Современные подходы к лечению больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы

    Актуальность

    Актуальность различных подходов в лечении глаукомы сохраняется по сегодняшний день, так как данное заболевание нередко приводит к инвалидизации. По данным официальной Федеральной статистики, в Российской Федерации (РФ) на 2022 г. зарегистрированы 1 249 617 пациентов с глаукомой в возрасте 18 лет и более, что составляет 1077,8 на 100 тыс. взрослого населения РФ [1]. С каждым годом в РФ прослеживаются общемировые тренды роста заболеваемости глаукомой. Также стоит учитывать тот факт, что количество пациентов пожилого возраста также растет с каждым годом, что приводит к увеличению распространенности глаукомы. Основная задача в лечении глаукомы — снижение внутриглазного давления (ВГД) до индивидуального уровня, при котором происходит стабилизация глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Лечение глаукомы является сложной задачей, которая стоит перед врачами-офтальмологами, в связи с тем, что это заболевание является хроническим и требует пожизненного лечения. При лечении глаукомы уровень ВГД может быть понижен с использованием местной медикаментозной терапии, лазерного лечения или хирургических методов как в случае использования отдельного метода, так и в комбинации. Несмотря на многообразие гипотензивных препаратов, активно развивающуюся фармакотерапию в настоящее время, благоприятный профиль рисков у консервативного лечения, приверженность пациентов схеме лечения может быть относительно низкой. Поэтому имея такой разнообразный ряд альтернатив в снижении ВГД, врачи-офтальмологи должны стремиться к такому методу лечения глаукомы, при котором будет сохранено качество жизни у пациента, высокий комплаенс, при этом лечение будет эффективным, безопасным и экономически выгодным.

    Цель

    Провести анализ научной литературы, отражающей основные современные подходы в лечении пациентов с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).

    Материал и методы.

    Для поиска источников информации по заданной проблеме использовались платформы PubMed, eLIBRARY за период до 2024 г. включительно с использованием ключевых слов: первичная открытоугольная глаукома, селективная лазерная трабекулопластика, медикаментозное лечение, глазные гипотензивные капли (и те же фразы на английском языке).

    Результаты

    В обзоре литературы представлены современные данные о подходах к лечению больных с начальными стадиями ПОУГ, которые позволили оценить преимущества и недостатки каждого из перечисленных методов.

    По данным Клинических рекомендаций РФ ПОУГ 2024 г., при начальной стадии ПОУГ рекомендовано местное медикаментозное лечение, а также возможно проведение лазерной трабекулопластики для снижения ВГД как альтернативной стратегии медикаментозной терапии. В руководстве Международного Совета по офтальмологии предлагается схема лечения в зависимости от стадии глаукомного процесса. При начальной стадии глаукомы предполагаемая степень снижения уровня ВГД должна быть не менее 25% от исходного и включать медикаментозное лечение или лазерную трабекулопластику. В глаукомном руководстве Финляндии в качестве стартовой стратегии лечения предлагается выбирать между местными гипотензивными средствами (аналоги простагландинов, β-блокаторы) и лазерной трабекулопластикой [2].

    В нашей офтальмологической практике на базе Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза» при лечении впервые выявленной ПОУГ используются аналогичные подходы. В настоящее время, в условиях персонализированной медицины, мы используем индивидуализированный подход с учетом особенностей как самого пациента, так и характера глаукомного процесса.

    При назначении лечения мы всегда выбираем тот метод, который именно в этой конкретной клинической ситуации даст максимальный гипотензивный эффект с хорошим профилем безопасности. По нашим наблюдениям, при выборе лечения впервые диагностированной ПОУГ необходимо учитывать не только исходный уровень ВГД, стадию заболевания, возраст пациента, но и прогнозируемую продолжительность жизни, соматические заболевания, экономический статус и возможную приверженность длительному лечению [3].

    Медикаментозная терапия в лечении начальных стадий первичной открытоугольной глаукомы Медикаментозная терапия (глазные гипотензивные капли) широко используется в настоящее время и является наиболее часто используемым методом лечения и терапией первой линии при начальных стадиях ПОУГ.

    Для достижения целевого уровня ВГД применяют лекарственные средства, относящиеся к различным фармакологическим группам: аналоги простагландинов, β-адреноблокаторы, холиномиметики, ингибиторы карбоангидразы, агонисты α-2-адренорецепторов. В настоящее время, в условиях активно развивающейся фармакотерапии, выбор лекарственных средств для местной гипотензивной терапии довольно широк. Несмотря на общее признание целесообразности топической медикаментозной терапии как стартового лечения глаукомы, у такого подхода есть свои проблемы, такие как: эффективность гипотензивных препаратов может быть ограничена местными и системными побочными эффектами, также консерванты, входящие в состав гипотензивных капель, оказывают токсическое воздействие на глазную поверхность; стоимость, сложные режимы дозирования и низкая комплаентность пациента; наличие противопоказаний у пациента из-за общих соматических заболеваний [4–6]. Гипотензивные капли, как правило, назначаются пациентам на всю жизнь. Нередко пациентам для стабилизации ВГД не хватает монотерапии и требуется перевод на комбинированные препараты, а также может потребоваться использование нескольких флаконов глазных капель, что накладывает большую финансовую нагрузку на пациента. Увеличение средней продолжительности жизни, в том числе и у пациентов с глаукомой, резко увеличило долю больных пожилого возраста, страдающих глаукомой. Также с постоянным развитием диагностических возможностей, совершенствованием оборудования и появлением углубленного скрининга на глаукому на базе ЕЦ МНТК Микрохирургия глаза выявляемость глаукомы в начальной стадии стала намного выше [7].

