффективность однократного зондирования
Все пациенты были разделены на три возрастные группы. В первую группу вошли дети от одного до 6 мес. жизни. Во-вторую – от 6 до 12 мес. жизни. В третью вошли дети от одного года жизни до 12 лет (табл. 1).
Результаты и обсуждение
При проведении первичного зондирования восстановить анатомическую проходимость НСП удалось на 1983 глазах (99,2%) (табл. 2). Установлено также, что эффективность данной процедуры не зависит от возраста ребенка.
В 15 случаях при зондировании в НСП нами локализовано препятствие, не позволившее восстановить проходимость слезоотводящих путей. При попытке промывания жидкость в полость носа не прошла. Пациенты первой и второй групп (13 глаз) были направлены в стационар, где повторное зондирование было проведено под наркозом. Общая анестезия создала условия для форсированного проведения процедуры, в связи с выраженным стенозом слезных путей, и одномоментной интубации НСП. Пациенты третьей группы (2 глаза) были направлены на компьютерную томографию (КТ) слезных путей в связи с тем, что проведение первичного зондирования в условиях общей анестезии не обеспечивало восстановление проходимости из-за наличия плотного препятствия в НСП. Учитывая возраст детей (8 и 12 лет), мы предположили наличие у них облитерации НСП, что было подтверждено проведенным обследованием. Пациентам в дальнейшем была проведена дакриоцисториностомия (ДЦРС).
Повторное зондирование 13 пациентов первой и второй групп в 9 случаях (в условиях общей анестезии) позволило восстановить проходимость НСП. В этих случаях в связи с выявленным выраженным сужением НСП одномоментно с зондированием выполняли интубацию НСП: в первой группе детей – на 6 глазах; во второй группе – на 3 глазах. В 4 случаях повторное зондирования оказалось неэффективным, что потребовало проведения КТ с контрастированием слезоотводящих путей (первая группа – 3 глаза, вторая группа – один глаз). При сохраненной проходимости на всем протяжении НСП во всех вышеназванных случаях выявлено значительное сужение НСП в области устья, а также плотное прилегание нижней носовой раковины к боковой стенке носа. КТ подтвердила сохранность анатомических структур и возможность проведения «форсированного» зондирования, а также необходимость выполнения репозиции нижней носовой раковины. Оперативное лечение было выполнено с одновременной интубацией НСП силиконовым капилляром.
Таким образом, всем детям первого года жизни, имевшим выраженное сужение НСП, выявленное при первичном зондировании, проведена интубация НСП.
Таблица 4 Причины рецидива стеноза НСП в зависимости от возраста
Таблица 5 Результативность повторного зондирования
При анализе эффективности первичной процедуры в зависимости от возраста пациента выявлено, что наиболее результативным оказалось лечение детей самого раннего возраста (первая группа – 91,3%), в то же время результаты лечения детей второй и третьей групп сопоставимы (80,0 и 76,9% соответственно) (табл. 3).
Неэффективным первичное зондирование оказалось в 239 случаях. Из этих пациентов на 15-ти глазах первичное зондирование провести не удалось из-за выявленных препятствий НСП. Дети были направлены на интубацию или ДЦРС. Повторное зондирование было проведено в 218 случаях: в первой группе детей – на 119 глазах (8,2%), во второй – на 85 глазах (19,2%), в третьей – на 14 глазах (14,7%).
При проведении повторного зондирования нами были проанализированы возможные причины неэффективности первичной манипуляции.
В 135 случаях (61,9%) рецидив стеноза был связан с анатомическими препятствиями в слезоотводящих путях: атрезией нижней слезной точки (29 глаз – 13,3%), выраженным сужением НСП, спайками (56 глаз – 25,7%), в 35 случаях (16,0%) – с особенностями строения слезных путей (изгибы, выраженные складки) или ЛОР-патологией (плотным прилеганием нижней носовой раковины к наружной и нижней стенке полости носа, отсутствием нижнего носового хода, подтвержденным эндоскопически) у 15 детей (6,9%).
В 83 случаях (38,1%) анатомические препятствия в слезоотводящей системе не были выявлены. При анализе причин рецидива стеноза у этих детей было обнаружено, что он был связан в 41 случае (18,8%) с перенесенным ринитом или прорезыванием зубов, вызывающим отек слизистой носа и дистального отдела НСП, в 42 случаях (19,3%) – с течением гнойного дакриоцистита (накоплением слизисто-гнойного содержимого в слезном мешке, препятствующим оттоку слезы). Для восстановления слезоотведения этим детям потребовалась дополнительная санация слезных путей и полости носа.
