Современные подходы к профилактике послеоперационных воспалительных осложнений в хирургии катаракты у больных сахарным диабетом

    На современном этапе развития офтальмохирургии стандартом лечения катаракты признана ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭК) с имплантацией эластичной заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) [14].

    Уменьшение объема операционной травмы, малый самогерметизирующийся разрез, внутрикапсульная фиксация ИОЛ способствовали снижению частоты развития воспалительных осложнений, достижению высоких показателей послеоперационной остроты зрения и ускорению функциональной реабилитации пациентов [7, 16, 22].

    Между тем, дозированная физическая травма глаза во время операции по-прежнему остается ведущей причиной развития послеоперационной неинфекционной экссудативно-воспалительной реакции (ЭВР) [33]. Это состояние включает болевой синдром, инъекцию глазного яблока, отек роговицы, наличие клеток во влаге передней камеры, задержку восстановления зрительных функций и заживления послеоперационной раны, повышение внутриглазного давления (ВГД) [15, 48].

    В патогенезе развития ЭВР ключевую роль играет повреждение гематоофтальмического барьера (ГОБ).

    Степень выраженности ответной реакции организма на операционную травму и длительность течения воспалительной реакции зависят также от исходного состояния иммунной системы [1, 46].

    Частота развития послеоперационных воспалительных осложнений в хирургии катаракты значительно снизилась с внедрением микроинвазивных технологий.

    Так, Фабрикантов О.Л. и Белый Ю.А. (2000) сообщали об 1,7% случаев [13]. По данным исследования Левановой О.Г. (2010) частота развития ЭВР после ФЭК составила 0,9% [6]. Чекина А.Ю. с соавт. (2014) наблюдали послеоперационную ЭВР в 0,72% случаев [18]. Несколько отличаются цифры в зарубежных публикациях. В ретроспективном исследовании McKellar M.J. и Elder M.J. (2001) ЭВР в первые сутки после ФЭК была выявлена у 10,1% пациентов [47]. Mohammadpour M. с соавт. (2007) отметили развитие ЭВР в раннем послеоперационном периоде у 8,4% пациентов [49].

    Согласно ряду исследований у больных сахарным диабетом (СД) риск развития воспалительных осложнений после хирургии катаракты увеличивается более чем на 30% ввиду исходно имеющегося повреждения ГОБ [12, 35]. Высокий уровень глюкозы в крови вызывает отек эндотелия капилляров радужной оболочки, который впоследствии приводит к уменьшению резистентности сосудистой стенки и увеличению ее проницаемости [45, 60].

    Одним из наиболее тяжелых осложнений послеоперационного периода ФЭК, приводящим к значительному снижению остроты зрения, является кистозный макулярный отек (КМО), или синдром Ирвина-Гасса. Несмотря на более чем 60 лет клинических и лабораторных исследований, вопрос патогенеза этого синдрома все еще остается достаточно актуальным. Среди вероятных причин развития КМО выделяют неинфекционное воспаление; гипотонию вследствие разгерметизации глазного яблока; воздействие ультразвука на сетчатку и витреомакулярный тракционный синдром [17, 25, 38].

    Данные по частоте выявления синдрома Ирвина-Гасса широко варьируются. Так, клинически значимый КМО, сопровождающийся снижением остроты зрения и выявляемый при офтальмоскопии, встречается в 0,5-2,5%; по данным флуоресцентной ангиографии (ФАГ) КМО обнаруживается в 9-21% случаев; по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) – в 3,5-11% [26, 36].

    В хронологическом аспекте КМО классифицируют на острый, развивающийся в течение 4 мес. после ФЭК; отсроченный, появляющийся через 4 мес. и более после операции; хронический, сохраняющийся более 6 мес.; и рецидивирующий [37].

    Пик выявления КМО приходится на 4-6 неделю послеоперационного периода ФЭК. У 80% пациентов субклинический отек макулы самостоятельно регрессирует через 6-12 мес. после операции и только у 1-3% переходит в хроническую форму [31].

