Профилактика слепоты от глаукомы во многом зависит от её ранней диагностики и патогенетического лечения, основанных на использовании современных организационных и медицинских технологий. В Волгоградском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова в феврале 2006 г. было организовано офтальмологическое отделение по лечению глаукомы (ООЛГ). В отделении работают 3 врача и 3 медицинские сестры.
Цель исследования – провести анализ работы офтальмологического отделения по лечению глаукомы, оценить эффективность диагностического и лечебного процесса.
Основные задачи исследования:
1. Оценить эффективность ранней диагностики первичной глаукомы.
2. Исследовать толерантное внутриглазное давление у больных первичной глаукомой в зависимости от системного артериального давления, возраста пациентов и определить его клиническое значение.
3. Провести анализ лечебного процесса.
Основные направления работы офтальмологического отделения по лечению глаукомы:
· Ранняя диагностика глаукомы.
· Лечебная работа: медикаментозное, лазерное и хирургическое лечение глаукомы.
· Научная работа.
· Просветительская работа.
Материал и методы
Были обследованы две группы больных первичной глаукомой. Первую группу составили 1 773 больных первичной глаукомой (2 106 глаз). Начальная стадия глаукомы была отмечена в 65% случаях, развитая – в 19% и далеко зашедшая – в 16% случаях. По уровню внутриглазного давления (ВГД) пациенты были распределены на следующие группы: с нормальными значениями (Р0 от 10 до 21 мм рт.ст.) – в 45% случаях, с умеренно повышенными значениями офтальмотонуса (Р0 от 22 до 28 мм рт.ст.) – в 32% случаях и с высоким офтальмотонусом (Р0 от 29 мм рт.ст. и выше) – в 23% случаях [12]. В первой группе было исследовано толерантное ВГД у 467 больных первичной глаукомой (800 глаз).
Во вторую группу были отобраны 86 больных первичной открытоугольной глаукомой (100 глаз) со стабилизацией зрительных функций от 2 до 7 лет по данным статической периметрии. У пациентов данной группы оценивали колебания ВГД в течение всего периода наблюдения с определением максимальных значений офтальмотонуса.
Контрольная группа состояла из 165 здоровых лиц (330 глаз).
В офтальмологическом отделении по лечению глаукомы применяется расширенный диагностический набор: исследуется острота зрения, проводятся ультразвуковая биометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, статическая компьютерная периметрия, компьютерная тоносфигмография, пахиметрия, ригидометрия, гониоскопия, оптическая когерентная томография диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки (OCT Stratus 3000, Carl Zeiss), электрофизиологические исследования, ультразвуковая биомикроскопия глаза, исследование толерантного ВГД.
Этапы диагностики первичной глаукомы представлены на рис. 1.
При получении в ходе диагностического обследования у пациента сомнительных данных с целью ранней диагностики глаукомного процесса проводятся также нагрузочные пробы: водно-питьевая, мидриациловая, вакуум-периметрическая с определением показателя чувствительности зрительного нерва к повышенному интолерантному уровню офтальмотонуса1.
1Фокин В.П., Балалин С.В. Способ дифференциальной диагностики глаукомы или глазной гипертензии. Патент РФ № 2303388 от 24.01.2006 г.
Ранняя диагностика первичной глаукомы проводится по следующим алгоритмам:
1. Жалобы пациента на дискомфорт, затуманивание зрения (могут отсутствовать).
2. Возраст пациентов старше 40 лет или старше 35 лет (при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипотонии, мигрени, диабета, близорукости; при наличии прямых родственников, страдающих глаукомой).
3. Исследование наследственной предрасположенности.
4. Учет анатомических параметров глаза.
5. Повышение офтальмотонуса выше толерантного давления, асимметрия ВГД на двух глазах 4-5 мм рт.ст. и более, нарушение гидродинамики глаза: ухудшение коэффициента легкости оттока водянистой влаги – менее 0,13 мм3/мм рт.ст.?мин.
6. Обнаружение парацентральных скотом, увеличения размеров слепого пятна.
7. Выявление характерных для глаукомы биомикроскопических и гониоскопических изменений: атрофические изменения стромы и пигментной зрачковой каймы радужки, псевдоэксфолиации, интенсивная пигментация трабекулы, сужение и склерозирование венозного синуса, обнаружение гониосинехий, клювовидный, узкий или закрытый угол передней камеры глаза.