Анализ причин рецидива стеноза НСП в зависимости от возраста позволил обнаружить преобладание у пациентов 2-й и 3-й групп анатомических изменений слезоотводящей системы (табл. 4). Полученные нами результаты свидетельствуют о роли длительности течения воспалительного процесса в формировании вторичного стеноза. Этот факт указывает на предпочтительность проведения зондирования в первые месяцы жизни.
Анализ результатов повторного зондирования показал, что у детей первой группы в 95,8% случаев удалось восстановить слезоотведение, во второй группе – в 71,8%, у детей старше одного года (третья группа) повторное зондирование неэффективно (табл. 5). Таким образом, повторное зондирование при рецидиве стеноза НСП целесообразно проводить только у детей первого года жизни.
Таблица 6 Эффективность зондирования НСП по возрастным группам
Таблица 7 Оперативное лечение после безуспешного зондирования
Анализ результатов зондирования показал, что слезоотведение было восстановлено в первой группе в 99% случаев, во второй – в 93,7%, в третьей – в 76,9% случаев. Эффективность зондирования снизилась с возрастом. Наиболее эффективно зондирование в первом полугодии жизни (рис.).
Дети, у которых после зондирования слезоотведение не было восстановлено, направлены на следующий этап хирургического лечения: интубацию НСП – 62 глаза, ДЦРС – 2 глаза(табл. 7). Установлено, что потребность в более сложном хирургическом лечении чаще возникает у детей в старшей возрастной группе.
Анализ результатов зондирования НСП показал, что в 0,75% случаев (15 глаз) первичная процедура не была выполнена из-за значительного сужения или полной непроходимости НСП, что потребовало дополнительного оперативного лечения: на 13 глазах (0,65%) – интубации НСП, на 2 глазах (0,01%) – ДЦРС.
Эффективность однократного зондирования составила в первой группе – 91,3%, во второй – 80,0%, в третьей – 76,9%. Наиболее результативным оказалось лечение детей самого раннего возраста, в то же время результаты лечения детей второй и третьей групп сопоставимы по эффективности.
Эффективность первичного зондирования у детей первого полугодия жизни составила 91,3%, повторного – 99,0%. У детей второго полугодия жизни выздоровление после однократной процедуры наблюдалось реже – в 80,0% , после повторного – в 93,7% случаев. Соответственно только 1,0 % детей, пролеченных до шести-месячного возраста, нуждались в проведении интубации НСП, а в более старшем возрасте (от 6 до 12 мес. жизни) – 6,3% детей. Оценка результатов зондирования детей старше одного года жизни (третья группа) показала, что эффективность первичного зондирования в этой возрастной группе снизилась до 76,9%, повторное зондирование ни у одного пациента не привело к выздоровлению. В 23,1% случаев этим детям потребовалось проведение интубации НСП или ДЦРС.
Возможные причины рецидива стеноза НСП у наших пациентов мы разделили на анатомические и функциональные. В 61,9% случаев рецидивы были обусловлены анатомическими препятствиями: атрезией нижней слезной точки, выраженной узостью НСП, спайками, особенностями строения слезных путей, аномалиями нижней носовой раковины. В 38,1% случаев анатомические препятствия отсутствовали, рецидив был вызван отеком слизистой носа и НСП на фоне ринита или прорезывания зубов, повлекшим слезостояние и гноетечение, с некупированным гнойным дакриоциститом.
Заключение
Проведенное исследование показало, что на исход лечения врожденного стеноза НСП основное влияние оказывают особенности строения слезоотводящих путей. Следует помнить о «простых» препятствиях (только слизистая мембрана в области клапана Гаснера) и «сложных» препятствиях (complex congenital nasolacrimal Duct obstruction). Частота «сложных» препятствий увеличивается с возрастом ребенка. Полученные нами результаты свидетельствуют в пользу проведения зондирования до шести месяцев жизни. Раннее зондирование снижает количество рецидивов (уменьшается риск хронизации процесса) и позволяет избавиться от клинических проявлений стеноза НСП (слезостояние, гноетечение) в более ранние сроки, что положительно влияет на психоэмоциональное состояние ребенка.
