Современные представления о глазной поверхности у детей

    Введение

    Всемирная организация здравоохранения отмечает, что значительное число детей страдает различными зрительными нарушениями, включая близорукость, дальнозоркость и астигматизм. Особенно распространена близорукость, в частности, в азиатских странах, где ей подвержены более 80% школьников (https://www.who.int/ru).

    В Российской Федерации также отмечается значительный прирост близоруких детей [1]. В течение школьного периода обучения идет увеличение числа миопов более чем в 5 раз и достигает 40,2% от общего количества в классе детей на момент окончания школы [2]. Несмотря на значительное количество научных исследований, посвященных изучению миопии у детей, практически нет данных по возрастным особенностям глазной поверхности у детей, состоянию слезной пленки.

    Синдром «сухого глаза» (ССГ) — совокупность ксеротических изменений роговицы и конъюнктивы, вызванных систематическим нарушением стабильности прероговичной слезной пленки.

    Основными факторами, влияющими на развитие заболевания, являются нестабильность и повышенная осмотическая концентрация слезной пленки, воспалительные процессы, повреждение поверхности глаза и нейросенсорные нарушения.

    В последние годы ССГ становится актуальным и в педиатрической практике. Повышенная зрительная нагрузка из-за использования электронных устройств, экологические условия и нехватка информации о здоровье глаз детей требуют детального изучения и научного подхода. Данная патология до недавнего времени изучалась в основном у взрослых. С изменением подходов к обучению, увеличением времени, проводимого детьми у мониторов, актуальным становится необходимость исследования факторов, возрастных особенностей анатомии, физиологии ребенка, необходимость поиска эффективных методов профилактики. ССГ у детей часто остается незамеченным, поэтому важна информированность родителей и учителей.

    Регулярные проверки зрения и ограничение времени, проводимого перед экранами, рекомендации по изменению образа жизни, занятиями физкультурой, регулярные прогулки в светлое время суток могут помочь в снижении риска развития ССГ [3].

    Многие исследователи подчеркивают, что сложность патогенеза и множественные факторы риска ССГ, сложности диагностики у детей, а также несоответствие субъективных симптомов с объективными данными затрудняют диагностику и выбор лечения у пациентов детского возраста [4]. Необходимо внедрение современных бесконтактных методов диагностики, в частности исследования слезной пленки, так как ее стабильность имеет ключевое значение для качества жизни ребенка. Современная офтальмология развивается в направлении неинвазивных методов исследования, включая компьютеризированную обработку результатов биомикроскопии.

    Несомненно, разработка возрастных нормативов для комплексной оценки состояния глазной поверхности у детей крайне актуальна.

    Для коррекции аметропий офтальмологи зачастую рекомендуют ношение очков, однако это не всегда удобно для ребенка. Современные технологии позволяют даже маленьким пациентам использовать контактные методы коррекции практически с раннего возраста. Контактные линзы могут быть более комфортными и безопасными при занятиях спортом и в активных играх на свежем воздухе, что особенно важно для детей. Однако несоблюдение комплаенса при использовании контактных линз может вызвать развитие симптомов сухости глаз [5].

    Ощущение дискомфорта у пользователей мягких контактных линз вызывает снижение удерживания слезной жидкости на поверхности глаз, обусловленное трением между линзой и глазом. Контактная линза полностью покрывает роговицу и простирается примерно на 2 мм на конъюнктиву, что нарушает целостность слезной пленки из-за уменьшения сцепления муцина и повреждения микроворсинок роговичного эпителия.

    Детский глаз отличается от глаза взрослого не только размерами, у него другая анатомия, физиология и иммунологическая реакция на травму.

    Слезная пленка у детей отличается от взрослой и менее стабильна, что делает детей особо чувствительными к провоцирующим факторам, таким как климат, пыль, сопутствующие заболевания, прием лекарств, а также неправильное использование цифровых устройств [6]. Исследования показывают, что более 30% детей, регулярно использующих гаджеты, сталкиваются с симптомами сухости глаз, что подчеркивает важность этой проблемы. Исследования демонстрируют, что кратковременные проявления сухости глаз у детей могут перерасти в хроническую форму, если не принять меры по изменению образа жизни и зрительной гигиене.

