Современные диагностические методики помогут справиться с все возрастающим числом случаев закрытоугольной глаукомы

Современные диагностические методики помогут справиться с все возрастающим числом случаев закрытоугольной глаукомы

По мнению д-ра Дэвида Фридмана из Вилмеровского глазного института (г. Балтимор, США), которое он изложил на Мировом конгрессе по глаукоме (WOC 2009), офтальмологам необходимы более современные технологии скрининга и профилактики, основанные на четкой доказательной базе, для того чтобы противостоять нарастающему числу случаев закрытоугольной глаукомы (ЗУГ). Данная проблема особенна актуальна для азиатских стран, поскольку в них частота ЗУГ составляет 1 случай на 100 человек в возрасте старше 40 лет. И это существенно больше, чем в европейских странах. Также д-р Фридман привел пример Китая, где число пациентов с узким углом передней камеры глаза, имеющих повышенное внутриглазное давление (ВГД) и периферические передние синехии, достигает 9 миллионов. Среди них у 4.5 млн. диагностирована ЗУГ, а 1.7 млн. слепы на оба глаза. Так же как и открытоугольная глаукома (ОУГ), ЗУГ является заболеванием, связанным с возрастом. Поэтому в том же Китае, где предполагается удвоение населения в возрасте старше 50 лет и возрастание его к 2050 году до 600 млн., данная проблема стоит крайне остро.

«Одной из наиболее важных проблем в офтальмологии становится идентификация и лечение этой категории пациентов с тем, чтобы предотвратить у них развитие слепоты».

По мнению д-ра Фридмана, ключевым вопросом является скрининг. Однако современные технологии скрининга имеют ряд ограничений и недостатков. Одна из проблем заключается в том, что закрытие угла передней камеры глаза и закрытоугольная глаукома представляют собой совершенно различные состояния. Так же как и при повышении ВГД и развитии ОУГ, далеко не все пациенты с узким или закрытым углом имеют признаки повреждения зрительного нерва. По предварительным расчетам, число пациентов с закрытым углом передней камеры (УПК) превышает число больных ЗУГ в 10 раз.

«Современные технологии скрининга имеют ряд ограничений и недостатков. Одна из основных проблем заключается в том, что закрытие угла передней камеры глаза и закрытоугольная глаукома представляют собой совершенно различные состояния»

В развитых странах пациенты с закрытым УПК, как правило, подвергаются периферической лазерной иридотомии. Несмотря на то что данная процедура позволяет провести профилактику острых приступов ЗУГ, сравнительно немного исследований было посвящено изучению проблемы того, насколько иридотомия предотвращает развитие хронической ЗУГ, отметил д-р Фридман.

Д-р Фридман с коллегами в настоящее время проводит научную работу, в которой после обследования 10000 людей преклонного возраста были выявлены 750 пациентов с закрытым УПК. Всем им выполнили лазерную иридотомию на одном глазу с целью определения того, как данное вмешательство влияет на естественное течение заболевания по сравнению с парным глазом, не подвергавшимся какому-либо воздействию. Также исследователи выясняют возможные побочные эффекты периферической иридотомии. В ходе исследования предполагается также оценка других факторов риска, способствующих прогрессированию заболевания. В частности изучается значимость исходно повышенных показателей ВГД и данных оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего сегмента глазного яблока с целью определения наиболее надежных индикаторов прогрессирования заболевания.

Фундаментальная проблема скрининга на закрытие УПК в том, что он не вполне точен.

«Гониоскопия считается «золотым стандартом», однако этот метод субъективен. Если несколько врачей попытаются сравнить результаты своих обследований, то нередко оказывается, что их данные существенно разнятся», сказал д-р Фридман. В нашем распоряжении также имеются и другие тесты, однако сравнение их результатов с данными гониоскопии еще больше осложняет проблему, добавил он.

Для того чтобы разработать бо-лее надежный скрининговый тест, д-р Фридман с коллегами исследовали несколько различных методик с позиции определения их специфичности и чувствительности. Среди них был модифицированный тест с использованием прерывистого бокового освещения переднего отрезка глаза при помощи щелевой лампы. Тестовый стимул и оценка тени, отбрасываемой структурами глаза, были стандартизированными. Идея исследователей заключалась в том, чтобы разработать достаточно простую методику, которая могла бы применяться для скрининговой диагностики.

Чувствительность и специфичность данного теста были достаточно высоки, однако все же недостаточны и приводили к ложно положительным результатам в 20%. Принимая во внимание, что ежегодное количество таких тестов может достигать 100-200 млн., это приводит к слишком большому числу ненужных врачебных консультаций, отметил он.

В настоящее время д-р Фридман предпочитает исследовать глубину передней камеры глаза в лимбальной зоне при помощи щелевой лампы с использованием методики Ван Херика (van Herick).

Также тестируется и более сложное диагностическое оборудование. Достаточно большое исследование в этом направлении проводится в поликлиниках Сингапура. В ходе него сравниваются данные приборов ИОЛ-мастер, ОКТ и SPAC с гониоскопией. Данное популяционное исследование уже подтвердило такие классические факторы риска ЗУГ, к которым относятся аномалии рефракции высоких степеней, более короткая переднезадняя ось глаза, мелкая глубина передней камеры в центральной зоне, отметил д-р Фридман. Так, по данным ОКТ было выявлено больше пациентов с закрытым УПК, чем при гониоскопии. Однако требуются дальнейшие исследования для того, чтобы определить, являются ли эти результаты ложно положительными и характеризуют ли они повышенный риск развития глаукомы.

Чувствительность прибора ИОЛ-мастер составила 87%, однако его специфичность не превысила 77%, в то время как SPAC имела 100% чувствительность при 60% специфичности. Д-р Фридман верит в то, что SPAC может быть весьма полезным прибором, позволяющим достаточно быстро определить наличие закрытого УПК на амбулаторном офтальмологическом приеме. Тем не менее следует подчеркнуть, что все вышеперечисленные методы позволяют идентифицировать пациентов с закрытым УПК, но не с ЗУГ.

В настоящее время, когда скрининговые тесты не являются вполне надежными, наилучшим вариантом может быть выявление групп пациентов с известными факторами риска, заключил д-р Фридман. n

David S. Friedman, MD dfriedma@jhsph.edu