Современные подходы к диагностике и лечению блефароптоза (обзор литературы)

    Актуальность

    Блефароптоз (БП) представляет собой нарушение положения верхнего века в виде его опущения, что связано с недостаточным или неадекватным функционированием структур мышц, участвующих в поднимании века.

    Заболевание встречается у лиц всех возрастных групп и сопровождается незначительным или значительно выраженным косметическим дефектом. Птоз легко установить клинически, однако его диагностика может быть затруднена у пациентов со сложными типами, связанными с различными заболеваниями.

    По данным различных исследований, частота распространенности БП среди всего населения, включая детей, составляет 2–9% от всей глазной патологии. Блефароптоз среди взрослого населения варьирует от 4,7 до 13,5%. В последнее десятилетие, по данным ряда исследователей, наблюдается увеличение частоты БП у взрослого населения [1, 2]. Патогенетические аспекты развития БП до сих пор изучаются.

    Цель 

    Провести обзор научной литературы, посвященной причинам развития, современным подходам к диагностике и лечению БП.

    Результаты 

    Причиной БП, как известно, может быть местная анатомическая дисфункция мышц или ряд системных нарушений врожденного (синдром Маркуса – Гунна, синдром Марин – Амата) или приобретенного характера (неврологические расстройства, ишемический инсульт головного мозга, травмы орбиты). С учетом этнического разнообразия внешнего строения глаза определена физиологическая норма, при которой верхние веки обычно никогда не достигают верхушки зрачка при направлении взора вперед [3, 4].

    Современная классификация подразделяет БП на врожденный (ВБП) и приобретенный (ПБП), также выделяют частичный, полный, односторонний и двусторонний. Клинически наблюдаются три степени выраженности БП: легкая форма БП (1-я степень) – край верхнего века находится на уровне верхнего края зрачка, средняя (2-я степень) – прикрывает ½ зрачка; тяжелая (3-я степень) – зрачок полностью прикрыт.

    Показано, что даже легкий односторонний БП приводит к снижению качества жизни вследствие ограничения поля зрения сверху [5, 6]. Кроме того, косметический дефект, который вызван опущением верхнего века, приводит к нарушениям психосоциального состояния пациентов. Анализ результатов опросников пациентов с БП, включающих данные по оценке внешнего вида (шкалы внешнего вида Деррифорда – DAS24), тревоги и депрессии (шкала HADS), страха негативного отношения к себе окружающих людей (шкала FNE) и самооценке внешности (шкала валентности Центра исследований внешности – CARVAL), выявил высокие уровни дистресса, тревоги и депрессии. Особенно выраженные изменения психоэмоционального состояния при БП отмечали у пациентов женского пола [7]. Поэтому своевременная коррекция этой патологии остается актуальной проблемой.

    Врожденные аномалии органа зрения являются основной офтальмопатологией детского возраста. ВБП в детском возрасте, по данным 40-летнего исследования, встречается у 7,9 на 100 тыс. детского населения [8]. Своевременное устранение этой офтальмопатологии у детей необходимо не только для предупреждения амблиопии, нарушения формирования бинокулярного зрения, но и профилактики нарушений осанки, кривошеи, психоэмоционального состояния ребенка. Кроме того, по результатам популяционного ретроспективного перекрестного исследования, в котором участвовало более 1,4 млн израильских подростков, обнаружена потенциальная взаимосвязь между блефароптозом и когнитивным развитием в педиатрической популяции. Причины этой взаимосвязи и лежащие в ее основе механизмы снижения когнитивных функций требуют продолжения исследований [9].

    Чаще ВБП связан с недоразвитием леватора, ненормальным его прикреплением. Для пациентов с двусторонним ВБП характерно появление «сонного» выражения лица, складок на коже лба, при этом брови приподняты и голова запрокинута назад (положение «звездочета»), что связано с напряжением лобной мышцы [4].

    Во многих случаях причина ВБП идиопатическая.

    В большинстве случаев ВБП развивается при локализованной миогенной дисгенезии. Способность леватора к сокращению и расслаблению нарушается из-за замены нормальных мышечных волокон фиброзной и жировой тканями. ВБП может также возникать при нарушении иннервация леватора из-за дисфункции неврологического или нервно-мышечного соединения [10].

