Современные методы диагностики аномалии Петерса

    Аномалия Петерса достаточно редко встречающаяся врожденная дисгенезия переднего сегмента, характеризующаяся центральной лейкомой роговицы, иридокорнеальными сращениями и аномалиями задней стромы роговицы, десцеметовой мембраны, эндотелия роговицы, хрусталика.

    Согласно данным литературы, аномалия Петерса зафиксирована приблизительно в 700 случаях в России, а во всем мире примерно 35 тыс. человек имеют разные формы этой патологии [1]. Так, в США, по данным J. Kurilec, G. Zaidman, встречаемость аномалии Петерса составляет 1,5 случая на 100 тыс. населения [2]. В настоящее время существует следующая классификация аномалии Петерса: тип 1 (мезодермальный) – врожденное центральное стромальное помутнение роговицы, чаще округлой формы с истончением ее в зоне помутнения и иридокорнеальными сращениями; тип 2 (эктодермальный) – центральное помутнение роговицы и иридокорнеолентикулярные сращения разной степени выраженности, часто возможно не только помутнение хрусталика, но и смещение его кпереди, нередко с отсутствием его дифференцировки и как бы сращением с задней поверхностью роговицы, передняя камера мелкая, неравномерная, местами отсутствует; тип Петерсплюс – симптомокомплекс глазных проявлений аномалии Петерса, который ассоциируется также с другой глазной патологией (глаукомой, микрофтальмом, хориоретинальными колобомами, перфорацией роговицы, аниридией, персистирующим первичным гиперпластическим стекловидным телом, врожденной афакией) и системными поражениями, такими как врожденные пороки сердца или почек, половых органов, аномалии центральной нервной системы (агенезия мозолистого тела, задержка развития, внутричерепные кальцификаты), челюстно-лицевые дефекты (заячья губа, волчья пасть, микрогнатия, зубные дефекты, низко посаженные уши), дефекты опорно-двигательного аппарата (брахи-, клинодактилия, короткие конечности, низкорослость, позвоночные аномалии). В 60–80% случаев процесс носит двусторонний характер [1, 3–6].

    Причины возникновения. Генетика.

    В настоящее время нет единого взгляда на причины возникновения данного заболевания. В обзорной статье, опубликованной в 2011 г., R. Bhandari с соавт. пришли к выводу о том, что аномалия Петерса нередко возникает спорадически [4]. Однако в нескольких семьях был зарегистрирован аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный характеры передачи заболевания [7]. Описан также ряд хромосомных аномалий и специфические генетические мутации, которые были связаны с аномалией Петерса. У части больных обнаружены мутации в генах РАХ6 и REIG1, а также в генах PITX2 и FOXE3 [8–10]. Так, в статье M. Takamiya и соавт. отмечается, что человеческие PAX6- мутации связаны с некоторыми глазными заболеваниями, одним из которых является аномалия Петерса.

    Кроме того, генетические мутации в бета-1,3-галактозилтрансферазе гена B3GALTL могут вызвать синдром Петерс-плюс, в то время как микроделеции в 8q21.11-хромосоме – непостоянное проявление аномалии Петерса [11–13]. H. Faber совместно с O. Puk, A. Holz, S. Biskup и B. Voykov сообщили о новой генетической мутации в гене COL4A1, которая была идентифицирована у девочки с аномалией Петерса.

    В результате проведенного офтальмологического обследования ребенку был выставлен диагноз аномалии Петерса 1-го типа. Секвенирование всего экзома и секвенирование по Сэнгеру идентифицировали мутацию de novo c.181_189delinsAGGTTTCCG; p.Gly61Arg в гене COL4A1 у ребенка, тогда как другие предположительно причинные варианты в установленных генах, связанных с дисгенезией переднего сегмента, отсутствовали. При анализе полученных данных исследователи пришли к выводу о том, что аномалия Петерса может быть связана с мутацией c.181_189delinsAGGTTTCCG; p.Gly61Arg в гене COL4A1.

    Ген COL4A1 кодирует коллаген IVα1, который является важным компонентом базальных мембран, а его мутации связаны с повышенным риском почечных и цереброваскулярных нарушений и инсульта. Это следует учитывать при консультировании и наблюдении за пациентами [14].

    Диагностика.