8. Обнаружение изменений диска зрительного нерва (ДЗН): расширение экскавации – Э/Д больше 0,5; асимметрия экскавации на двух глазах – асимметрия по Э/Д более 0,2; западение (прогиб) неврального ободка ДЗН, уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки. Кровоизлияния на диске зрительного нерва или в слое нервных волокон сетчатки вдоль границы ДЗН.
9. Тонкая роговица (толщина в центре менее 520 мкм).
Результаты
Одним из обязательных методов исследования глаза является ультразвуковая офтальмобиометрия. С помощью данного метода проводится измерение анатомических параметров глазного яблока: глубины передней камеры, толщины хрусталика, переднезаднего размера.
С целью ранней диагностики первичной закрытоугольной глаукомы применяется скрининговый тест2: по данным ультразвуковой офтальмобиометрии вычисляется офтальмобиометрический фактор (ОБФ) по формуле: ОБФ = (ТХр / ГПК ? ПЗО) ? 100 где ТХр – толщина хрусталика, ГПК – глубина передней камеры глаза, ПЗО – переднезадний размер глазного яблока.
2Балалин С.В., Ремесников И.А., Гущин А.В. Способ прогнозирования первичной закрытоугольной глаукомы. Патент РФ №2290073 от 17 февраля 2005 г.
Рис. 3. Количество лазерных и хирургических операций с 2001 по 2010 гг.
Таблица Определение толерантного истинного ВГД у больных ПОУГ с учетом возраста и диастолического артериального давления в плечевой артерии
У всех пациентов проводится компьютерная статическая периметрия. Чувствительность метода в ранней диагностике глаукомы составила 83%.
Одним из главных факторов риска развития и прогрессирования глаукомы остается повышенное внутриглазное давление. Чувствительность тонометрии в ранней диагностике первичной глаукомы с позиции верхней границы среднестатистической нормы у больных с начальной стадией глаукомы (1369 глаз) оказалась низкой – 55% (753 глаза). У 45% пациентов (616 глаз) офтальмотонус находился в пределах нормальных значений. Поэтому у всех лиц с подозрением на глаукому, а также у больных первичной глаукомой проводится исследование гидродинамики глаза. Чувствительность тонографии в ранней диагностике первичной глаукомы составила 86,9%, а специфичность – 96,8%. Данный метод остается одним из важных в диагностике и оценке эффективности лечения больных первичной глаукомой.
Применение компьютерной тоносфигмографии позволяет выполнить синхронную регистрацию ВГД (Р0) и основных показателей сфигмограммы: амплитуды глазного пульса давления (АГПД), систолического прироста пульсового объема (СППО), а также оценить эластичность внутриглазных сосудов [1-3]. При толерантном внутриглазном давлении показатель эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ = СППО/АГПД) свыше 1,3 мм3/мм рт.ст.
Важность исследования толерантного (целевого) давления доказана многими исследователями [4, 5, 7, 8, 10, 11, 18]. Данный метод обладает высокой чувствительностью – 90,4% и специфичностью – 97,3%. У 37% больных первичной глаукомой с нормальными значениями ВГД по данным тоносфигмографии было установлено, что офтальмотонус превышал толерантное давление3.
3Балалин С.В., Гущин А.В. Тоносфигмографический метод определения толерантного внутриглазного давления. Патент РФ № 2212866 от 26.11.2001 г.
Это позволило своевременно у данных пациентов изменить лечение: усилить медикаментозную гипотензивную терапию, выполнить лазерные или хирургические операции.
Величина внутриглазного давления зависит от объема содержимого глаза и ригидности его оболочек. Исследование ригидности корнеосклеральной оболочки глаза необходимо для получения достоверной информации о величине внутриглазного давления. На основании данных литературы и проведенных нами исследований установлено, что на величину показателя ригидности корнеосклеральной оболочки оказывает влияние толщина роговицы и переднезадний размер глазного яблока. При центральной толщине роговицы менее 520 мкм и более 580 мкм, а также при переднезаднем размере глазного яблока менее 22 мм и более 26 мм в отделении проводится дифференциальная динамическая тонометрия4 для более точного определения уровня офтальмотонуса с определением показателя ригидности корнеосклеральной оболочки глазного яблока и корригированного ВГД [14].
4Фокин В.П., Балалин С.В., Гущин А.В. Способ дифференциальной тонометрии. Патент РФ № 2314015 от 21 апреля 2006 г.