    Реже причиной развития ВБП может стать аутосомно-доминантный тип наследования заболевания. При этом чаще всего обнаруживается двусторонний характер поражения, который по степени выраженности патологии может быть еле заметным или резко выраженным. ВПБ может сочетаться с врожденными аномалиями органа зрения, такими как блефароспазм, блефарофимоз, эпикантус, нистагм, врожденный фиброз экстраокулярных мышц, наружная офтальмоплегия, паралитическое косоглазие, синдром подмигивания Маркуса – Гунна и синдром Горнера [11, 12]. Феномен Маркуса – Гунна, или неполный ВБП, формируется при недоразвитии ядра глазодвигательного нерва и наличии межъядерных связей между центральными нервами, иннервирующими леватор и жевательные мышцы. Данный феномен клинически проявляется подъемом опущенного верхнего века при открывании рта и жевании, а также движении нижней челюсти в противоположную птозу сторону [13]. ВБП может развиться в результате родовой травмы, синдрома Дуэйна, синдрома Кернса – Сейра, периорбитальной опухоли, миотонической дистрофии, миастении гравис. ПБП чаще всего возникает из-за возрастных изменений в мышцах-ретракторах верхнего века. Это апоневротическая или инволюционная форма птоза, которая чаще диагностируется у пожилых людей и связана с растяжением, истончением и расхождением апоневроза мышцы [14]. Возраст пациента – наиболее значимый фактор риска развития ПБП. В исследовании, проведенном у взрослого населения, установлена более высокая распространенность ПБП среди пациентов старше 70 лет (20%) [1, 2]. Ряд исследователей обнаруживают связь ПБП с более высоким индексом массы тела, наличием различных сердечно-сосудистых заболеваний, часто с гипертонией и диабетом, а также с такими заболевания глаза, как дальнозоркость, косоглазие и катаракта, в сравнении с обследуемыми лицами без птоза [2].

    В двух клинических исследованиях, проведенных в Сингапуре и Австралии, наиболее распространенной формой оказался апоневротический, или инволюционный, птоз. Так, у пациентов из Сингапура со средним возрастом 62 года его частота составляет 60,2%. Реже диагностировался травматический (11,2%), врожденный (10,4%), механический (8,8%), нейрогенный (5,6%) и миогенный (4,0%) ПБП [14]. У пациентов, проживающих в Австралии, также наиболее часто встречалась апоневротическая (инволюционная) форма ПБП, в основном это были пациенты в возрасте старше 50 лет: 51–60 лет – 17%, 61–70 лет – 34% и 71–80 лет – 31% [15].

    Одним из факторов, повышающих риск развития ПБП, является ношение как жестких, так и мягких контактных линз, что связано с микротравмами апоневроза леватора [16–18]. Согласно результатам одного из исследований, 90% японских женщин, у которых был установлен ПБП, имели в анамнезе длительное использование жестких контактных линз. Патогенез данного птоза подобен инволюционным изменениям и связан с ослаблением или отторжением апоневроза от его дистального прикрепления к веку, т.е. является апоневрогенным [17].

    Миогенная форма ПБП характеризуется локальной или системной мышечной, или нейромышечной миопатией леватора. Среди системных заболеваний наиболее часто к ПБП могут приводить хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия, глазо-глоточная мышечная дистрофия или миотоническая дистрофия [19].

    Причиной ПБП может стать также механическая причина или опухоль [20].

    Нейрогенная форма ПБП развивается при нарушении иннервации ретракторов верхнего века, что часто связано с параличом третьей пары черепно-мозгового нерва – глазодвигательного нерва и синдромом Горнера. Паралич глазодвигательного нерва, поражающий зрачок, считается неврологическим заболеванием, поскольку чаще всего он возникает из-за аневризмы задней соединительной артерии, сдавливающей нерв. Паралич глазодвигательного нерва с отсутствием изменений зрачка чаще всего развивается при ишемии сосудов и обычно проходит спонтанно в течение 3 месяцев. Другие причины включают воспаление, травму или опухоли по ходу нерва. Поражения верхней глазничной щели, верхушки глазницы или кавернозного синуса могут наблюдаться в сочетании с другими параличами черепных нервов [21]. Нейрогенный ПБП классифицируют по уровню поражения нервной системы: ядерный, надъядерный, полушарный.

