Рис. 1. Герпетический кератоувеит с болевым синдромом после перенесенной коронавирусной инфекции до и после лечения.
Рис. 2. Герпетический кератоувеит после перенесенной коронавирусной инфекции до и после лечения.
Вирусы – это самая многочисленная группа биологических объектов на Земле (Edwards R.A. и соавт., 2005). Тема вирусных инфекций всегда была актуальной для человечества, а во время пандемии она стала особенно острой. На конгрессе были затронуты вопросы не только «классических» вирусов – герпесвирусов, аденовирусов, энтеровирусов – но и проблематика новых, до сих пор еще не в полной мере изученных коронавирусов.
Работа симпозиума была открыта докладом «Герпес и коронавирус в клинических примерах», в котором Галина Мэлсовна Чернакова уделила особое внимание теме сочетанной вирусной инфекции.
«До сегодняшнего дня под моим наблюдением находились всего восемь пациентов с сочетанием коронавирусной инфекции и офтальмогерпеса, – подчеркнула Галина Мэлсовна. – Я отметила любопытную особенность: у пациентов, которые сначала перенесли COVID-19 (в любой форме – бессимптомно, средней тяжести, тяжелое течение), последующее герпетическое поражение глаз было очень тяжелым. А те пациенты, которые ранее уже получали противогерпетическое лечение, коронавирусную инфекцию переносили очень легко. Это можно считать просто случайностью, но, может быть, здесь есть некая закономерность. Действительно, иммуносупрессивная терапия, которую широко проводят при коронавирусной пневмонии для подавления цитокинового шторма, возможно, способствует активации герпесвирусов, обитающих в нервной ткани. С другой стороны, возможно, коронавирусы и сами оказывают повреждающее действие на нервные сплетения роговицы и конъюнктивы, облегчая активацию живущих там герпесвирусов».
Галина Мэлсовна представила несколько клинических случаев.
Клинический случай 1. Герпетический кератоувеит затяжного течения с болевым синдромом
Пациентка А. обратилась на прием в ноябре 2020 г., к моменту обращения боли в глазу беспокоили уже в течение месяца. В сентябре 2020 г. она перенесла тяжелую коронавирусную пневмонию с иммуносупрессивным лечением. Диагностирован кератоувеит с изъязвлением, в анализах выявлен герпесвирус 6-го типа (рис. 1). Отличительной особенностью данного клинического случая стал выраженный периокулярный болевой синдром, требовавший приема сильных анальгетиков.
Рис. 3. Двусторонний герпесвирусный нейроувеит после перенесенной коронавирусной инфекции до и после лечения.
Рис. 4. Комплексный состав препарата Офтальмоферон – решение целого комплекса офтальмологических проблем.
Клинический случай 2. Герпетический кератоувеит затяжного течения
Пациент Б. перенес бессимптомную коронавирусную инфекцию за 1,5 месяца до появления глазных симптомов. Обратился с жалобами на туман перед правым глазом в течение 1,5 месяца (рис. 2). В анамнезе частые высыпания лабиального герпеса, за 6 месяцев до заболевания перенес дентальную имплантацию.
На фоне эмпирической противовирусной терапии была достигнута ремиссия, которая оказалась недолгой. Уже через 2 недели произошел рецидив в виде древовидного кератита. Мы настояли на проведении лабораторного исследования: в слезе и слюне пациента была обнаружена высокая продукция вируса Эпштейна–Барр и вируса Варицелла зостер.
Пациенту была назначена местная терапия в виде инстилляций Офтальмоферона 6 раз в день, Броксинака 1 раз в день, Хилопарин-комода 6 раз в день, Мидримакса 1 раз в день. Полный курс противовирусной терапии был проведен повторно, после чего удалось добиться стойкой ремиссии.
Клинический случай 3. Двусторонний нейроувеит герпесвирусной этиологии
Пациент В., 22 года, обратился с жалобами на боли и покраснение обоих глаз. Симптомы появились на фоне ОРВИ легкого течения, был на отдыхе за рубежом. По приезду – положительный анализ на коронавирус, в анамнезе частые высыпания лабиального герпеса. При осмотре определялась картина фибринозно-пластического иридоциклита с формированием почти круговой задней синехии, отека эндотелия, тиндализации влаги передней камеры. Выявлен отек диска зрительного нерва и макулы; в слюне обнаружен вирус Эпштейна–Барр.
Проведена активная противовоспалительная и противовирусная терапия, включавшая инстилляции Офтальмоферона, субконъюнктивальные инъекции мидриатиков и дексаметазона, прием повышенных доз аналогов нуклеозидов в течение 21 дня и НПВС. После курса лечение достигнута стабильная ремиссия, острота зрения OU 1.0.