    В работах А.В. Куроедова и соавт., S.M. Kymes и соавт. показаны взаимосвязь увеличения стоимости лечения и появление экономических и общественных проблем из-за экономической нагрузки на все звенья, участвующие в лечении пациента с глаукомой [8, 9]. В отношении медикаментозного лечения глаукомы опыт нашей работы показывает, что наиболее предпочтительным подходом в лечении начальной стадии ПОУГ является назначение монотерапии, так как использование одного препарата намного повышает приверженность лечению пациентов с глаукомой. Но также наша офтальмологическая практика показывает, что монотерапия позволяет добиться целевого ВГД на начальной стадии ПОУГ только у 50–70% пациентов, в остальных случаях приходится переходить на комбинированные препараты, что сразу же снижает компетентность в лечении из-за сложного режима дозирования препарата [10].

    Одна из проблем, которая возникает при длительном применении гипотензивных препаратов, — снижение качества жизни пациента, у которого оно и так снижено из-за наличия хронического заболевания, которое приводит к слепоте. В работах С.Ю. Петрова и соавт., которые проанализировали качество жизни пациента с глаукомой в аспекте права больного на выбор в лечении глаукомы, был сделан вывод, что при выборе гипотензивного препарата имеют значение: кратность закапывания препарата, частота возможных побочных эффектов, уровень снижения ВГД, стоимость препарата, известность препарата, наличие льготного отпуска лекарственного препарата [11, 12]. Наш опыт лечения пациентов с глаукомой также коррелирует с этими данными. По результатам глаукомных школ, которые были созданы для повышения комплаентности к лечению в Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза», мы сделали выводы, что около 70% пациентов не выполняют рекомендации врача-офтальмолога из-за возможных побочных эффектов местного гипотензивного препарата, высокой стоимости и забывчивости. Также многие пациенты, страдающие глаукомой, недостаточно владеют информацией о своем заболевании и возможном его исходе, что также влияет на приверженность лечению. Низкая комплаентность и приверженность лечению приводит к довольно быстрому прогрессированию глаукомы с потерей зрительных функций.

    Несмотря на то что эффективность гипотензивных капель неоспорима, они очень часто вызывают эстетические, местные и общие системные побочные эффекты: боль при закапывании, гиперемию конъюнктивы, удлинение и потемнение ресниц, изменение цвета радужки, периорбитальную пигментацию кожи, местные аллергические реакции, развитие кистозного макулярного отека, катаракты, переднего увеита, возможна реактивация герпетического кератита [13, 14]. Побочные эффекты от гипотензивных капель также снижают качество жизни пациентов и их приверженность лечению. В зарубежной литературе описаны данные о развитии субконъюнктивального фиброза, который возникает в результате увеличения количества фибробластов в субэпителиальной строме вследствие повышения числа провоспалительных клеток у пациентов, длительно получавших местную гипотензивную терапию. Показано, что продолжительные инстилляции гипотензивных препаратов могут провоцировать укорочение сводов конъюнктивы [15], приводящее к выраженным рубцовым изменениям конъюнктивы и помутнению роговицы [16]. К общим системным побочным эффектам относят: снижение артериального давления, снижение частоты сердечных сокращений, обострения симптомов обструкции дыхательной системы, которые могут привести к смертельному исходу [17, 18]. Все эти побочные эффекты влияют на приверженность пациента лечению и качество жизни. По данным литературы, показатели несоблюдения режима лечения варьируют от 24 до 80% [19, 20].

    Одна из главных проблем, которая возникает при длительном применении топической гипотензивной терапии, — это развитие субклинического воспаления конъюнктивы, в результате чего происходит активация фибробластов конъюнктивы из-за самого действующего компонента и/или наличия консерванта [21], что оказывает негативное влияние на последующую фильтрующую хирургию глаукомы, так как хронический воспалительный процесс может способствовать более выраженному рубцеванию после операции, ухудшая ее гипотензивный эффект [22]. В 2008 г. Европейское глаукомное общество включило длительное использование местных гипотензивных препаратов в перечень факторов риска неудачных исходов хирургии глаукомы [23, 24].