    В 11% случаев ПБП может появиться после оперативных вмешательств по поводу катаракты, глаукомы и других операций на глазах [18, 22–26]. Самая высокая частота развития такого птоза отмечается среди пациентов, перенесших операцию по поводу глаукомы, – в 13,4% случаев [24]. Кроме того, установлена зависимость между хирургической техникой оперативного вмешательства и развитием ПБП [17].

    По данным последних научных исследований российских офтальмологов, развитие ПБП при жировой дистрофии верхней тарзальной мышцы является самостоятельным этиопатогенетическим фактором, что требует разработки нестандартных подходов к тактике их хирургического лечения, цель которых – снизить риски рецидива данной патологии [27].

    Своевременная диагностика и устранение ПБП является важным для улучшения качества жизни пациентов. Рядом авторов был предложен алгоритм объективного осмотра пациента с БП [28]. При диагностике БП большое значение придается сбору анамнеза заболевания. Важно уделить внимание уточнению времени начала заболевания, исключению таких серьезных заболеваний, как синдром Горнера, паралич 3-й пары черепного нерва, миастения гравис. Кроме того, при диагностике имеют значение результаты дополнительных исследований. Так, например, при синдроме Горнера следует провести тест с фенилэрифрином, миастении – определить антитела к ацетилхолину [20, 29, 30]. При первичном установлении диагноза БП следует исключить псевдоптоз, причиной которого может быть дерматохалазис, энофтальм, гипер- или гипоглобус, микрофтальмия, а также заболевания щитовидной железы [20].

    Общепризнанным параметром оценки БП является MRD (Marginal Reflex Distance), который включает в себя MRD 1, MRD2: MRD1 – расстояние между краем верхнего века и световым рефлексом роговицы, а MRD2 – расстояние между световым рефлексом роговицы и краем нижнего века. В норме MRD1 + MRD2 = PFH [20, 31, 32], а также MRD3 — расстояние между рефлексом от глазного яблока (на уровне лимба на 6 часах) и краем верхнего века в центре при взгляде вверх, при измерении которого необходима фиксация брови [28]. Увеличение высоты складки века может указывать на дисфункцию апоневроза, поднимающего веко. Уменьшение высоты глазной щели, т.е. расстояния между краями верхнего и нижнего века при основном взгляде, может указывать на отсоединение апоневроза леватора от тарзальной пластинки [20, 32]. Функция леватора оценивается по методу Берке измерением экскурсии верхнего века при переходе от взгляда вниз к взгляду вверх, когда функция лобной мышцы исключена. Уменьшение экскурсии указывает на большую степень функционального нарушения леватора: подъем века 0–4 мм – неудовлетворительно; 5–11 мм – удовлетворительно; 12–14 мм – хорошо; более 15 мм – норма [32]. Функция мышц Мюллера оценивается путем закапывания фенилэфрина и измерения подъема верхнего века, при этом больший подъем указывает на хорошую функцию мышц [20, 33].

    При диагностике БП также исследуют поля зрения.

    Функциональные изменения в центральном и/или периферическом зрении можно оценивать вручную (тест Дондерса, тест Амслера) и с помощью специальных приборов, например, автоматическими периметрами — анализатором поля зрения Хамфри (Humphrey), микропериметром, FDT-периметром [6, 34].

    Для лечения БП применяются консервативные и хирургические методы, что зависит от причины, вызвавшей заболевание.

    Дети с ВБП могут оставаться под наблюдением только при отсутствии риска развития нарушения зрения.

    Хирургическое лечение ВБП может быть проведено в любом возрасте. Подбор методики восстановления функции века зависит от целей лечения, основного диагноза и степени функции леватора [35, 36]. В раннем детстве хирургическое вмешательство для коррекции ВБП требуется в тех случаях, когда верхнее веко закрывает часть или полностью весь зрачок, что приведет к нарушению развития зрения, включая амблиопию, астигматизм. Если ВБП легкой степени и не нарушает зрительные функции, операцию у маленьких детей рекомендуется отложить до 3–4-летнего возраста, чтобы избежать осложнений общей анестезии [37, 38].