Завершая свое выступление, Галина Мэлсовна Чернакова еще раз перечислила основные составляющие адекватной противогерпетической терапии: современные аналоги нуклеозидов с высокой биодоступностью и низким риском резистентности в больших дозах, иммуноглобулин (в/в, в/м) и рекомбинантные интерфероны местно. Герпесвирусы блокируют синтез эндогенного интерферона, поэтому задача терапии – восполнить его дефицит. Оригинальный препарат Офтальмоферон – первые стабильные глазные капли рекомбинантного интерферона альфа-2b, с одной стороны, восполняют дефицит эндогенного интерферона, а с другой – стимулируют его выработку. Рассматриваемый препарат позволяет решить сразу несколько проблем (рис. 4):
– интерферон альфа-2b блокирует механизм воспроизведения (репликацию) вирусов, устраняет дефицит эндогенного интерферона;
– оказывает противовоспалительный, противоаллергический и антигистаминный эффекты, а также обеспечивает местноанестезирующее действие;
– борная кислота как антисептик борется с сопутствующей бактериальной инфекцией;
– гипромелоза и повидон корректируют признаки синдрома «сухого глаза».
Комплексный состав Офтальмоферона со стабильными компонентами повышает комплаентность: вместо 3-4 разных препаратов достаточно одного.
Дмитрий Юрьевич Майчук акцентировал внимание на особенностях «летнего» консультативного приема. Тема его доклада: «Вирусные конъюнктивиты – летний сезон, аденовирусная и энтеровирусная инфекция при поездке на отдых».
Летом конъюнктивит часто имеет взрывное течение, а пациентам требуется быстрая помощь, поскольку вскоре они уезжают и, бывает, не приходят на повторный прием. В летний сезон наиболее вероятны бактериальные, аденовирусные и энтеровирусные конъюнктивиты, реже встречаются хламидийные, аллергические конъюнктивиты и синдром «сухого глаза».
Диагностике могут помочь правильно заданные вопросы: «Носите ли вы контактные линзы? Купались ли в них?» – положительный ответ свидетельствует в пользу бактериальной инфекции, иногда в пользу острой аллергии на контактные линзы. Акантамебное поражение требует большего времени для своего развития. «Вы простужены? Есть ли температура, зуд, диарея? Кто-нибудь болеет вместе в вами?» Ответы на эти вопросы помогают прояснить информацию об аденовирусной или энтеровирусной инфекции. «Есть ли у вас аллергия?» – пациент-аллергик сам подскажет вам верное направление.
При осмотре нужно обратить внимание на наличие инфильтратов роговицы, на состояние кожи век, наличие и величину фолликулов конъюнктивы, на присутствие отделяемого. Множественные инфильтраты характерны для аденовирусной инфекции; один-два инфильтрата с гиперемией конъюнктивы – для бактериальной инфекции. Отек и гиперемия кожи век с сухостью и шелушением, а также слизистое отделяемое в виде нитей и слабая, но заметная фолликулярная реакция свидетельствуют об аллергии. Более крупные фолликулы часто бывают при вирусной или хламидийной инфекции. Желтое или зеленоватое отделяемое типично для бактериальной инфекции.
Дмитрий Юрьевич привел схемы лечения конъюнктивитов различной этиологии (рис. 5–7). В каждую схему входят комбинированные глазные капли Офтальмоферон. «Это универсальный препарат, – подчеркнул Дмитрий Юрьевич. – Во-первых, даже будучи почти уверенным в другой этиологии конъюнктивита, вирусную природу заболевания исключить все равно нельзя. Во-вторых, Офтальмоферон имеет многокомпонентный состав, благодаря чему борется не только с вирусами, но и с бактериями, аллергией и синдромом «сухого глаза». Офтальмоферон назначается 6 раз в день на 7 дней – именно такая доза и такой режим применения необходимы для восполнения дефицита эндогенного интерферона».
В схему лечения можно включить антибиотик, особенно в жаркое время года, а также антигистаминные средства, НПВС и антисептики. При хорошей динамике, но наличии остаточного воспаления назначается курс дексаметазона.
Работая с путешествующими пациентами, нужно не забывать и о COVID-19. Для конъюнктивита на фоне COVID-19 характерны фликтены, папулы конъюнктивы, явления эписклерита (рис. 8). Лечится такой конъюнктивит достаточно легко: Офтальмоферон 6 раз в день 7 дней и Комбинил 4 раза в день 7 дней.
Тему коронавирусной инфекции продолжил Александр Владимирович Суров, представив доклад «Поражение органов зрения на фоне COVID-19, тактика лечения».
Рис. 9. Кератоувеит после перенесенной коронавирусной инфекции.