    По мнению многих авторов у больных СД примерно в 56% случаев при отсутствии диабетической ретинопатии (ДР) и без признаков диабетического макулярного отека (ДМО) до ФЭК в послеоперационном периоде развивается клинически значимый КМО [32, 34]. Kwon S.I. с соавт. (2011) выявили КМО у 18% больных СД после неосложненной ФЭК. При этом в 63% случаев КМО проявился через 1 мес. после операции, а спонтанная регрессия КМО была отмечена в 68% случаев через 6 мес. [43]. Liu J. с соавт. (2015) отметили, что у больных СД с легкой или умеренной степенью выраженности непролиферативной ДР после неосложненной ФЭК происходит достоверное увеличение толщины фовеа через 1, 3 и 6 мес. по сравнению с больными СД без признаков ДР [44]. Согласно исследованию Sarhan A.E. с соавт. (2015) частота развития КМО у больных СД без ДР была почти в 2 раза выше, чем у пациентов без СД (9,1% против 5,6%) [52].

    Вопросы профилактики послеоперационных воспалительных осложнений в хирургии катаракты при СД остаются наиболее актуальными и обсуждаемыми среди исследователей многих стран.

    Прошина Е.Я. (2005) на основании морфологических исследований установила, что двухнедельный предоперационный курс системной энзимотерапии, в частности препарата «Вобэнзим», у больных СД способствует снижению степени выраженности ЭВР в послеоперационном периоде хирургии катаракты (по данным ультразвуковой биомикроскопии цилиарного тела), а также ускоряет процессы заживления операционного разреза и предотвращает значительное утолщение сетчатки в макулярной области (по данным ОКТ) [11].

    Оренбуркина О.И. (2005) предложила перед экстракцией катаракты у больных СД назначать нейропротектор «Берлитион» парабульбарно в течение 10 дней и далее по 1 таблетке в сутки в течение 1 мес. и ангиопротектор «Мемоплант» в течение 6 недель. На фоне проводимой подготовительной терапии у всех пациентов в послеоперационном периоде было отмечено улучшение гемодинамики и функционального состояния сетчатки [10].

    Братко В.И. с соавт. (2007) для коррекции воспалительного процесса у пациентов с катарактой на фоне СД предложили методику регионарной лимфотропной лимфо-стимулирующей терапии, заключающуюся в выполнении крылонебно-орбитальных блокад в течение 7 дней после операции. Комбинация препаратов включала антибиотик, местный анестетик, тавегил, лидазу, стероидный препарат и нейропептид даларгин. В результате проводимой терапии у всех больных отмечали слабую выраженность послеоперационной ЭВР, более быстрое восстановление остроты зрения и полное отсутствие осложнений [2].

    А.В. Егорова (2008) разработала схему антистрессовой защиты сетчатки у пациентов с СД после хирургии катаракты, включающую различные комбинации ТЭС-терапии, реамберина, дерината и карнитина хлорида. Предложенная схема способствовала уменьшению частоты возникновения КМО и повышению зрительного эффекта хирургической реабилитации пациентов на фоне нормализации психоэмоционального статуса, продукции основного гормона «стресса» – кортизола, уровня гликемии и артериального давления [3].

    На сегодняшний день препаратами выбора для профилактики и лечения неинфекционного воспаления принято считать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). НПВС доказали свою эффективность в отношении предупреждения развития послеоперационной ЭВР и КМО на основании многочисленных исследований [5, 39, 40]. По утверждению Канадского общества офтальмологов (2008) профилактика воспалительных осложнений с помощью НПВС достоверно снижает частоту развития ангиографического КМО в раннем послеоперационном периоде хирургии катаракты [27]. Walters T. с соавт. (2007) в мультицентровом рандомизированном двойном слепом исследовании установили, что из трех современных НПВС – Акьюлар ЛС (кеторолак 0,5%), Ксибром (бромфенак 0,09%) и Неванак (непафенак 0,1%) – достоверно большей способностью ингибировать фермент ЦОГ-2 обладает Неванак [56]. Была также доказана эффективность непафенака в отношении профилактики послеоперационного воспаления и КМО в хирургии катаракты у больных СД [54]. Кортикостероиды (КС) традиционно используются в офтальмохирургии из-за широкого спектра их противовоспалительных эффектов.

    В отличие от НПВС, стероиды ингибируют фермент фосфолипазу А2, в результате чего блокируется как липооксигеназный, так и циклооксигеназный пути превращения арахидоновой кислоты. Кроме того, КС влияют и на другие воспалительно-опосредованные события (эпителиальные адгезии, миграцию, пролиферацию, хемотаксис, фагоцитоз).

    Однако, учитывая риск развития таких побочных эффектов, как замедление процессов регенерации, повышение восприимчивости к микробным инфекциям из-за подавления иммунного ответа, повышение ВГД, продолжительность инстилляций глазных капель, содержащих КС, резко ограничена, а эффективность их в отношении профилактики послеоперационного КМО достаточно сомнительна.