    Наиболее эффективным хирургическим лечением ВБП средней и тяжелой степени является слинговая операция на лобной мышце или подвешивание лобной мышцы. Впервые эта методика описана в 1956 г. Crawford. Проведение лечения по данному методу показано детям с плохой функцией леватора. Методика заключается в соединении тарзальной пластинки с лобной мышцей, что позволяет пациенту поднимать веко, поднимая бровь, т.е. не полагаться на дисфункциональную мышцу, поднимающую верхнее веко [36]. Для прикрепления к лобной мышце используется множество различных материалов, в том числе широкая фасция (как аутологичная, так и консервированная), силиконовые стержни, височная фасция, склера, не рассасывающиеся шовные материалы, армированная швами склера, лобная мышца, полоски Gore-Tex (синтетический материал политетрафторэтилен), полиэфирная сетка и Супрамид. В 3 рандомизированных контролируемых исследованиях при сравнении эффективности применения таких материалов, как Gore-Tex, шовного материала Ethibond, мерсиленовой сетки и аутогенной широкой фасции, не был определен лучший из них [39–41].

    В более ранних исследованиях также был установлен более высокий положительный результат хирургического лечения простого одностороннего ВБП с использованием аутологичной широкой фасции с модификацией методики, а именно с применением прямой фиксации материала слинга к тарзальной пластинке верхнего века. Было показано, что аутологичная широкая фасция бедра является лучшим материалом для слинга, имеющим наименьший результат осложнений. Это делает его предпочтительным материалом для долгосрочной коррекции ВБП [42].

    Оценка эффективности алгоритма, основанного на резекции мышцы, поднимающей мышцу, и подвешивании лобной мышцы с помощью силиконовых стержней, политетрафторэтилена или аутологичной широкой фасции, у пациентов с ВБП показала положительный лечебный результат в 75,6% случаев. При этом после операции, выполненной методом подвешивания лобной мышцы, было больше осложнений, чем после резекции леватора (22,2% против 3,1%; p=0,02). Кроме того, при использовании широкой фасции, силиконовых стержней отмечали более низкую частоту рецидивов [43].

    В случаях недостаточной коррекции или деформации контура после операции на лобном слинге с использованием аутогенной широкой фасции, ревизия слинга может стать эффективным методом с низкой периоперационной болезненностью, даже спустя долгое время после первичной операции [44].

    Применение методики дозированной хирургической резекции леватора верхнего века при лечении ВБП разных степеней тяжести показало высокую непосредственную клиническую эффективность (96,3%) на 10-е сутки и сохраняющийся эффект в течение 3-летнего наблюдения [45].

    Еще в одном проведенном ретроспективном анализе результатов операций 319 пациентов с ВБП была показана высокая эффективность операции с резекцией мышцы, поднимающей веко, по сравнению с другими методиками хирургического вмешательства. Отсутствие рецидивов в течение 1,5 и 10 лет наблюдения отмечали в 97,3, 80,5 и 76,7% случаев соответственно [46].

    Основным стандартом лечения ПБП является хирургическое вмешательство. Для поднятия верхнего века используются техники операций как на мышцах-ретракторах верхнего века, так и апоневрозе, в зависимости от этиологии и степени тяжести птоза [47–52].

    Постоянно дискутируется роль мышцы Мюллера и ее резекция в коррекции птозов [53]. Детальное изучение строения, топографии и пространственной архитектоники верхней тарзальной мышцы Мюллера было проведено Я.О. Груша и соавт. (2004). Исследование существенно дополнило представление о биомеханике верхнего века и доказало возможность успешной резекции верхней тарзальной мышцы Мюллера в хирургической коррекции птоза по величине до 4 мм и более. При легком птозе и умеренной или хорошей функции леватора рекомендуется применять технику мышечно-конъюнктивальной мюллерэктомии или процедуру Фазанеллы – Сервата. При слабой функции леватора выполняют слинговую операцию, при которой тарзальную пластинку соединяют с лобной мышцей, что приводит к подниманию верхнего века при движении брови и лба, а также применяют метод подвешивания связки Уитналла. При расхождении или отслоении леваторного апоневроза и снижении функции леватора проводят продвижение леватора (восстановление апоневроза) [34, 54].

    Сравнение результатов семи исследований, посвященных оценке резекции мышечной конъюнктивы Мюллера и внешнего продвижения леватора у пациентов, перенесших операцию по поводу птоза, показывают эффективность обоих методов. Однако методика с резекцией мышечной конъюнктивы Мюллера оценивается как более предсказуемая и надежная вследствие низкой частоты гиперкоррекции и необходимости повторных операций [55].