    Селективная лазерная трабекулопластика

    В настоящее время в качестве терапии первой линии при лечении ПОУГ начальных стадий до назначения гипотензивных капель все чаще используются лазерные методы лечения. В различных зарубежных регламентирующих документах по лечению ПОУГ начальных стадий рекомендовано при I стадии глаукомы стремиться к степени снижения уровня ВГД не менее 25% от исходного, достижению целевого ВГД (возможно медикаментозным лечением или лазерной трабекулопластикой) [2].

    В этих руководствах также прописано, что при низком комплаенсе у пациента и отсутствии возможности закапывания гипотензивных препаратов из-за высокой стоимости этих лекарств необходимо в качестве стартового лечения использовать лазерную трабекулопластику.

    По данным Клинических рекомендаций РФ ПОУГ 2024 г., рекомендовано проведение лазерной трабекулопластики пациентам с начальной стадией ПОУГ для снижения ВГД как альтернативной стратегии медикаментозной терапии. Анализ многочисленных мировых изданий, посвященных вопросам лечения глаукомы, позволяет использовать селективную лазерную трабекулопластику (СЛТ) как терапию первой линии в лечении начальных стадий ПОУГ.

    Селективная лазерная трабекулопластика: исторический аспект, механизм действия

    В 1995 г. M.A. Latina и C.H. Park предложили новый метод лазерного лечения глаукомы — СЛТ. Механизм, с помощью которого СЛТ снижает ВГД, до конца не изучен и, вероятно, является многофакторным. Авторы взяли за основу способность меланина и хромофора поглощать энергию лазера с определенными параметрами. Они провели исследование, при котором подвергали лазерному воздействию пигментированные и непигментированные клетки трабекулярной ткани.

    Исследование показало, что при длительности импульса от 10 нс до 1 мкс разрушаются меланосомы и лизосомальные мембраны в пигментированных клетках трабекулы, но эти эффекты были ограничены только пигментированными клетками трабекулярной ткани. Так как время воздействия лазерного луча было короче, чем время термической релаксации меланина, то это позволило избежать термического повреждения соседних непигментированных клеток трабекулярной ткани [25–27]. Поэтому СЛТ основана на принципе селективного фототермолиза, впервые описанном R.R. Anderson и J.A. Parrish в 1983 г., при котором энергия излучения, направленная на трабекулярную сеть, избирательно воздействует на пигментированные клетки, не вызывая термического повреждения вспомогательных структур [28]. Теоретически было выдвинуто предположение о нескольких различных механизмах действия, вызывающих снижение ВГД после СЛТ.

    Клеточная теория утверждает, что фагоцитарная активность макрофагов в ответ на повреждение трабекулярной сети и клеточный некроз приводят к очищению трабекулы и улучшению оттока [29]. Было доказано, что СЛТ вызывает изменения в клеточной активности, происходит секреция различных интерлейкинов и металлопротеиназ, а также наблюдается появление новой популяции моноцитов, что приводит к ремоделированию юкстаканалькулярного внеклеточного матрикса и увеличению возможности оттока.

    Механическая теория, которая, как считалось, играет особую роль при аргоно-лазерной трабекулопластике (AЛТ), утверждает, что повреждение трабекулы с вторичным расширением интратрабекулярных пространств от лазерного воздействия позволяет улучшить отток водянистой влаги [30]. Поскольку после СЛТ нет термического ожога, то механическая теория в настоящее время ставится под сомнение.

    Третьим теоретическим механизмом действия СЛТиндуцированного снижения ВГД является изменение равновесия между группой протеолитических ферментов, известных как матриксные металлопротеиназы (MMPs), и их ингибиторами, известными как тканевые ингибиторы металлопротеиназ (TIMPs) [31, 32].

    J.M. Bradley и соавт. показали, что секреция ММPs в трабекулярной ткани после СЛТ опосредована повышенной секрецией воспалительных интерлейкинов IL-1β и TNF-α [33, 34]. Среди металлопротеиназ, секретируемых клетками трабекулярной ткани, стромелизин-1 (MMP-3) обладает самой широкой специфичностью, он разрушает глобулярные домены ядер таких белков, как протеогликан, ламинин, фибронектин и коллагена IV типа. Эти биологические изменения приводят к изменению трабекулярного внеклеточного матрикса, который регулируется металлопротеиназами, что играет решающую роль в регулировании оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). По последним данным, механизм снижения ВГД в основном обусловлен биологическими изменениями, включая индукцию иммунной или воспалительной реакции в трабекулярной ткани, вызванной возможным окислительным повреждением, а также ремоделированием внеклеточного матрикса [35].

    СЛТ, индуцируя экспрессию цитокинов, запускает репопуляцию эндотелиальных клеток трабекулярной сети. Новая популяция эндотелиальных клеток способна к секреции факторов, которые важны в регуляции пропускной способности эндотелиальных клеток Шлеммова канала и в обновлении внеклеточного матрикса трабекулярной сети.

