На конференции обсуждались инновационные технологии хирургии заднего отдела глаза.
На конференции присутствовали 755 офтальмологов из России и стран СНГ иностранные специалисты из Польши, Италии, Греции, Германии, Израиля.
В рамках конференции состоялась секция «Современные методы лазерного лечения патологии сетчатки». В работе секции приняли участие более 120 гостей, в том числе отечественные и зарубежные докладчики из Германии, Белоруссии, Украины и городов России (Москва, Нижний Новгород, Санкт-Петербург, Калуга, Хабаровск, Томск, Уфа, Оренбург, Иркутск).
9 докладов заседания было посвящено разработке, основам селективного действия и эффективности нового направления лазерных технологий — микроимпульсному лазерному воздействию.
Селективное действие лазерных импульсов на ретинальный пигментный эпителий.
Физические основы
С большим вниманием был заслушан доклад доктора физикоматематических наук из г. Минска Г.И. Желтова. В нем рассматривались физические основы селективного действия лазерных импульсов на ретинальный пигментный эпителий (РПЭ).
«...Плотность энергии у наносекундного импульса очень высокая, возможны оптические лазерные пробои тканей, а это процесс уже неуправляемый. Поэтому сейчас мы изучаем микросекундный диапазон, а к лечебным процедурам наносекундным лазером я пока отношусь настороженно»– говорил Г.И. Желтов.
Интерес слушателей вызвал и доклад Йохана Ройдера (Германия), в котором была освещена новейшая технология температурного контроля лазерной фотокоагуляции для минимизации боли и скотом. В сообщении профессора Й. Ройдера обсуждалась также роль интравитреальных лекарственных препаратов и место лазерной коагуляции в лечении диабетической ретинопатии.
В ряде других работ освещались экспериментальные исследования микроимпульсного режима лазерного излучения, а также его клиническое использование при диабетической ретинопатии, центральной серозной хориопатии и сливных друзах.
Экспериментальное исследование воздействия инфракрасного диодного лазерного излучения в микроимпульсном режиме на культуре клеток ретинального пигментного эпителия
Е.С. Журавлева с соавторами (Москва, ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза») изучала в эксперименте воздействие инфракрасного диодного лазерного излучения в режиме микроимпульсации на культуре клеток РПЭ человека. Клетки подвергали воздействию лазерного излучения с использованием базисной лазерной установки «Iris Medical IQ 810 IRIDEX Corporation» (США). Было выявлено, что доля погибших клеток при использовании различных параметров составила всего 0,94-3,21% от общего их количества. Результаты исследования свидетельствуют о безопасности применения инфракрасного излучения в микроимпульсном режиме для клеток РПЭ человека. Полученные данные представляют интерес для использования в клинической практике.
Перспективным представляется использование излучения с длиной волны 577 нм, соответствующей пику поглощения оксигемоглобина крови, в то время как ксантофильный пигмент, располагающийся в основном в наружном и внутреннем плексиформных слоях, практически его не поглощает. Пока существуют лишь единичные сообщения об успешном применении лазера с длиной волны 577 нм в микроимпульсном режиме при лечении центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ) как в острой фазе, так и при длительном течении.
Предварительные клинико-функциональные результаты применения микроимпульсного режима лазерного воздействия с желтой (577 нм) длиной волны при центральной серозной хориоретинопатии
Докладчик Е.К. Педанова (Москва, ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза») показала эффективность и безопасность микроимпульсного режима лазерного воздействия с желтой (577 нм) длиной волны в лечении центральной серозной хориоретинопатии. В исследование были включены 5 пациентов с унилатеральным течением ЦСХ. Терапевтическое воздействие проводилось на установке «IRIDEX IQ 577» (IRIDEX Corporation, Mountain View, США) с желтой (577 нм) длиной волны излучения с использованием микроимпульсного режима. После воздействия отмечалась ускоренная (порядка 1-1,5 недель) динамика процесса уменьшения высоты и площади отслойки ПЭ и нейросенсорной сетчатки по сравнению с опубликованными данными, полученными на длине волны 810 нм. Признаков повреждения ПЭ и внутренних слоев сетчатки не было обнаружено ни при офтальмоскопии, ни при проведении аутофлюоресценции и флюоресцеиновой ангиографии. Необходимо проведение дальнейших исследований с большим числом наблюдений.