Рис. 10. Кератоувеит после перенесенной коронавирусной инфекции. В динамике формирование десцеметоцеле, угроза перфорации роговицы.
В Омске первые пациенты с COVID-19 стали массово поступать в стационары в октябре–ноябре 2020 г., а в январе–феврале 2021 г. после перенесенной тяжелой коронавирусной инфекции они стали обращаться и в офтальмологические отделения с крайне тяжелыми поражениями глаз. Александр Владимирович поделился опытом ведения трех таких пациентов. У всех имелась сопутствующая системная или глазная патология. Кроме поражения роговицы у всех пациентов определялось воспаление в глубжележащих отделах глазного яблока: помутнения в стекловидном теле, утолщение сосудистой оболочки.
Клинические примеры.
Пациентка К., 56 лет. Острота зрения OD pr. l. certae. В анамнезе сахарный диабет (рис. 9).
Пациентка Л., 73 года. В анамнезе закрытоугольная развитая глаукома (инстилляции миотиков, бета-блокаторов) (рис. 10).
Пациент Р., 45 лет. В анамнезе ВИЧ-инфекция, наблюдается в СПИД-центре (рис. 11).
Учитывая возникновение патологии в ковидном стационаре, не исключалась вирусная природа заболевания, поэтому всем пациентам назначалась противовирусная терапия. Глазные капли Офтальмоферон – один из немногих лекарственных препаратов, способных благодаря своему комплексному составу оказывать противовирусное, иммуномодулирующее, противовоспалительное, противоаллергическое, противоотечное и местноанестезирующее действие. Также в схему терапии входили антибиотики (в инстилляциях, в инъекциях под конъюнктиву и в/в инфузиях), НПВС, мидриатики, противогрибковые препараты и физиотерапия. На фоне лечения воспалительная реакция уменьшилась.
У первых двух пациенток в центральной зоне роговицы сформировалась десцеметоцеле, возникла угроза перфорации роговицы. Им была проведена операция – эпикератопластика по Пучковской с промыванием и дренированием передней камеры. У первой пациентки в крови были обнаружены антитела к Candida albicans. Через 3 недели у обеих пациенток произошло расплавление трансплантата. В обоих случаях была выполнена временная блефарорафия, у второй пациентки – с повторной эпикератопластикой. В настоящее время у второй пациентки глаз удалось сохранить; после расшивания век наблюдается формирование активного помутнения роговицы, острота зрения 0.02. Первая пациентка ожидает контрольного осмотра.
У третьего пациента на фоне консервативного лечения удалось добиться ремиссии, но через месяц произошел рецидив заболевания. В крови были обнаружены антитела к вирусу простого герпеса. Проведена активная системная и местная противовирусная терапия совместно с инфекционистами. В настоящее время признаков активности кератита нет, острота зрения 0.1 sph +3.5 = 0.7.
Завершая свое выступление, Александр Владимирович Суров отметил, что кератоувеиты и язвы роговицы на фоне COVID-19 отличаются длительным торпидным течением. Чаще всего тяжелое поражение переднего отрезка глаз, плохо поддающееся традиционной терапии, возникает у иммунокомпрометированных пациентов.
Марина Александровна Ковалевская выступила с завершающим докладом на тему «Идеальный выбор врача и старые проблемы глазных инфекций». Она также затронула вопросы микст-инфекций.
Клиника смешанных инфекций разнообразна, а течение может быть долгим и тяжелым. Профессор Ковалевская вместе с коллегами провела исследование, в ходе которого были изучены клинические признаки и проявления глазных инфекций, вызванных следующими сочетаниями микроорганизмов: Trichomonas – Chlamydia trachomatis, Trichomonas – Ureaplasma parvum, Trichomonas – Chlamydia trachomatis – Mycoplasma hominis и Trichomonas – Ureaplasma parvum – Candida albicans (n=589).
Пациенты получали лечение, включавшее прием левофлоксацина в таблетках 5 дней, применение глазных капель и мази офлоксацина и инстилляции глазных капель Офтальмоферон. Препарат успешно применяется в лечении инфекционных конъюнктивитов и кератитов, а также при аллергических реакциях, в том числе на лекарственные средства. Оказывает выраженное противовирусное и иммуномодулирующее действие, а также напрямую влияет на этиологическую причину заболевания – предупреждает репродукцию вирусов в зараженном органе.
Офтальмоферон хорошо сочетается с другими глазными препаратами и хорошо переносится пациентами. «Ни у одного из наших пациентов не было зафиксировано нежелательных явлений ни местного, ни системного характера, – заключила Марина Александровна. – Офтальмоферон можно рекомендовать, даже если вы не уверены в этиологии заболевания. Его многокомпонентный состав обязательно поможет вам добиться успеха в лечении».
К.м.н. Михайлова Т.Н.
