Современные методы оценки морфометрических и функциональных показателей при первичной глаукоме

    

    Глаукома – прогрессирующая оптическая нейропатия, приводящая к необратимым структурным изменениям нервных волокон сетчатки и зрительного нерва, влекущая за собой значительную потерю поля зрения вплоть до полной слепоты. Глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) является широко распространенным заболеванием во всем мире. Среди причин, приводящих к инвалидности вследствие фактической слепоты и слабовидения, в Российской Федерации глаукома занимает первое место [16].

    Несмотря на многочисленные научные изыскания, посвященные данной нозологии, этиопатогенез глаукомы остается до конца не изученным, что затрудняет раннюю доклиническую диагностику. По некоторым данным около 50% всех случаев глаукомы остаются не выявленными, что связывают с длительной латентной фазой, когда структурные изменения начинаются задолго до функциональных нарушений и поэтому протекают бессимптомно. Все вышеперечисленное обусловливает необходимость своевременной диагностики заболевания. Однако существующие на сегодня методы исследования, применяемые в диагностике глаукомного процесса, автономно являются недостаточно специфичными и требуют комплексного анализа, а также динамического наблюдения для выявления прогрессирования глаукомной нейрооптикопатии.

    Диагностика глаукомного процесса слагается из двух кардинальных направлений – выявления структурных изменений и мониторинга функциональных нарушений зрительного анализатора, оба диагностических вектора взаимодополняемы, требуют комплексного анализа и на сегодняшний день, благодаря возможностям технологического прогресса, имеют большие перспективы.

    Тонометрия традиционно является основным методом в первичной диагностике глаукомы. Внутриглазное давление (ВГД), считавшееся главным симптомом заболевания, на сегодняшний день является главным и единственным модифицируемым фактором риска возникновения и прогрессирования глаукомы [17]. Однако глаукома не всегда сопровождается повышением офтальмотонуса. Нормотензивная глаукома, или глаукома нормального давления (ГНД), проявляется классическими характерными для ПОУГ признаками в виде прогрессирующей экскавации диска зрительного нерва (ДЗН), выпадения полей зрения, при этом показатели ВГД остаются в пределах нормального диапазона (Нестеров А.П., 1995). Согласно результатам, полученным Группой коллаборационного исследования ГНД (Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group, 1998), снижение значения ВГД не всегда приводило к остановке прогрессирования заболевания. А недавние исследования установили, что важную роль в развитии ГНД играет большое число других факторов, таких как сосудистые, иммунные, генетические, биомеханические, разница трансламинарного давления и т.д. [22, 28]. Также многие исследования были посвящены взаимосвязи между глаукомой и когнитивными нарушениями, возникающими при болезнях Альцгеймера и Паркинсона [25, 30, 32].

    В 70-е годы прошлого века В.В. Волков разработал концепцию патогенеза глаукомы, согласно которой ГОН развивается в результате прогиба решетчатой пластинки (РП) склеры из-за нарушения трансмембранного градиента давления между ВГД и тканеликворным давлением [5, 19]. Результаты многочисленных исследований показывают, что снижение уровня давления цереброспинальной жидкости, наряду с повышенным уровнем ВГД, способствует деформации РП склеры за счет трансламинарного градиента [24, 35, 41]. Исследования D. Fleishman и соавт. обнаружили связь между уровнем давления цереброспинальной жидкости и возрастом, которая позволяет объяснить возраст как фактор риска развития глаукомы [27]. Трансламинарный градиент может быть использован для усовершенствования расчета уровня целевого ВГД для отдельного пациента [23]. Между тем неспособность дать количественную оценку трансламинарному градиенту давления ограничивает изучение данной проблемы [12].

    Известно, что на результаты тонометрии оказывает достоверное влияние центральная толщина роговицы (ЦТР), искажая результаты измерений офтальмотонуса [1, 13, 18]. С другой стороны, истончение роговицы как части фиброзной оболочки глаза коррелирует с истончением РП склеры у больных ПОУГ. По данным исследователей S. Muhsen и соавт. была выявлена значительная корреляция между ЦТР и экскавацией ДЗН, ЦТР и средним отклонением полей зрения, ЦТР и толщиной слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) [36]. Однако, по данным ряда авторов, в большей степени биомеханические свойства роговицы, такие как вязкость и эластичность, имеют связь с прогрессированием глаукомы [29, 38, 40]. В связи с влиянием на качество тонометрии в литературе предложено несколько формул коррекции показателей ВГД по ЦТР, например Дресднеровская корректирующая таблица. Однако применение подобных таблиц пересчета в клинической практике остается дискуссионным [13].