    Достоверно известно, что НПВС и КС обладают равным по эффективности действием в отношении воспаления. В литературе рассматривается три возможных схемы назначения данных препаратов: монотерапия КС либо НПВС или сочетание обоих препаратов. Имеются данные об усилении противовоспалительного эффекта НПВС в комбинации с КС [58]. Американская академия офтальмологии утверждает (2011), что совместное применение КС и НПВС является наиболее эффективной схемой в профилактике и лечении послеоперационного воспаления и КМО [24]. В исследовании Wolf E.J. с соавт. (2007) доказано, что сочетание НПВС с КС в послеоперационном периоде способствует снижению частоты развития КМО с 2,1 до 0% по сравнению с монотерапией КС [59]. Almeida D.R. с соавт. (2008) установили, что назначение НПВС минимум за 2 дня до предполагаемого оперативного вмешательства и комбинация их с КС после операции способствует предот-вращению увеличения толщины макулярной сетчатки на 46% по сравнению с группой, получающей только инстилляции КС [23].

    Для уменьшения некоторых побочных эффектов КС, а также для получения максимального результата от проводимой терапии применяются субконъюнктивальные (СКИ), периокулярные (пара- и ретробульбарные), субтеноновые (СТИ) и интравитреальные инъекции (ИВИ).

    При этом наиболее продолжительным терапевтическим эффектом обладают кристаллические суспензии КС, которые могут поддерживать высокие концентрации действующего вещества в течение 4-8 недель.

    Наиболее часто используется субконъюнктивальное введение КС. СКИ оказывают положительное влияние на поврежденный в результате хирургического вмешательства ГОБ и уменьшают таким образом степень выраженности ЭВР после хирургии катаракты [30]. Между тем одним из самых частых и неблагоприятных осложнений СКИ стероидов является повышение ВГД. Также в литературе есть сведения о случаях развития ишемии, изъязвления и некроза конъюнктивы в месте введения кристаллического КС [20].

    Достаточную эффективность в лечении воспалительных и дистрофических заболеваний глаз показали периокулярные инъекции КС. Однако характер и тяжесть возможных осложнений, таких как перфорация глазного яблока с введением или без введения препарата в стекловидное тело, попадание вещества в хориоидальную или ретинальную циркуляцию, окклюзия центральной ретинальной артерии, блефароптоз, атрофия орбитального жира, создают ограничения для выполнения данного вида инъекций [55].

    Choudhry S. с соавт. (2007) и Cellini M. с соавт. (2008) в своих исследованиях установили, что ИВИ и СТИ стероидов оказывают равное по эффективности терапевтическое действие в лечении КМО [28, 29]. Но учитывая вероятность развития после ИВИ таких осложнений, как вторичная глаукома, катаракта и эндофтальмит, инъекции КС в субтеноново пространство представляются наиболее безопасными и простыми в исполнении [42, 53].

    Осложнения после СТИ кристаллических стероидов встречаются крайне редко. Из них чаще всего выявляют повышение ВГД. При этом введение КС в заднее субтеноново пространство менее вероятно приведет к повышению ВГД, чем инъекция в его передний отдел [21].

    Основываясь на данных математического моделирования Игнатова Н.В. (2008) показала, что СТИ, как и ИВИ, позволяют создать и поддерживать в течение длительного срока в переднем отделе глаза концентрацию препарата, соответствующую терапевтическим значениям и составляющую примерно 70% от его концентрации в преретинальных отделах [4].

    Шмыкова П.А. (2008) в эксперименте установила, что проницаемость склеры более выражена при СТИ препаратов, чем при ретробульбарных. Также была доказана относительная безопасность СТИ в сравнении с ИВИ, что позволило рекомендовать их для широкого использования в клинической практике [19].

    В 2003 г. Klancnilk J.M. на 21-м ежегодном совещании Американского общества ретинологов (Klancnilk JM. Short-term optical coherence tomographic (OCT) followup of posterior sub-Tenon’s capsule triamcinolone for refractory macular edema: visual and anatomic results. Paper presented at: 21nd Annual Meeting American Society of Retina Specialists, August 16 to 20, 2003; New York) впервые сообщил о возможности применения СТИ стероидов с целью профилактики послеоперационного воспаления в хирургии катаракты.

    В 2004 г. Paganelli F. с соавт. в рандомизированном контролируемом исследовании доказали эффективность применения триамцинолона в виде однократной интраоперационной СТИ при ФЭК как альтернативы использованию послеоперационных КС глазных капель.