    Важным этапом в определении оптимальной тактики и сроков проведения хирургического вмешательства при аномалии Петерса является тщательное диагностическое обследование ребенка. Помимо общепринятых методов, в последние годы у детей активно и широко применяются оптическая когерентная томография (ОКТ) и ультразвуковая биомикроскопия (УБМ). Это высокоинформативные и объективные методы визуализации переднего отрезка глаза, позволяющие получить и интерпретировать изображения структур роговицы, передней камеры, радужки, хрусталика, цилиарного тела и его отростков, связочного аппарата хрусталика и их соотношение.

    Например, в исследовании, выполненном A. Majander с соавт., ученые пришли к заключению о том, что ОКТ переднего отрезка глаза – неотъемлемый метод диагностики и динамического наблюдения за пациентами с врожденными помутнением роговицы. Как быстрый и бесконтактный метод, он был применим даже для новорожденных (возраст самого маленького пациента составил всего 2 дня).

    Это позволило на ранней стадии охарактеризовать тип и степень патологии переднего сегмента [15].

    При описании случая односторонней аномалии Петерса 1-го типа у 14-летней девочки Ch. Shah с соавт. подтвердили то, что ОКТ переднего сегмента в настоящее время превратилась в важный бесконтактный, неинвазивный инструмент сканирования для уточнения диагноза заболеваний переднего сегмента. Ученые ссылаются на исследования R. Cauduro с соавт., которые ретроспективно изучили 26 глаз 19 педиатрических пациентов с патологией переднего сегмента с помощью ОКТ. В их исследовании мезодермальная дисгенезия (аномалия Петерса) была продемонстрирована как повышение интенсивности помутнения центральной части роговицы (лейкома), связанная с локальным отсутствием (дефектом) десцеметовой мембраны и с общим повышением интенсивности помутнения и толщины стромы. Ch. Shah с соавт. пришли к таким же выводам и подтвердили диагноз клинического случая, основываясь на аналогичных результатах [16–18].

    Группа российских исследователей (А.В. Плескова, Л.А. Катаргина, Е.В. Мазанова) проводила изучение и анализ данных при синдроме Петерса с помощью УБМ. Авторы сделали вывод о том, что при врожденном помутнении роговицы данная методика фактически является безальтернативным способом визуализации подлежащих структур. Исследование можно проводить у детей различного возраста, в том числе грудного, в условиях медикаментозного сна. Обобщая полученные данные, авторы определили, что УБМ-картина при аномалии Петерса 1-го типа характеризуется следующими признаками: толщина роговицы в центре превышает норму за счет помутнения стромы и составляет 620 мкм, парацентральных – 520 мкм, на периферии – 480 мкм; отмечались единичные иридокорнеальные сращения, структуры УПК и цилиарного тела были изменены, но в сравнении с УБМ-картиной при склерокорнеа – менее значительно (уплощение радужки, дислокация цилиарных отростков). При аномалии Петерса 2-го типа толщина роговицы превышала возрастную норму и составляла в среднем 680 мкм, отмечались выраженная субатрофия радужки с наличием единичных иридокорнеальных сращений, смещение вперед иридохрусталиковой диафрагмы с кератолентикулярным контактом на значительном протяжении [19].

    Другая работа, посвященная диагностике аномалии Петерса с использованием метода УБМ, была проведена исследователями из Китая во главе с W.S. Chen.

    При обследовании детей с врожденными помутнениями роговицы ученые выделили четыре разновидности групп (УБМ-типы) с изменениями, выявленными с помощью ультразвукового биомикроскопическое исследования (26 детей, 40 глаз):

    • Dx-тип I: десцеметова мембрана и эндотелий имеют гетерогенное или прерывистое эхо, сопровождающееся усиленным эхом стромы роговицы и неглубокой передней камерой.

    • Тип II: изменение типа I плюс аномальная нить радужки (передние синехии в виде нитей), распространяющаяся до границы заднего дефекта роговицы или иридокорнеальной адгезии.

    • Тип III: тип I или II сочетается с аномальной гиперэхогенностью хрусталика, вывихом хрусталика или кератолентикулярной адгезией.

    • Тип IV: эхо-сигналы от десцеметовой мембраны и эндотелия являются непрерывными, эхо-сигналы от стромы роговицы усиливаются, а передние синехии периферической радужки простираются до выступающей линии Швальбе, сопровождаемой деформацией зрачка, средней или мелкой передней камерой.

