Рис. 1. Удаление новообразования вершины глазницы транскутанным орбитальным доступом. А – разрез кожи по Пахомовой-Бровкиной; Б – пальцевое исследование хирургического коридора, уточнение локализации и выделение опухоли; В – выведение новообразования в рану; Г – удаление опухоли
Рис. 2. Эндоназальное эндоскопическое удаление новобразования вершины глазницы. А – удаление бумажной пластинки; Б – выделение и отведение внутренней прямой мышцы со стороны носа для обеспечения визуализации; В – фиксация новообразования в полости носа и выведение из глазницы; Г – удаление опухоли через нос
Наиболее распространенным хирургическим доступом в полость глазницы является транскутанный (чрескожный) доступ [4]. В зависимости от его расположения он может быть верхним, нижним, латеральным и медиальным. При необходимости используется костнопластическая орбитотомия, которая заключается в иссечении переднего края латеральной стенки глазницы, что облегчает доступ к латеральной половине полости глазницы. Также используется трансконъюнктивальный доступ к структурам глазницы. Особую сложность в удалении представляют новообразования, расположенные в заднем отделе и в области вершины глазницы. До недавнего времени такие опухоли признавались иноперабельными, так как при использовании существующих орбитальных хирургических доступов они удаляются практически вслепую. Это грозит интраоперационным повреждением зрительного нерва с развитием тяжелых функциональных нарушений вплоть до слепоты, а также не гарантирует полного удаления опухоли.
В последние годы, благодаря оснащению Военно-медицинской академии высокотехнологичной медицинской техникой, совместными усилиями офтальмологов, отоларингологов, нейрохирургов удалось наряду с традиционными орбитальными доступами реализовать междисциплинарный подход к удалению опухолей вершины глазницы с вариантами применения трансназального эндоскопического доступа [3, 5, 8, 9, 10], а также субфронтального транскраниального доступа [4, 6, 7, 11].
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось 6 больных с новообразованиями глазницы, расположенными в заднем отделе и в области вершины глазницы, проходивших лечение в клинике офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 2016-2018 годах. Характеристика пациентов представлена в таблице.
Больные предъявляли жалобы на снижение зрения, двоение, головные боли, нарушение положения глазного яблока. При обследовании установлено наличие экзофтальма от 2 до 6 мм, диплопии, ограничения подвижности глаза различной степени выраженности и затруднение репозиции глазного яблока на стороне опухолевого процесса.
Для диагностики новообразований глазницы использовали лучевые методы исследования (КТ, МРТ). На томограммах оценивали размеры, преимущественную локализацию новообразования в глазнице, близость расположения опухоли к глазодвигательным мышцам, зрительному нерву, глазному яблоку. Все оперативные вмешательства выполнялись под общим обезболиванием. Двоим пациентам с преимущественной латеральной локализацией опухоли выполнялась традиционная транскутанная орбитальная хирургия.
Троим пациентам с преимущественной медиальной локализацией опухоли выполнялась эндоназальная эндоскопическая хирургия (ЭЭХ) с участием отоларинголога и офтальмолога. В ходе операции использовались: эндовидеоскопическая стойка, электромагнитная навигационная станция, моторная система с шейверной рукояткой, хирургический инструментарий для ринохирургии и операций на глазнице.
Этапы операции: субтотальная резекция средней носовой раковины, сфеноэтмоидэктомия, идентификация лобно-носового канала, каналов решетчатых артерий, внутренней сонной артерии, зрительного нерва, удаление бумажной пластинки решетчатой кости, разрез периорбиты, мобилизация клетчатки глазницы, разведение мышц глазного яблока, выделение и удаление опухоли через полость носа (рис. 2).
Рис. 3. Удаление новообразования вершины орбиты с использованием субфронтального экстрадурального доступа. А – выпиливание трепанационного окна; Б – формирование окна в верхней стенке глазницы; В – выделение новообразования; Г – удаление опухоли.
Таблица Характеристика обследованных пациентов
Для выполнения субфронтального экстрадурального доступа голова пациента фиксировалась в скобе трехточечной фиксации Мейфилда. Дугообразный разрез кожи осуществлялся, отступив 0,5 см кзади от линии роста волос. Внепроекционная локализация разреза выполняется с косметическими целями – так послеоперационный рубец становится не виден, когда отрастают волосы. Сформированный кожно-апоневрозо-надкостничный лоскут с помощью пружинных крючков Яшаргила отводился к основанию черепа таким образом, чтобы была доступной для обзора зона хирургического вмешательства. Из одного фрезевого отверстия с помощью электротрепана было произведено выпиливание костного лоскута размерами 5х4 см. При этом медиальной границей трепанационного окна являлся латеральный край лобной пазухи, целостность которой осталась не нарушена. Костный лоскут временно удалялся. С помощью микрохирургической техники было осуществлено отделение твердой мозговой оболочки от верхней стенки глазницы и ее смещение вместе с лобной долей на мозговом шпателе вверх. Целость твердой мозговой оболочки была сохранена. Бором с алмазным напылением и выкусывателями Керрисона в верхней стенке глазницы было сформировано окно приблизительными размерами 2,5х2 см.
Далее вмешательство осуществлялось офтальмохирургом. Выполнялись разрез и разведение периорбиты, клетчатки глазницы, поэтапно визуализировались обе доли опухоли, выделялись преимущественно тупым способом и удалялись через сформированное отверстие в верхней стенке глазницы с ушиванием периорбиты. В конце операции нейрохирург фиксировал костный лоскут к черепу титановыми клеммами и производил послойное ушивание раны. Этапы операции продемонстрированы на рисунке 3.
В послеоперационном периоде всем пациентам проводилось консервативное антибактериальное и противовоспалительное гормональное лечение в течение 5-7 дней.
Результаты
В 5 случаях удаления новообразования (2 пациента с транскутанным орбитальным доступом и 2 пациента с ЭЭХ доступом) и у пациента с субфронтальным доступом вмешательства прошли без осложнений. Новообразования удалось выделить при минимальной травматизации тканей глазницы, без нарушения капсулы опухоли, что обеспечило гладкое течение послеоперационного периода и хороший функциональный исход. В 1 случае у пациента на фоне длительного онкологического анамнеза (более 4 лет) интраоперационно возникли трудности мобилизации новообразования вследствие его прочной фиброзной фиксации к стенкам и тканям глазницы. Потребовалось применение дополнительного трансконъюнктивального доступа к опухоли, что увеличило длительность вмешательства, степень травматизации тканей глазницы и глазного яблока. В послеоперационном периоде у пациента наблюдалось нарушение трофики роговицы глазного яблока. При гистологическом исследовании во всех 6 случаях была диагностирована кавернозная гемангиома.
Заключение
Выбор доступа для удаления новообразований вершины глазницы целесообразно осуществлять с учетом локализации опухоли c привлечением при необходимости междисциплинарной хирургической бригады, что позволяет удалить труднодоступные опухоли в полном объеме с минимальной травматизацией тканей.