    В последние годы совершенствование и внедрение новых высокотехнологичных современных методов диагностики открывают новые возможности перед исследователями и врачами-клиницистами. Оптическая когерентная томография (ОКТ), ОКТ-ангиография (ОКТ-А) вкупе со статической периметрией позволяют, сопоставляя морфометрические и функциональные параметры, давать более полную, комплексную оценку патологическим изменениям в ДЗН, макулярной области, а также на уровне хориокапилляров.

    Применение ОКТ в диагностике глаукомы позволяет оценить параметры ДЗН, СНВС и комплекса ганглиозных клеток (ГКС). В диагностике начальной стадии глаукомы, по данным авторов, максимально информативными являются изменения в комплексе ГКС, а именно: индекс глобальной потери объема и толщина средняя и в нижнем сегменте. Также высокое диагностическое значение имеет секторальное уменьшение толщины СНВС (в нижне-темпоральном, верхне-темпоральном, нижне-назальном секторах), объем и площадь нейроретинального пояска, менее значимы значения объема и площади экскавации ДЗН [17, 20].

    Дискуссионным является достоверность изменений нового маркера диаметра MRW – минимального расстояния от края мембраны Бруха (МБ) до ближайшей точки внутренней пограничной мембраны (ВПМ) в первичной диагностике глаукомы. При сравнении MRW с характеристиками НРП у пациентов с начальной стадией глаукомы была установлена значимость при анализе ограниченного числа секторов ДЗН. Так, по мнению исследователей, данный параметр имеет большую прогностическую значимость в динамике прогрессирования глаукомы, а не на начальных ее стадиях [6, 7].

    Согласно сосудистой теории ГОН, ведущая роль в патогенезе заболевания отводится нарушению гемоперфузии и, как следствие, ишемии структур заднего отрезка глаза [31, 33, 34, 37, 39]. Влияние офтальмотонуса на гемодинамику глаза доказано многочисленными исследованиями [4, 8–11, 15]. ОКТА позволяет исследовать архитектонику хориокапилляров, оценить перипапиллярный кровоток и производить измерение площади зон гемоперфузии ДЗН и неперфузируемых участков [2]. Последние исследования показывают, что интенсивность кровотока ДЗН и перипапиллярной сетчатки зависит как от стадии заболевания, так и от уровня офтальмотонуса. При прогрессировании заболевания глаукоматозные изменения в виде расширения экскавации ДЗН и дистрофических изменений СНВС сопровождаются снижением интенсивности кровотока как самого диска, так и перипапиллярной сетчатки в виде секторального либо диффузного уменьшения плотности капилляров. В терминальной стадии глаукомы выявляются выраженное диффузное разрежение капиллярной сети и аваскулярные зоны на поверхности ДЗН, соответствующие размерам экскавации. Кроме того, известно, что повышение уровня ВГД сопровождается снижением скоростных показателей хориоидального кровотока, появлением зон ишемии макулярной области и перипапиллярной сетчатки, которые при нормализации офтальмотонуса значительно уменьшаются по площади или исчезают [9–11, 21].

    Для оценки функциональных нарушений зрительного анализатора в диагностике глаукомы активно применяются современные методы компьютерной периметрии, позволяющие выявлять периферические и центральные дефекты поля зрения, диффузное и локальное снижение чувствительности сетчатки, выполнять кластерный и полярный анализ отклонения светочувствительности, что позволяет в динамике наблюдать за прогрессированием или стабилизацией глаукомного процесса. Выявлены корреляционные связи между морфологическими и функциональными параметрами глаукомных глаз, что позволяет мониторировать глаукомный процесс и контролировать эффективность лечения [3, 14].

    В последние годы совершенствование и внедрение новых высокотехнологичных современных методов диагностики открывают новые возможности перед исследователями и врачами-клиницистами. ОКТ, ОКТ-А, статическая периметрия позволяют, сопоставляя морфометрические и функциональные параметры, давать более полную, комплексную оценку патологическим изменениям в ДЗН, в макулярной области и на уровне хориокапилляров.

    Отсутствие четких диагностических критериев прогрессирования ГОН в сочетании с недостаточно регулируемым диспансерным мониторингом за пациентами с уже установленным диагнозом влекут за собой сложности в прогнозировании перехода от одной стадии к последующей, что обусловливает условный характер стадийности глаукомного процесса. Сформулированная проблема определила цель настоящей работы.

    Заключение

    Профилактика слепоты от глаукомы во многом зависит от ранней диагностики морфометрических и функциональных изменений, основанной на использовании современных организационных и медицинских технологий.