Эффективность субпороговой диодной микроимпульсной лазеркоагуляции при лечении типичных форм центральной серозной хориоретинопатии
Школа из Санкт-Петербургского филиала , ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» под руководством проф. Л.И. Балашевича и д.м.н. М.В. Гацу сделала два сообщения по субпороговой диодной микроимпульсивной лазеркоагуляции при лечении центральной серозной хориоретинопатии и эффективности различных лазерных технологий при лечении мягких сливных макулярных друз.
Традиционные методы лечения различных форм центральной серозной хориоретинопатии (ЦСР) либо недостаточно эффективны, либо весьма инвазивны. В 1993 г. Roider J. с соавт. предложили использовать микроимпульсный режим (MicroPulse) излучения зеленого лазера для лечения патологии макулярной области.
В микроимпульсном режиме лазеры генерируют серию («пачки») повторяющихся низкоэнергетических импульсов сверхмалой длительности, вызывая повышение температуры лишь в ткани мишени, т.е. в пигментном эпителии. Смежные структуры успевают остыть, вследствие чего или в связи с этим сводится к минимуму повреждение действия лазерного излучения.
К.м.н. Качалина Г.Ф., к.м.н. Магарамов Д.А., профессор Желтов Г.И.
Профессор Захаров В.Д. и профессор Йохан Ройдер
М.В. Гацу (Санкт-Петербургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза») сообщила об эффективности диодной субпороговой микроимпульсной лазеркоагуляции (ЛК) сетчатки при лечении типичных форм центральной серозной хориоретинопатии по сравнению с традиционной ЛК и естественным течением заболевания. В исследование было включено 49 пациентов. Субпороговая диодная микроимпульсная ЛК оказалась наиболее эффективной по сравнению с естественным течением заболевания и традиционной надпороговой лазерокоагуляцией при лечении типичных форм ЦСР.
Методике MicroPulse не свойственны осложнения, характерные для надпороговой коагуляции. Микроимпульсное субпороговое лазерное облучение может быть методом выбора для лечения острых форм ЦСР с любой локализацией точек или зон просачивания субретинальной жидкости.
Мягкие друзы большого размера являются одним из основных факторов риска развития хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) и географической атрофии. Интересный доклад на данную тему сделала М.В. Гордеева (Санкт-Петербургский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»). Проведена оценка сравнительной эффективности прямой надпороговой «зеленой» лазеркоагуляции и субпороговой диодной лазеркоагуляции сетчатки с применением технологии MicroPulse при лечении мягких сливных макулярных друз. В исследование было включено 40 пациентов (52 глаза) с мягкими сливными друзами.
Наилучшие показатели по количеству глаз, на которых произошел полный регресс макулярных друз, дала надпороговая лазеркоагуляция как в виде прямого воздействия на друзы, так и комбинированного (прямого и непрямого). Микроимпульсное воздействие на сетчатку привело к регрессу друз лишь в единичных случаях.
Оптимизация хирургической техники паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки для лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных
Доктор из Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» Ю.А. Сидорова от группы авторов (Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И. Г. и Терещенкова М.С.) порадовали своими сообщениями о лечении ретинопатии недоношенных. На протяжении многих лет калужане очень успешно изучают эту важную проблему детской офтальмологии.
Так, общепринятым подходом в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных (РН) является лазеркоагуляция (ЛК) всей аваскулярной сетчатки при наличии соответствующей клинической картины на глазном дне. Основными недостатками данной технологии являются: поздние сроки проведения ЛК, когда уже сформирован демаркационный вал, отсутствие оптимизации по объему лазерного воздействия, большая продолжительность сеанса ЛК.
Оптимизация методики паттерной сканирующей ЛК сетчатки для лечений задней агрессивной РН в стадии ее ранних проявлений, когда отсутствует демаркационная линия или демаркационный вал, и явилось целью исследования авторов.
Под наблюдением находилось 16 недоношенных новорожденных (32 глаза) с ранними проявлениями задней агрессивной РН. Во всех случаях проводили паттерную сканирующую лазеркоагуляцию всей 3 зоны и половины 2 зоны глазного дна на фотокоагуляторе «Pascal» (Optimedia, США).
Для оптимизации методики паттерной ЛК предварительно выполняли разметку зон глазного дна. Матричные паттерны, как правило, 5х5, наносили в направлении от крайней периферии к васкуляризированной сетчатке в пределах каждого из размеченных квадрантов. Завершали коагуляцию паттернами 3х3 и 2х2 в зонах, не покрытых паттернами 5х5.