Применение оптической когерентной томографии для оценки состояния диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) позволяет проводить раннюю диагностику первичной глаукомы до обнаружения скотом в поле зрения. Данный метод обладает у больных с начальной стадией глаукомы наибольшей чувствительностью – 94%.
Применение расширенного набора методов ранней диагностики первичной глаукомы позволило при первичном обращении пациента выявить начальную стадию первичной глаукомы с чувствительностью 99% [3].
При исследовании толерантного внутриглазного давления у больных первичной глаукомой (800 глаз) была установлена зависимость толерантного ВГД от артериального давления в плечевой артерии и возраста пациента, которая вычисляется по формуле:
Р0 tl = 12,2 – 0,024xВозраст + 0,07xАД диаст. (1)
На основании данной формулы предложена таблица и разработана программа для инсталляции на персональный компьютер, позволяющие определять толерантное давление (www.isee.ru/apps/tol_iop.zip). Из таблицы видно, что толерантное истинное ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой находится в диапазоне от 13,5 до 19,6 мм рт.ст. Среднее значение толерантного истинного ВГД у больных первичной глаукомой было равно 16,5±0,25 мм рт.ст. (см. таблицу).
Толерантное истинное ВГД (Р0 tl) для 95% больных глаукомой не превышало 18 мм рт.ст., а тонометрическое – не выше 22 мм рт.ст.
В то же время было установлено, что индивидуальное истинное внутриглазное давление (Р0) у 95% здоровых лиц также не превышало 18 мм рт.ст. Если подходить к верхней границы нормы с позиции индивидуально переносимого (толерантного) ВГД – не более 18 мм рт.ст., то чувствительность тонометрии в ранней диагностике первичной глаукомы возрастает до 83% [1, 3].
С целью определения точности предложенной выше формулы и таблицы по определению толерантного давления были проведены слепым методом исследования максимального уровня ВГД у 100 больных первичной открытоугольной глаукомы (100 глаз) со стабилизацией зрительных функций от 2 до 7 лет по данным статической периметрии. У пациентов данной группы также была изучена зависимость между максимальным уровнем ВГД, диастолическим давлением в плечевой артерии и возрастом пациента. На основании многофакторного корреляционного анализа был рассчитан в данной группе безопасный максимальный уровень ВГД (Р0 max), который не превышал толерантное давление и был установлен при длительном наблюдении за пациентами:
Р0 max = 13,3 – 0,026xВозраст + 0,065xАД диаст. (2)
Среднее значение Р0 max у больных ПОУГ во второй группе было равно 16,8±1,6 мм рт.ст.
Различие между формулой (2) и формулой (1) в определении величины толерантного ВГД оказалось минимальным: от 0,3 до 0,8 мм рт.ст. в зависимости от возраста и диастолического артериального давления в плечевой артерии пациента. Таким образом, проверка формулы (1) и таблицы по определению толерантного давления слепым методом подтвердила их точность и надежность для практического применения.
Необходимо отметить, что стабилизация глаукомного процесса отмечалась у больных первичной глаукомой в тех случаях, когда колебания ВГД на фоне гипотензивного лечения (медикаментозное, лазерное или хирургическое) не превышали толерантное давление.
Медикаментозная гипотензивная терапия проводилась пациентам с учетом их общего состояния, формы глаукомы, основных положений местной гипотензивной терапии и требований к оптимальному препарату для лечения глаукомы [12]. Лечение у больных первичной открытоугольной глаукомой начинали с монотерапии гипотензивным лекарственным средством первого выбора. К данной группе относятся простагландины (латанопрост 0,005%, травопрост 0,004%) и β-адренодлокаторы (тимолол 0,25%, 0,5%). Если выбранное лекарственное средство хорошо переносится пациентом, но ВГД превышало толерантное давление, назначали комбинированную терапию. При проведении комбинированной терапии использовали не более двух лекарственных средств. Для достижения целевого давления (ВГД ниже толерантного давления) назначали также гипотензивные лекарственные средства второго выбора, особенно пациентам с первичной закрытоугольной или смешанной глаукомой: М-холиномиметики (пилокарпин 1%, 2%, 4%), ингибиторы карбоангидразы (бринзоламид 1%, дорзоламид 2%), а также комбинированные лекарственные препараты.