    Стандартная техника выполнения селективной лазерной трабекулопластики

    Для проведения СЛТ используется Nd-YAG-лазер с длиной волны 532 нм, длительностью импульса 3 нс, энергией единичного импульса 0,8–2,0 мДж и размером светового пятна 400 мкм. При этом методе импульсы наносятся на зону пигментированной трабекулы в нижнем секторе с охватом окружности в 180°. Количество импульсов колеблется от 50 до 70 за операцию. Согласно предложенной методике, во время процедуры сначала подбирается минимальное значение пороговой энергии, которая вызывает образование кавитационных пузырьков, но операцию проводят с использованием лечебной энергии (энергия процедуры), которая является субпороговой — на 0,1 мДж меньше порогового уровня [36].

    Представленные в литературе Результаты морфологических исследований, посвященных СЛТ по М. Latina, свидетельствуют об отсутствии термального повреждения и коагуляционного некроза клеток трабекулы и коллагеновых волокон за счет очень короткой (3 нс) продолжительности импульса. Таким образом, при СЛТ биологический ответ играет в снижении ВГД большую роль, чем чисто механическое повреждение трабекулы с последующим рубцеванием [37].

    Клиническая эффективность селективной лазерной трабекулопластики

    В общепринятой практике объективная оценка совокупности ряда показателей глазной гидродинамики после процедуры СЛТ обычно проводится в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев. Именно эти сроки патогенетически наиболее обоснованы, поскольку уже через 1 месяц после процедуры возможные воспалительные транзиторные явления исчезают и можно судить о клинической эффективности метода. Методика СЛТ получила широкое распространение в клинической практике благодаря достаточно щадящему воздействию и возможности получить дополнительный пролонгированный гипотензивный эффект, успех процедуры оценивается в 59–96% со средним уровнем снижения ВГД от 7 до 40% [38–40]. Среднее значение снижения ВГД — 6,18 мм рт.ст., в процентном соотношении равное 26% (11,9–30,9%) через 12 месяцев наблюдения.

    Так, в работе A. Garg и G. Gazzard сообщается о сохраняющемся снижении ВГД после СЛТ на уровне 21,8– 29,4% через 6 месяцев и 16,9–30,0% через 1 год [39].

    В Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» было проведено исследование об эффективности СЛТ на разных стадиях глаукомы. В исследовании было показано, что к концу периода наблюдения после СЛТ у пациентов с I стадией глаукомы ВГД снизилось на 5,1 мм рт.ст. (на 20,7%), со II стадией — на 6,3 мм рт.ст. (на 25,7%), с III стадией — на 6,8 мм рт.ст. (на 31%) по сравнению с исходными значениями [40]. По данным T. Gracner и соавт. (2006), среднее снижение ВГД при сроке наблюдения 72 месяца после СЛТ составило 5,4 мм рт.ст. от исходного, которое составляло 22,4±2,3 мм рт.ст. [41]. Группой зарубежных авторов было проведено изучение эффективности СЛТ при различных типах открытоугольной глаукомы и установлено среднее снижение офтальмотонуса после лазерной манипуляции — 3,6±2,6 мм рт.ст. (16,3%), что составило 16,7% при простой ПОУГ, 16,6% при псевдоэксфолиативной глаукоме (ПЭГ) и 14,5% при пигментной глаукоме [42].

    По нашим данным, эффективность СЛТ при ПЭГ и пигментной формах глаукомы отличается от зарубежных данных. В группе больных с пигментной глаукомой и ПЭГ отмечено достоверное снижение ВГД через 1 месяц соответственно на 30 и 32% от исходного, через 6 месяцев — на 24 и 25,5% , но при контрольном осмотре в промежутке между 6 и 12 месяцами после СЛТ ВГД вновь повысилось практически до первоначальных значений [40]. Непродолжительность гипотензивного эффекта при ПЭГ в нашем исследовании, очевидно, обусловлена тем, что при этой форме глаукомы имеются грубые морфологические изменения в трабекулярной сети, в Шлеммовом канале и юкстаканаликулярной области. Не исключается также, что воздействие лазерной энергии ускоряет пролиферативные процессы в дренажной системе, так как многочисленными исследованиями показано, что содержание фактора роста соединительной ткани и TIMP-2 во влаге передней камеры пациентов с ПЭГ выше, чем у лиц с глаукомой без псевдоэксфолиативного синдрома.

    В 2006 г. F.S. Weinand, F. Althen, сделав исследование на 52 глазах с ПОУГ после проведения СЛТ, выявили снижение ВГД от исходного уровня на 6 мм рт.ст. (24,3%), на 6,12 мм рт.ст. (27,8%), на 5,53 мм рт.ст. (24,5%) и на 6,33 мм рт.ст. (29,3%) через 1, 2, 3, 4 года наблюдения соответственно [43].

    Если объединить информацию, то в большинстве исследований о клинической эффективности СЛТ Результаты свидетельствуют о том, что среднее снижение ВГД после СЛТ составляет 21,8–29,4% через 6 месяцев, с постепенным снижением гипотензивного эффекта со временем, достигая 7,7–27,8% через 2 года [44].