    Учеными установлено, что для аномалии Петерса характерны изменения II и III УБМ-типов [20].

    Гистология.

    Корреляцию между возрастом и отеком роговицы у педиатрических пациентов с аномалией Петерса установили ученые C.J. Osigian c соавт. Ретроспективно были проанализированы медицинские карты пациентов с диагнозом аномалия Петерса и сделан обзор гистопатологических исследований удаленных дисков роговицы детских глаз в период с 2011 по 2015 год. В исследование были включены восемнадцать глаз 12 детей. Средний возраст составил 14±15 месяцев, а средняя центральная толщина роговицы составила 842±304 мкм.

    Исследователи пришли к интересным результатам.

    Была отмечена значительная обратная корреляция между центральной толщиной роговицы и возрастом пациентов, с более низкими значениями у детей старшего возраста (r=0,6; P=0,01). Были проанализированы семь удаленных дисков роговицы, полученных при сквозной кератопластике. У всех роговичных дисков отсутствовала десцеметовая мембрана и локально отсутствовал эндотелий. При аномалии Петерса центральная толщина роговицы уменьшается с возрастом, возможно, из-за уменьшения отека роговицы. При гистопатологическом исследовании выявлены случаи компенсаторного увеличения толщины эндотелия в областях, где десцеметова мембрана отсутствовала или была тонкой. Это может способствовать улучшению функции эндотелия и уменьшению отеков с возрастом [21].

    Ретроспективный анализ о влиянии комплексной диагностики на тактику лечения.

    R. Bhandari с соавт. провели обзор литературы при аномалии Петерса. Поиск литературы проводился за период с 1969 по 2009 г. Было рассмотрено пятьдесят восемь случаев аномалии Петерса. Из них в 56% случаев пациенты были мужского пола, а в 44% – женского.

    67,2% случаев характеризовались двусторонним патологическим процессом и только 32,8% случаев – односторонним. Более того, двусторонние случаи аномалии Петерса были связаны с более высокой частотой системных пороков развития (71,8%) по сравнению с односторонней (36,8%). Это различие было значительным (Р<0,03 по точному критерию Фишера). Несмотря на то, что двусторонняя аномалия Петерса гораздо чаще ассоциируется с системными пороками развития, исследователи считают, что все пациенты с аномалией Петерса должны проходить скрининг на наличие системных пороков развития как у педиатров, так и у генетиков, а также хромосомный анализ и молекулярно-генетическое тестирование [4].

    Были также представлены данные пациентов (15 глаз), которым была проведена проникающая кератопластика, положительные результаты были получены только в 53% случаев. Следует отметить, что показатель успеха был значительно выше у пациентов с аномалией Петерса I типа (87,5%), в отличие от пациентов с аномалией Петерса II типа (14,2%) (Р<0,02 по тесту Фишера) [3].

    Ряд авторов, в частности U. Elbaz, A. Ali, H. Strungaru, K. Mireskandari считают, что каждый тип аномалии Петерса следует разделять на фенотипические подтипы, варьирующие от тяжести симптомов. Ими было проведено ретроспективное исследование детей (54 пациента, 80 глаз), у которых была диагностирована аномалия Петерса в период с января 2000 по декабрь 2013 г. Использовались данные цветных фотографий переднего сегмента, оптической когерентной томографии и изображения ультразвуковой биомикроскопии. В результате проведенного анализа авторы предложили алгоритм лечения, основанный на переменном фенотипе заболевания, варьирующем от минимального помутнения периферии роговицы до обширных сращений радужки и хрусталика с плотным помутнением центральной роговицы, пагубным для зрения. При этом системные нарушения должны быть исключены независимо от тяжести аномалии Петерса [22]. Исследователи указывают и на высокую информативность таких методов диагностики, как УБМ и ОСТ, не только для определения типа аномалии, но и степени ее выраженности, а также для определения дальнейших прогнозов возникновения осложнений, например, таких как глаукома. Данные диагностические методы позволяют проводить динамическое наблюдение за изменениями структур глаза, способными привести к прогрессирующему снижению зрения, и осуществлять оценку состояния структур глаза после проводимых хирургических вмешательств [22].