На основании полученных данных о толерантном давлении, целесообразно плановое проведение лазерной трабекулопластики у больных первичной открытоугольной глаукомой с целью улучшения оттока внутриглазной жидкости при нормальных значениях офтальмотонуса, когда уровень ВГД на фоне медикаментозного лечения не превышает толерантное давление. Проведенные исследования показали, что данный подход у больных с начальной стадией ПОУГ (245 глаз) позволил после селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) сохранить зрительные функции в течение года в 93% случаях, уменьшить гипотензивный режим в 46% случаях, уйти от медикаментозной гипотензивной терапии в 18% случаях. В послеоперационном периоде у пациентов после СЛТ осложнений не отмечено.
При уровне офтальмотонуса выше толерантного давления на фоне комбинированного медикаментозного лечения показано своевременное проведение хирургического лечения глаукомы.
У больных первичной открытоугольной глаукомой после непроникающей глубокой склерэктомии при уровне тонометрического ВГД свыше 22 мм рт.ст. проводится прицельная десцеметогониопунктура (ДГП) [17]. Прицельная ДГП проводится с учетом данных ультразвуковой биомикроскопии глаза (УБМ). По данным сагиттального и фронтального ультразвукового сканирования оцениваются размеры интрасклерального канала и его положение по отношению к трабекулодесцеметовой мембране (ТДМ) в зоне НГСЭ. Интрасклеральный канал по отношению к ТДМ может располагаться по центру или быть смещенным от центра в назальную или темпоральную стороны. При проведении прицельной ДГП формируется фистула с учетом топографии интрасклерального канала. Это позволяет уменьшить суммарную энергию лазерного воздействия при проведении ДГП в 1,5-2 раза, снизить риск операционных осложнений (геморрагий в зоне выполнения ДГП, гифемы, отслойки сосудистой оболочки)5.
5Фокин В.П., Балалин С.В., Полякова В.Р., Фролова Н.В. Способ лечения открытоугольной глаукомы после операции непроникающей глубокой склерэктомии. Патент РФ № 2360651 от 29.01.2008 г.
У всех больных первичной закрытоугольной глаукомой обязательно проводится ультразвуковая биомикроскопия глаза. При наличии у пациента функционального зрачкового блока выполняется лазерная иридэктомия. При наличии облитерации угла передней камеры глаза – хирургическое лечение глаукомы: глубокая склерэктомия, трансцилиарное дренирование задней камеры глаза, имплантация клапана Аhmed и др.
На основании динамического наблюдения было установлено, что у 95% больных первичной глаукомой отмечалась стабилизация зрительных функции, если ВГД не превышало толерантное давление.
Создание офтальмологического отделения по лечению глаукомы привело к увеличению числа обследуемых лиц в среднем на 50,2%, что связано с информированностью врачей поликлиник города и области о возможности проведения на современном уровне ранней диагностики глаукомы, а также информированностью населения через средства массовой информации (рис. 2).
Данный клинический подход с позиции толерантного давления позволил обоснованно и своевременно оказывать медицинскую помощь больным первичной глаукомой. Было выполнено за период 2006-2010 гг. больше лазерных операций на 68,9%, хирургических – на 23,5%, чем за аналогичный период 20012005 гг. (рис. 3).
С 2006 г. проведено 10 занятий «Школа глаукомы для пациентов», опубликованы статьи для больных глаукомой в местной печати, организованы выступления врачей на телевидении [14]. С 2006 по 2010 гг. врачами ООЛГ опубликовано 38 научных работ, получено 10 патентов РФ на изобретения, 9 рационализаторских предложений.
В настоящее время, в силу недостаточной оснащенности современным медицинским оборудованием многих поликлиник в Российской Федерации, следует признать важным организацию офтальмологических отделений (центров) по оказанию диагностической и лечебной помощи больным глаукомой, особенно на базе специализированных учреждений, филиалов МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.
Представленные данные о работе ООЛГ в Волгоградском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» подтверждают, что офтальмологические отделения (центры), располагая необходимым диагностическим и лечебным оборудованием, могут более эффективно оказывать современную диагностическую и лечебную помощь, осуществлять совместно с поликлиническим звеном диспансерное наблюдение за больными глаукомой, проводить просветительскую работу среди населения.
ВЫВОДЫ
1. Применение расширенного набора современных методов ранней диагностики первичной глаукомы позволило при первичном обращении пациента выявить начальную стадию первичной глаукомы с чувствительностью 99%.
2. Определение толерантного ВГД имеет клиническое значение для оценки прогноза динамики зрительных функций, позволяет обоснованно и своевременно оказывать медицинскую помощь больным первичной глаукомой.
3. Применение современных организационных и медицинских технологий повышают эффективность ранней диагностики и лечения больных первичной глаукомой.