    Варианты техники проведения селективной лазерной трабекулопластики В лечении глаукомы СЛТ является очень популярной техникой, но вопросы объема воздействия, количества аппликатов, наносимых при процедуре, количества используемой при этом энергии остаются до сих пор открытыми и дискутабельными. СЛТ можно проводить в 1–4-м квадрантах трабекулярной системы глаза (90°, 180°, 270° и 360°), и в многочисленных исследованиях сравниваются Результаты снижения ВГД в зависимости от объема воздействия. Есть данные, что СЛТ, которая проводится на протяжении 360°, дает лучшие Результаты по снижению ВГД и длительности гипотензивного эффекта на протяжении 6 месяцев, в сравнении с СЛТ, проводимой на 180° [45]. Аналогичные результаты были получены в работах других зарубежных авторов, которые сравнивали эффективность СЛТ 180° и 360° в сроке наблюдения до 12 месяцев [46], и к тем же выводам пришли еще одни авторы, сравнивающие эффективность объема воздействия, но уже на сроке наблюдения до 18 месяцев [47] и 24 месяца [48]. В исследовании N. Prasad и соавт. было продемонстрировано снижение суточных колебаний ВГД при СЛТ, которую проводили на 360°, по сравнению с 180° за 2 года наблюдения [49]. К такому же мнению пришли и К. Tawfique и соавт., которые подтвердили, что наилучший эффект был у пациентов с ПОУГ после СЛТ, выполненной на 360° [50]. В литературе представлена интересная информация о месте проведения СЛТ — J.S. Paula и соавт. предположили, что СЛТ, проводимая на 180° и выполненная в носовом секторе, показывала лучшие результаты по гипотензивному эффекту в сравнении с СЛТ на 180° в нижнем секторе. Это объясняется распределением и плотностью коллекторных каналов в носовом сегменте [51]. S. Goyal и соавт. оценили эффективность и влияние СЛТ, проводимую на 180° и 360°, на коэффициент легкости оттока ВГЖ, которую измеряли с помощью электронной тонографии Шиотца. Результаты показали, что СЛТ значительно увеличивает коэффициент легкости оттока ВГЖ как в группе 180° (37,5%), так и в группе 360° (41%), но разница между ними была статистически не значимой (p=0,23) [52].

    Преимущественно зарубежная литература содержит многочисленные сравнительные данные о клинической эффективности СЛТ, выполненной на 90°, 180° и 360°.

    В других исследованиях не обнаружено статистически значимой разницы в уровне снижения ВГД (в среднем на 5–6 мм рт.ст.) между пациентами, которым была выполнена СЛТ на 90° (n=32) и на 180° (n=32), при сроке наблюдения до 6 месяцев [53].

    По мнению других авторов, эффективность СЛТ, выполненная на 90°, является сомнительной, в отличие от выполнения на 180° и 360°, хотя не установлена статистически достоверная разница между двумя последними [54].

    По нашим данным, эффективность СЛТ у пациентов с ПОУГ, которую проводят на 180°, по гипотензивному эффекту не отличается от СЛТ, выполненной на 360° [40].

    Заслуживают внимания работы по сравнению эффективности СЛТ относительно количества лазерных аппликаций. С. Wong и соавт. провели ретроспективный анализ безопасности и эффективности СЛТ при 160 аппликациях на 360° и 120 аппликациях на 360° (199 пациентов, 376 глаз) в течение 12 месяцев после процедуры.

    Авторы пришли к выводу, что наиболее эффективной является СЛТ при 160 лазерных аппликациях на 360° [55].

    Обобщая данные разных исследователей, можно отметить, что стандартная методика CЛT по М. Latina обеспечивает снижение ВГД на 8 мм рт.ст. более чем у 70% пациентов. СЛТ по М. Latina проводится преимущественно в начальной и развитой стадиях ПОУГ при субкомпенсации ВГД в случаях умеренной, выраженной и резко выраженной пигментации трабекулярной сети УПК, так как гипотензивный эффект селективной лазерной трабекулопластики зависит от пигментации трабекулярной ткани.

    Энергия лазерного воздействия при селективной лазерной трабекулопластике

    В настоящее время также актуален вопрос об энергии лазерного воздействия, которая применяется при СЛТ. Много работ в зарубежной литературе, которые посвящены лазерной терапии малой мощности, в основе которой используется биостимулирующий и противовоспалительный эффект. Биостимуляция происходит через взаимодействие лазерных фотонов с ферментом цитохрома С оксидазы, который активирует внутриклеточные биохимические каскады, вызывая синтез ряда молекул, связанных с противовоспалительным и регенеративным эффектом. Было показано, что лазерная терапия малой мощности снижает экспрессию генов, связанных с провоспалительными цитокинами и MMPs, и увеличивает экспрессию факторов роста, связанных с его пролиферативными и лечебными действиями.