    Клиническая оценка ЭВР на основании степени выраженности феномена Тиндаля и других симптомов воспаления (болевой синдром, инъекция глазного яблока, отек роговицы) не показала существенной разницы между группой, получающей инстилляции преднизолона 1% в течение 1 мес. по убывающей схеме «4-3-2-1» и группой, где была выполнена СТИ 40 мг триамцинолона.

    Также не было выявлено статистически значимых различий по уровню ВГД [51].

    Negi A.K. с соавт. (2006) проводили похожее исследование, но при этом доза триамцинолона была снижена до 20 мг, а пациенты группы контроля получали в инстилляциях комбинированный препарат (антибиотик с КС) 4 раза в день в течение 1 мес. Однако после первых 10 инъекций одному пациенту потребовалось повторное введение триамцинолона через 1 неделю в виду клинически выраженного воспаления, а у 3 других пациентов в послеоперационном периоде был выявлен феномен Тиндаля 2-3 степени. В связи с этим протокол исследования был изменен и остальным пациентам вводили триамцинолон в дозе 30 мг. Степень выраженности феномена Тиндаля была достоверно ниже у больных, получавших инъекцию 30 мг триамцинолона в сравнении с пациентами двух других групп. В этой же группе КМО по данным ФАГ выявлялся в 23% случаев, а в группе капель – в 33%. Общая частота ангиографически подтвержденного КМО составила 37% в течение первых 30 дней наблюдения и к 3 мес. сохранилась у 3 пациентов (1 – из группы инъекций и 2 – из группы капель). ВГД было выше в инъекционной группе, но разница не была статистически значимой. В результате проведенного исследования было установлено, что 30 мг триамцинолона является самой низкой дозой, которую можно рекомендовать к использованию в виде СТИ для профилактики послеоперационного воспаления [50].

    Kim S-Y. с соавт. (2008), наблюдая за состоянием макулярной сетчатки после неосложненной ФЭК у пациентов с инсулиннезависимым СД без ДР или с легкой степенью ДР, отметили, что после однократной интраоперационной СТИ триамцинолона изменения толщины фовеа были минимальны, а в контрольной группе, получавшей КС в виде инстилляций, КМО по данным ОКТ был обнаружен в 8,7% случаев [41].

    В двух недавних исследованиях (2014-2015) для профилактики воспалительных осложнений после ФЭК у больных СД 2 типа был использован пролонгированный стероидный препарат – Дипроспан, который вводили в субтеноново пространство на завершающих этапах ФЭК. Было установлено, что однократная СТИ Дипроспана способствует снижению частоты развития и степени выраженности ЭВР глаза у больных СД 2 типа – реакция I-II ст. в виде легкого отека стромы роговицы в области тоннеля, единичных складок десцеметовой оболочки, точечной взвеси во влаге передней камеры была отмечена в 8% случаев, а в группе контроля – в 19%, а также предотвращает (более чем в 2 раза) утолщение сетчатки в макулярной области в послеоперационном периоде ФЭК у данной группы пациентов: клинически значимый КМО, приводящий к снижению остроты зрения, после СТИ Дипроспана не наблюдали ни в одном случае [8, 9].

    Исследования в этом направлении продолжаются и в настоящее время. Так, в ряде стран Европы проходит мультицентровое исследование при поддержке Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) по предупреждению КМО после хирургии катаракты, в том числе и у пациентов с СД – PREMED (PREvention of Macular EDema after cataract surgery).

    Исследование направлено на сравнение эффективности нескольких предоперационных, интра- и послеоперационных схем профилактики КМО после хирургии катаракты [57].

    Таким образом, из анализа представленной литературы следует, что несмотря на преимущества современной факоэмульсификации пациенты с СД представляют группу высокого риска развития неинфекционных воспалительных осложнений после хирургии катаракты. В этой связи профилактика ЭВР и КМО у данной группы больных должна быть патогенетически ориентирована и включать как НПВС, так и стероиды. При этом для повышения эффективности лечения и уменьшения количества и степени выраженности побочных эффектов у пациентов группы риска инстилляции КС целесообразно заменить пролонгированными инъекционными формами стероидов. Последнее предусматривает обязательный контроль эндокринолога.

    

    Поступила 01.10.2015

    

    Сведения об авторах:

    Малюгин Борис Эдуардович, докт. мед. наук, профессор, зам. ген. директора по научной работе ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России

    Марцинкевич Александра Олеговна, врач-офтальмолог Краснодарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Краснодар