    В последние годы разработана этиопатогенетически ориентированная технология лечения птоза верхнего века, обусловленного жировой дистрофией верхней тарзальной мышцы. Методика заключается в полной изолированной резекции дистрофически измененной верхней тарзальной мышцы с рефиксацией апоневроза леватора к верхней границе тарзальной пластинки узловыми биодеградируемыми швами на необходимую высоту, измерение которой проводится в ходе операции, что позволяет снизить количество рецидивов [56].

    Что же касается консервативных методов лечения БП, то они имеют ограниченное применение и включают простое наблюдение с ожиданием саморазрешения в случае преходящего птоза, использование глазных пластырей, для лечения сложных случаев – склеральных линз, что представляет собой временное решение до оперативного лечения [57, 58]. В настоящее время предложен целый ряд препаратов в виде глазных капель, среди которых заслуживает внимания 0,1% раствор оксиметазолина, являющегося агонистом α1- и α2-адренергических рецепторов прямого действия и патогенетический эффект которого заключается в стимулировании сокращения мышцы Мюллера [59]. Эффективность действия препарата достигается с одной капли при относительно низкой частоте побочных эффектов, сравнительно с другими растворами для инстилляций, применяющимися при птозе.

    Заключение

    Резюмируя вышепредставленные данные обзора литературы, можно заключить, что для эффективного лечения БП необходимо проведение точной диагностики, которая должна быть также своевременной. В частности, этиологическая диагностика БП остается актуальной проблемой офтальмологии вследствие многочисленных причин его развития, требующих дифференцированного подхода к лечению в каждом конкретном случае. Успешное проведение лечения зависит не только от точного определения этиологического фактора, вызвавшего опущение верхнего века, но и выбора метода оперативного вмешательства. Поэтому для получения положительного косметического эффекта весьма важным становится подробный сбор анамнеза с уточнением сроков развития заболевания, внешний осмотр и проведение общепринятых диагностических тестов для выявления клинических особенностей данного вида птоза и оценки степени его тяжести.

    В зависимости от данных клинического обследования и установления причины возникновения птоза, а также степени его тяжести, возраста пациента, решается вопрос о применении наиболее эффективных и чаще всего хирургических методов его лечения, позволяющих достичь положительного результата. Выбор метода хирургического лечения БП должен основываться на патогенетических принципах: степени опущения верхнего века и функции леватора. Если функция леватора сохранена или снижена (3–4 мм) необходимо выполнять его резекцию. При легкой степени БП и сохранной или частично сниженной функции леватора возможно выполнение дубликатуры леватора. При значительном снижении или отсутствии функции леватора (3–4 мм и ниже) наиболее эффективным является выполнение методики подвешивания верхнего века к брови с помощью современных материалов.

    Информация об авторах

    Гузель Халитовна Зайнутдинова, д.м.н., старший научный сотрудник отдела организации научных исследований и разработок Уфимского НИИ глазных болезней ГБ ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, gusel.zai@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-9578-8635

    Валентина Константиновна Суркова, д.м.н., профессор, старший научный сотрудник отделения хирургии роговицы и хрусталика Уфимского НИИ глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, ufaeyenauka@mail.ru, https://orcid/0000-0003-4964-263X

    Information about the authors

    Guzel Kh. Zainutdinova, Doctor of Medical Sciences, Senior Researcher of the Scientific and Educational Department of Department of organization of scientific research and development of the Ufa Eye Research Institute, gusel.zai@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-9578-8635

    Valentina K. Surkova, Doctor of Medical Sciences, professor. Senior Researcher, corneal and lens surgery department, Ufa Eye Research Institute of Bashkir State Medical University, ufaeyenauka@mail.ru, https:// orcid /0000-0003-4964-263X

    Вклад авторов в работу:

    Г.Х. Зайнутдинова: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, редактирование, написание текста.

    В.К. Суркова: вклад в концепцию работы, написание, редактирование.

    Author’s contribution

    G.Kh. Zainutdinova: concept and design of the study, collection and processing of material, editing, writing the text.

    V.K. Surkova: contribution to the concept of the work, writing, editing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.

    Funding: The authors did not receive a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflicts of interests: There is no conflict of interest.

    Поступила: 27.01.2024

    Переработана: 03.04.2024

    Принята к печати: 08.04.2024

    Originally received: 27.01.2024

    Final revision: 03.04.2024

    Accepted: 08.04.2024