    В работах, которые исследовали использование энергии при СЛТ, H.Y. Zhang и соавт. анализировали 2 группы пациентов с СЛТ при 360° с обычными уровнями энергии и с допороговыми уровнями энергии (2/3 обычной энергии). Общая энергия составила 51,8±5,7 мДж в группе обычного лечения и 37,6±3,3 мДж в группе допорогового лечения (p=0,036). Снижение ВГД и длительность гипотензивного эффектf после проведения СЛТ при всех последующих посещениях были сопоставимы между двумя группами в течение 12 месяцев после операции [56]. В исследованиях S.A. Gandolfi и соавт., которые считают, что СЛТ, которую проводят на 360° с энергией 0,3 мДж (50–60 аппликатов), можно повторять каждый год независимо от измеренного ВГД, было выявлено, что такие пациенты не получали медикаментозного лечения в течение 6,2 года [57]. Теория о единой низкой энергии СЛТ для всех пациентов была отмечена и в работе S. Gandolfi [58], где проводили СЛТ на 360°, используя уровень энергии 0,4 мДж, 50–60 аппликатов [59], 360° с энергией 0,6 мДж, 100 аппликатов и СЛТ при 360° с энергией 0,3 мДж, 87–120 аппликатов у китайских пациентов [60], при этом все Результаты исследования сообщают об одинаковом снижении ВГД после СЛТ. В Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» СЛТ при лечении ПОУГ обычно проводится по стандартной методике: 50–70 лазерных аппликаций (в среднем 50±4), которые наносятся на протяжении 180° в нижнем, нижнем височном и нижнем носовом секторах на ND:YAG-лазере Laserex Solo (Ellex Medical Lasers Limited, Австралия), длина волны — 532 мкм, размер пятна — 400 мкм, экспозиция — 3 нс с использованием гониолинзы Magna (Ocular Instruments, США); уровень энергии импульса варьируется от 0,6 до 0,9 мДж в зависимости от степени пигментации трабекулы. Эффективность снижения ВГД у пациентов с ПОУГ — 23% по сравнению с исходным, а у больных со смешанной формой глаукомы — 22,8% от исходного уровня ВГД [40]. Лазерная энергия при СЛТ, которая превышает порог в 20 раз, приводит к 100% неселективной цитотоксичности как пигментированных, так и непигментированных клеток трабекулярной ткани [61]. В зарубежной литературе есть данные о влиянии СЛТ на трабекулярную ткань, взятую из глаз глазного банка. Через 3 и 6 ч после 0,5 мДж СЛТ трабекулярная ткань была сохранна и визуализировались целые трабекулярные пучки при сканирующей электронной микроскопии. После 0,6–1,0 мДж СЛТ пучки увеальной и корнеосклеральной трабекулярной мембраны были также сохранны и не было признаков коагуляционного повреждения корнеосклеральных или увеальных трабекулярных пучков [62]. Однако при более высокой мощности, такой как 2,0 мДж, края обработанных СЛТ областей показали разрушение трабекулярных пучков с прокручиванием трабекулярных пластин по данным сканирующей электронной микроскопии [63]. В обработанной СЛТ трабекулярной ткани наблюдалось разрушение трабекулярных пучков и десквамация некоторых эндотелиальных клеток, но степень повреждения была меньше, чем при ALT [64].

    Осложнения после селективной лазерной трабекулопластики Несмотря на высокую клиническую эффективность, СЛТ имеет и ряд недостатков. В литературе имеются данные о развитии воспалительной реакции со стороны переднего отрезка глаза, E.F. Baser и соавт. сообщили о двух случаях появления периферических передних синехий, возникших после проведения СЛТ. Периферические передние синехии были обнаружены через 3–6 месяцев после повторного проведения СЛТ [65].

    В исследовании M. Latina и соавт. (1998) воспалительная реакция от легкой до умеренной выявлена в 83% случаев после СЛТ. Имеются сообщения о реактивном повышении ВГД на 5 мм рт.ст. после СЛТ и более в 25% случаев, на 8 мм рт.ст. и более в 9% случаев. Реактивный подъем ВГД был выявлен через 2 ч после операции и разрешился через 24 ч на фоне гипотензивной терапии, т.е. послеоперационное воспаление после СЛТ имеет транзиторный характер [66]. K. Damji и соавт. в 1999 г. также сообщили о воспалительной реакции влаги передней камеры после СЛТ и реактивном повышении ВГД. Эти явления наблюдались в основном в сильно пигментированной трабекуле и имели транзиторный характер [67]. Похожее исследование было проведено J.S. Lai и соавт., которые обнаружили временное повышение ВГД на 5 мм рт.ст. или более на 2-й час у 10,3% пациентов, прошедших лечение 360° СЛТ [68]. В нашей офтальмологической практике на протяжении всего времени использования СЛТ мы встречались с такими осложнениями, как реактивный подъем ВГД в течение первых 3 суток, который купировался самостоятельно, и возникновением воспалительной инъекции глазного яблока с жалобами на роговичный синдром, которая купировалась на фоне местной противовоспалительной терапии в виде глазных капель дексаметазона 0,1% 3 раза в день на протяжении 7 дней.