    Зачастую родители недооценивают значимость проявлений ССГ, считая, что жжение, зуд, частое моргание и покраснение обусловлены усталостью или аллергиями. Однако игнорирование этих симптомов может привести к хроническим последствиям, влияющим на обучение и работу.

    Современная тенденция к цифровизации и увеличение времени, проведенного детьми за мониторами, значительно повышают риск возникновения ССГ. Необходимо внедрять образовательные программы и профилактические мероприятия в школах для повышения осведомленности о зрительной гигиене, включая регулярные перерывы, правильное освещение и посадку за столом.

    У взрослых ССГ нередко связан с заболеваниями, уменьшающими выработку липидов и муцинов: эндокринные болезни (например, диабет, ревматизм), гормональные изменения (такие как беременность и климакс), прием некоторых медикаментов, частое применение глазных капель с консервантами могут также навредить глазной поверхности, провоцируя синдром сухого глаза и другие факторы, приводящие к нарушениям слезной пленки [7].

    ССГ у взрослых

    У взрослых пациентов различные факторы способствуют развитию патологий, связанных со стабильностью слезной пленкой. ССГ связывается с множеством глазных заболеваний и факторов, которые могут привести к его возникновению. В числе значимых причин после искусственных факторов — последствия хирургических и лазерных процедур.

    Такой синдром часто бывает следствием операций, антиглаукомной терапии, удаления катаракты, эксцизии птеригиума, а также лазерной коррекцией. Также провокаторами ССГ могут выступать травмы глаза, аллергические и инфекционные конъюнктивиты, воспаление век, где основными факторами считаются воспаление и повреждение поверхности глаза. Прием некоторых лекарств, таких как антидепрессанты, анксиолитические средства, антигистамины, средства для лечения болезни Паркинсона, оральные контрацептивы, диуретики и β-блокаторы, также может быть предрасполагающим фактором ССГ. Применение глазных препаратов, содержащих консерванты, часто усугубляют ситуацию. В связи с этим современное развитие антиглаукомных препаратов также направляется на уменьшение консервантов и добавление увлажняющих компонентов [8, 9].

    Некоторые исследования указывают на риск развития ССГ от косметических инъекций ботулотоксина, перманентного макияжа и некачественной косметики. Также неблагоприятные условия труда, например, воздействие ультрафиолетового или электромагнитного излучения, увеличивают риск данной патологии [10].

    С возрастом слезопродукция уменьшается, а время разрыва слезной пленки сокращается, что связывается с усилением рефлекторной слезопродукции. Значения показателей менискометрии в значительной степени варьируются у пациентов разного возраста. Осмолярность слезной жидкости остается в пределах нормы среди разных возрастных групп. Сравнительный анализ показывает, что у детей выше слезопродукция и коэффициент поверхностного натяжения, чем у взрослых, при меньшем времени разрыва слезной пленки и осмолярности. Д.А. Останина и соавт. отмечают, что среди молодых людей (23–25 лет) ССГ распространен у 65%, часто с выраженной степенью тяжести [11]. Не выявлено существенной связи между степенью ССГ и функцией слезопродукции, полом или приемом определенных препаратов.

    В исследовании Sang Beom Han [12] и других авторов изучались симптомы ССГ у детей и взрослых.

    Установлено, что дети с ССГ могут испытывать меньше симптомов, чем взрослые. Это требует тщательного внимания к детским пациентам, так как они могут недооценивать или не сообщать о наличии симптомов, несмотря на значительные повреждения.

    Также подчеркивается различие в патогенезе ССГ у разных возрастных групп.

    ССГ у детей

    Проведенное исследование показывает снижение частоты морганий у детей более чем в 2 раза при использовании компьютеров и гаджетов, что увеличивает испаряемость слезной жидкости с поверхности глаза [13]. Высокая испаряемость слезной жидкости также увеличивается за счет низкой толщины липидного профиля слезной жидкости у детей младшего возраста [14].

    Как было указано выше, слезная пленка детей отличается от взрослой и часто менее стабильна, что делает детей особо чувствительными к окружающим факторам, таким как климат и пыль, а также к увеличенному времени использования цифровых устройств. Более 30% детей, регулярно использующих гаджеты, сталкиваются с симптомами сухости глаз.