    Ряд исследователей приходят к мнению о том, что прогноз остроты зрения при аномалии Петерса неблагоприятный. Как правило, восстановить зрительную функцию в долгосрочной перспективе невозможно, т.е. острота зрения уровня чтения достигается редко. Хирургические вмешательства связаны с высоким риском развития тяжелых осложнений. Вследствие этого маленьких пациентов следует привлекать к занятиям в учреждениях для инвалидов по зрению на раннем этапе. Так, S. Reichl с соавт. обследовали 23 пациента, которые были распределены на подтипы: 40% – I тип, 50% – II тип и 10% – синдром Петерс-плюс. Средний возраст при первом обращении составил 5 лет; средний период наблюдения, целесообразный с точки зрения сохранения глазного яблока, – 2 года (0 мес. – 8 лет). В среднем 40,5% всех пациентов перенесли хотя бы одну кератопластику (до шести на каждый глаз); 43% перенесли операцию по поводу глаукомы (циклофотокоагуляцию, трабекулэктомию, имплантацию дренажа).

    Частыми осложнениями были отслойка сетчатки (31%) и субатрофия глазного яблока (15%). Через 4 года острота зрения на лучшем глазу была не более 0,05 у каждого второго пациента [23].

    Заключение

    Аномалия Петерса является редким заболеванием, значительным по своим последствиям и приводящим к инвалидизации. Основная причина его возникновения – наличие генетической мутации.

    Заболевание имеет разнообразные фенотипические проявления, различно интерпретируемые авторами в зависимости от применяемых методов исследования и клинического опыта.

    Представленные в настоящем обзоре данные свидетельствуют о том, что такие методы исследования, как ОКТ и УБМ, высокоинформативны при помутнении роговицы. Их данные незаменимы при постановке правильного диагноза аномалии Петерса, определении подтипа и степени тяжести процесса, выбора дальнейшей тактики ведения пациента (динамическое наблюдение или хирургическое вмешательство) и отслеживания изменений структур глаза в динамике. В силу ограниченности данных по-прежнему актуальным остается выявление информативных признаков аномалии Петерса посредствам современных методов исследования, разработка комплекса мультимодальных алгоритмов многоплановой диагностики в установлении диагноза, а также разработка системного подхода в определении подтипов, выбора тактики ведeния и лечения данной патологии.

    Информация об авторах

    Ирина Георгиевна Трифаненкова – д.м.н., заместитель директора по научной работе, nauka@eye-kaluga.com, http:// orcid.org/0000-0001-9202-5181

    Александр Владимирович Терещенко – д.м.н., директор филиала, nauka@eye-kaluga.com, http://orcid.org/0000-0002- 0840-2675

    Александра Андреевна Выдрина – к.м.н., заведующая детским хирургическим отделением, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0001-8563-718X

    Татьяна Алексеевна Агеева – к.м.н., врач детского хирургического отделения, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid. org/0000-0001-6226-5838

    Information about the authors

    Irina G. Trifanenkova – Doct. of Sci. (Med.), Deputy Director for Scientific Work, Professor, nauka@eye-kaluga.com, ORCID: http://orcid.org/0000-0001-9202-5181

    Alexander V. Tereshchenko – Doct. of Sci. (Med.), Director General of the Branch, Professor, nauka@eye-kaluga.com, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0840-2675

    Alexandra A. Vydrina – PhD in Medicine, Head of the Pediatric surgical department, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid. org/0000-0001-8563-718X

    Tatiana A. Ageeva – Ophthalmologist, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0001-6226-5838

    Вклад авторов в работу:

    И.Г. Трифаненкова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    А.В. Терещенко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.А. Выдрина: сбор, анализ и обработка материала.

    Т.А. Агеева: сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование, статистическая обработка данных.

    Author’s contribution:

    I.G. Trifanenkova: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    A.V. Tereshchenko: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    A.A. Vydrina: collection, analysis and processing of the material.

    T.A. Ageeva: collection, analysis and processing of the material, writing, editing, statistical data processing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Заявление о конфликте интересов: Конфликт интересов отсутствует.

    ORCID ID: И.Г. Трифаненкова, 0000-0001-9202-5181

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: Authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    ORCID ID: I.G. Trifanenkova, 0000-0001-9202-5181

    Поступила: 13.09.2022.

    Переработана: 24.01.2023.

    Принята к печати: 15.02.2023.

    Originally received: 13.09.2022.

    Final revision: 24.01.2023.

    Accepted: 15.02.2023.