    Также в литературе описаны случаи возникновения гифемы после проведения СЛТ [69, 70]. К редким осложнениям СЛТ можно отнести отек стромы роговицы, возникновение эндотелиальной дистрофии роговицы с последующим снижением зрительных функций [71, 72].

    Имеются публикации, где сообщается о повреждении эндотелиальных клеток роговицы при СЛТ. По данным К. Ong и соавт., причиной повреждения роговичного эндотелия при СЛТ может быть отложение пигмента на нем в результате ранее выполненного лазерного или хирургического вмешательства, когда депозиты пигмента способствуют абсорбции энергии клетками роговичного эндотелия [73]. Было доказано, что СЛТ может стимулировать высвобождение простагландинов, цитокинов и свободных радикалов кислорода в переднем сегменте [74, 75]. Эти вещества также могут приводить к повышенной проницаемости эндотелия роговицы [76]. Кроме того, образование чрезмерных и больших пузырьков во время процедуры СЛТ также может привести к повреждению эндотелиальных клеток.

    Считается, что этиология эндотелиального повреждения роговицы развивается при попадании лазерных аппликатов на линию Сампаолези, в таких случаях отек и снижение количества эндотелиальных клеток начинается с периферии роговицы. Другие авторы информируют о том, что СЛТ может увеличить продукцию вазоактивных и хемотактических цитокинов, которые способны вызывать разрушение коллагена фибробластами, происходит увеличение количества MMPs 2-го типа и свободных радикалов, что приводит к неэффективной реэпителизации роговицы и повреждению эндотелиальных клеток соответственно [77]. Чтобы снизить количество подобных эффектов, эта группа авторов предложила использовать низкие уровни энергии при проведении СЛТ. Предполагается, что может существовать взаимосвязь между используемой дозой энергии и побоч- ными эффектами [78, 79]. Использование более низких энергий может уменьшить кумулятивное повреждение тканей, что в дальнейшем позволит более частое проведение повторных процедур СЛТ.

    Селективная лазерная трабекулопластика как терапия первой линии в лечении начальных стадий первичной открытоугольной глаукомы В исследовании LIGHT, которое было проведено в 2019 г., оценивали качество жизни, клиническую эффективность, безопасность и финансовые затраты у пациентов с глаукомой, которым в качестве терапии первой линии проводили СЛТ, в сравнении с гипотензивными каплями. Авторы пришли к выводу, что СЛТ является клинически, экономически эффективной и безопасной альтернативой гипотензивным каплям в качестве терапии первой линии у пациентов с ПОУГ. По данным авторов, СЛТ следует активно внедрять в клиническую практику врачей-офтальмологов для лечения ПОУГ и офтальмогипертензии до назначения глазных капель, снижающих ВГД. Использование СЛТ в качестве терапии первой линии существенно снижает риск в несоблюдении режима закапывания капель и уменьшает частоту побочных эффектов от гипотензивных препаратов, тем самым повышая комплаенс в лечении хронического заболевания [80].

    К похожим выводам пришли А. Garg и соавт., которые провели исследование, где также сравнили клиническую эффективность СЛТ в качестве терапии первой линии у пациентов с офтальмогипертензией и ПОУГ, ранее не получавших медикаментозного лечения с топической терапией. Было показано, что СЛТ является эффективным способом снижения ВГД и стабилизации ГОН у пациентов с ПОУГ и офтальмогипертензией [81, 82].

    Интересные данные были представлены в исследовании W. Kiddee и S. Atthavuttisilp, где сравнивали влияние СЛТ на суточные колебания ВГД у пациентов с глаукомой в сравнении гипотензивными каплями (аналог простагландинов травопрост 0,004%). Авторы не обнаружили статистически достоверной разницы в снижении ВГД в группах СЛТ и местной медикаментозной терапии.

    Кроме того, суточных колебаний ВГД в группе, где была проведена СЛТ, было меньше в сравнении с группой, где использовались гипотензивные капли [83].

    В недавно опубликованном ретроспективном исследовании E. Ansari и соавт. было обнаружено, что СЛТ эффективно снижает ВГД у пациентов с ПОУГ до назначения гипотензивных капель, в течение 10-летнего периода наблюдения. При повышении ВГД авторы проводили повторную СЛТ по мере необходимости. Целевое ВГД было достигнуто в 98% на 1-й год, 89% на 5-й год и 72% на 10-й год [84]. Таким образом, СЛТ является перспективным вариантом терапии первой линии в лечении ПОУГ, может отсрочить необходимость назначения местных гипотензивных препаратов, которые могут вызывать аллергические реакции и отрицательно влиять на глазную поверхность [85, 86].

    Еще одно большое многоцентровое исследование было проведено в Великобритании, в которое вошли 718 пациентов с ПОУГ, период наблюдения составил 72 месяца. Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й группе проводили СЛТ до назначения гипотензивных капель, 2-й группе были назначены глазные капли для снижения ВГД. Авторы пришли к выводу, что СЛТ снижает ВГД до 20% от исходного уровня, что эквивалентно назначению гипотензивных препаратов, а также СЛТ является эффективным и безопасным начальным методом лечения ПОУГ [87].