Срок наблюдения — 6 месяцев.
Длительность сеанса паттерной ЛК составила 18±5 мин. Для сравнения: продолжительность ЛК одиночными коагулятами при аналогичной патологии составляла 37±6 мин.
Основными преимуществами предлагаемой методики являются: уменьшение продолжительности сеанса ЛК; четкое определение границ коагуляции сетчатки при отсутствии ярко выраженных клинических признаков заболевания (демаркационной линии или вала); точность нанесения лазерных аппликаций, исключение образования сливных коагулятов; стойкий регресс задней агрессивной РН в высоком проценте случаев, отсутствие клинических признаков активности заболевания.
Особенности лазерного лечения юкстапапиллярных новообразований хориоидеи
Д.А. Магарамов и А.А. Яровой
(Москва, ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза») представили щадящую методику лечения юкстапапиллярных новообразований хориодеи.
К наиболее часто встречающимся юкстапапиллярным (ЮП) новообразованиям относятся меланобластомы, метастатические опухоли и гемангиомы хориоидеи. Реже встречаются лимфома и доброкачественные новообразования, такие как меланоцитома, гамартома, астроцитома и хористома. Для лечения пациентов с ЮП внутриглазными новообразованиями в последние годы все чаще стали применять методы органосохраняющего лечения, такие как брахитерапия (БТ) и диод-лазерная транспупиллярная термотерапия (ТТТ). Основной проблемой при БТ и диод-лазерной ТТТ опухолей, расположенных близко к диску зрительного нерва (ДЗН), является лучевое воздействие на новообразование без повреждения зрительного нерва и макулярной зоны сетчатки.
Под наблюдением находился 21 пациент (21 глаз) с ЮП новообразованиями хориодеи. Для лазерной коагуляции и ТТТ опухоли были использованы диодные лазеры: MC-300 multicolor laser photocoagulator — «Nidek», лазерная установка «Visual Trion» фирмы Zeiss и DC-3300 Laser diod photocoagulator фирмы Nidek. БТ проводили у пациентов с меланомой хориодеи при проминенции опухоли более 2,5 мм. Ограничительную лазерную коагуляцию сетчатки вокруг новообразования выполняли излучением в желтом спектре (561-577 нм), в непрерывном режиме — «скользящим» лучом при диаметре пятна 500 мкм и мощности 150-250 мВт. Вторым этапом, через 1-2 недели, выполняли лазерную коагуляцию опухоли по всей ее поверхности при параметрах излучения: длина волны 561-577 нм, диаметр пятна 500-1000 мкм, экспозиция 2,03,0 сек, мощность 200-500 мВт (до появления в точке воздействия очага светло-серого цвета). Повторные сеансы лазерного облучения проводили по мере необходимости в зоне остаточной опухоли в тех же режимах, с интервалом 2-3 мес. При меланоме хориодеи проводили ТТТ (810 нм) по всей поверхности опухоли или выполняли БТ. При остаточной опухоли, через 3-6 мес., проводили повторные сеансы лазерной ТТТ. Результаты лечения: в группе больных гемангиомой хориодеи полная резорбция опухоли отмечена у большинства пациентов. Зрительные функции улучшились. Признаков поражения зрительного нерва не отмечено. В группе пациентов с ЮП меланомой хориоидеи полная резорбция опухоли с формированием хориоретинального рубца достигнута у всех 6 пациентов после 2-5 сеансов. Осложнения: лучевая нейроретинопатия отмечена у всех 4 пациентов, подвергшихся брахитерапии. Результаты наблюдений указывают на эффективность вышеуказанных комбинированных методов при лечении больных с ЮП новообразованиями хориодеи.
Резюмируя прослушанные доклады, председатель и сопредседатели президиума (профессора Иванишко Юрий Александрович и Семенов Александр Дмитриевич, а также гость из Германии проф. Йохан Ройдер) пришли к заключению, что микроимпульсные режимы лазерного воздействия более щадящие и не менее эффективные в лечении патологии сетчатки у детей и взрослых.
Секция «Современные методы лазерного лечения патологии сетчатки» вызвала огромный интерес среди участников конференции, сопровождалась активной дискуссией по всем вопросам и положительно оценена отечественными и зарубежными гостями.
По материалам IX научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2011».