    В России в 2014 г. А.В. Селезнев оценивал гипотензивную эффективность СЛТ в лечении ПОУГ в сравнении с топической медикаментозной терапией (ингибиторы карбоангидразы). В его исследовании показана эффективность СЛТ в снижении ВГД на 23% от исходного уровня ВГД в сравнении с гипотензивными каплями, которые показали снижение ВГД на 22% от исходного уровня через 12 месяцев наблюдения. Автор сделал вывод о возможности применения СЛТ как способа лечения у пациентов с низкой приверженностью лечению и не переносящих медикаментозную терапию [88]. Еще одно исследование было проведено в России по этой теме авторами С.Ю. Анисимовой и С.И. Анисимовым, которые опубликовали предварительные результаты о схожей гипотензивной эффективности монотерапии аналогами простагландинов и СЛТ с периодом наблюдения 6 месяцев. В своей работе они описывают преимущества лазерного лечения, которые заключаются в уменьшении местных нежелательных явлений от гипотензивных капель, что создает условия для повышения комплаентности, приверженности лечению и способствует снижению риска прогрессирования заболевания [89].

    В Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» использование СЛТ в качестве терапии первой линии в лечении начальных стадий ПОУГ успешно применяется на протяжении последних 2 лет. До недавнего времени СЛТ использовали только как дополнение к гипотензивному лечению, а не в качестве терапии первой линии [40]. Глаукома — хроническое заболевание, при котором лечение является пожизненным, поэтому у пациентов в приоритете должен быть тот метод лечения, который не будет снижать их качество жизни и влиять на финансовые затраты. По нашим наблюдениям, у этого лазерного метода лечения есть свои достоинства и недостатки. По эффективности снижения ВГД СЛТ сопоставима с гипотензивной эффективностью медикаментозной терапии (монотерапия). Пациентам, которым проводилась СЛТ, на протяжении 10–12 месяцев, не требовалась гипотензивная местная терапия, что оказывало положительное влияние на качество жизни, приверженность лечению и повышение комплаентности пациентов. Но к концу первого года наблюдения у большинства пациентов цифры ВГД возвращались к исходному уровню и требовались либо повторная СЛТ, либо все-таки назначение гипотензивных капель. Таким образом, в настоящее время актуально рассматривать новые безопасные лазерные методы в лечении начальной стадии ПОУГ в качестве терапии первой линии. СЛТ является развивающейся областью, поэтому с каждым годом появляются различные виды ее новаторских модификаций, комбинированные лазерные технологии, которые могут привести к улучшению результатов в будущем и отсрочить назначение гипотензивных капель до 2–3 лет. Положительный эффект известных лазерных технологий в лечении начальных стадий ПОУГ определяет Актуальность поиска новых модификаций гипотензивных лазерных технологий с более выраженным и длительным снижением офтальмотонуса. Для решения этой задачи в Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» была разработана комбинированная лазерная технология YAG-ЛАТ в сочетании с СЛТ (Патент № 2822962) для достижения более длительного гипотензивного эффекта [90].

    Заключение

    На основе анализа современных подходов в лечении начальных стадий ПОУГ во всем мире и с учетом собственного опыт лечения таких пациентов, можно отметить возможные хорошие перспективы применения лазерных операций в качестве терапии первой линии в лечении начальных стадий ПОУГ в будущем. Использование лазерных технологий в лечении начальных стадий ПОУГ до назначения гипотензивных капель может повысить приверженность пациентов лечению, стабилизировать глаукомный процесс в связи с хорошим гипотензивным эффектом лазерных операций, улучшить качество жизни пациентов из-за отсутствия побочных эффектов местной топической терапии и оказать положительное влияние на финансовую составляющую у пациентов.

    Информация об авторах

    Александр Викторович Дога, д.м.н., профессор, заместитель генерального директора ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» по научно-клинической работе, alexander_doga@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-2519-8941

    Ксения Викторовна Ободова, врач-офтальмолог КДП АО ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза», zxx1991@yandex.ru, https://orcid.org/0009- 0008-1812-7305

    Information about the authors

    Aleksandr V. Doga, Doctor of Sciences in Medicine, Deputy Director General for Scientific and Clinical Work, alexander_doga@mail.ru, https:// orcid.org/0000-0003-2519-8941

    Kseniya V. Obodova, Ophthalmologist, zxx1991@yandex.ru, https:// orcid.org/0009-0008-1812-7305

    Вклад авторов в работу:

    А.В. Дога: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    К.В. Ободова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    Authors’ contribution:

    A.V. Doga: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    K.V. Obodova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 24.12.2024

    Переработана: 22.01.2025

    Принята к печати: 04.02.2025

    Originally received: 24.12.2024

    Final revision: 22.01.2025

    Accepted: 04.02.2025