    Также ряд авторов в ходе наблюдений указывают на отличительные особенности слезопродукции и разницу в нормальных показателях слезной пленки среди взрослых и детей. У детей младшего возраста по сравнению с подростками и взрослыми пациентами выявлено увеличение слезопродукции, в то время как стабильность слезной пленки снижена.

    В исследованиях Н.П. Паштаева и соавт. отражено, что инвазивные методы диагностики у детей младшего возраста дают искаженные результаты, предполагается, что повышение слезопродукции у детей младшего возраста вызвано раздражением глазной поверхности из-за высокой чувствительности.

    Проведение инвазивной диагностики у детей доставляет трудности, и полученные результаты из-за проведения могут быть искажены, поэтому рекомендуется начинать диагностику у детей с неинвазивных методов [15].

    Методы обследования у взрослых и детей

    Как у взрослых, так и у детей при определении ССГ используют стандартные методы диагностики: пробу Норна, тест Ширмера, исследование липидного профиля слезы. Неинвазивные методы диагностики набирают популярность в детской офтальмологии и имеют одинаковую точность, но заметно упрощают работу врача [16]. Одним из таких способов является неинвазивное время разрыва слезной пленки (НВРСП), в котором основными методами является тиаскопия и анализ с помощью колец Пласидо [17]. Проведенное сравнение между неинвазивным методом исследования ССГ на аппарате LacryDiag и стандартными инвазивными методами диагностики показывает высокую корреляционную зависимость, в связи с чем его возможно использовать в практической деятельности врача [18].

    Также одним из методов диагностики ССГ является анкетирование. Во взрослой практике широко используется OSDI (Ocular Surface Disease Index, индекс патологии глазной поверхности). Перечень вопросов, перечисленных в данном опроснике, может быть сложным для сбора информации у детей и их родителей. Следует отметить, что отсутствие жалоб у детей, а также особенности образа жизни ставят под сомнения опросники, разработанные для взрослых. Существует потребность модифицировать данный опросник для детского возраста. Наши отечественные авторы разработали собственный опросник диагностики ССГ [19]. Были учтены особенности возраста, включены различные факторы, влияющие на прероговичную слезную пленку. Сравнение полученных данных указывает на эффективность опросника в отличие от существующего взрослого. Тем не менее есть необходимость в дальнейшем изучении корреляции между факторами развития ССГ и предъявляемыми жалобами у детей в зависимости от возраста и факторов риска.

    В ходе анализа доступной литературы по данной тематике отмечается отсутствие разделения детей по возрасту. Некоторые авторы рассматривают ССГ детского возраста в одной большой группе, что, по нашему мнению, может искажать окончательные результаты. В связи с этим необходимо определить принцип разделения детей на возрастные группы в зависимости от объема слезопродукции, возможности проведения объективных и субъективных методов диагностики, разработать опросник с высокой чувствительностью и специфичностью для данного заболевания и возможность работы с ним родителям.

    Исходя из вышесказанного, актуально исследование возрастных норм состояния слезопродукции у детей разного возраста.

    Нами были исследованы 25 детей в возрасте от 7 до 15 лет с аметропиями, проведены как классические методы диагностики ССГ (проба Норна, тест Ширмера), так и НВРСП. Оба метода исследования показали хорошую степень сопоставимости, что указывает на возможность использования обоих подходов для оценки состояния слезной пленки. В ходе исследования классическими методами диагностики время разрыва слезной пленки (проба Норна) составило 9,12 с, неинвазивным методом диагностики составило 8,68 с, что соответствует высокой корреляционной взаимосвязи (r=0,67; p<0,05). Были определены в ходе опроса основные факторы, провоцирующие развитие ССГ: длительная работа с гаджетами, гиподинамия, факторы внешней среды (сухой воздух, низкая освещенность) и т.д.

    В ходе обследования был выставлен диагноз ССГ у 64% детей, даны рекомендации по профилактике и лечению в виде стандартных рекомендаций по ограничению зрительной нагрузки за мониторами, коррекции образа жизни. Планируется дальнейший отбор пациентов для анализа и наблюдения в динамике, с целью определения наиболее сильных факторов риска, провоцирующих возникновение ССГ, и выявления наиболее оптимальных мер профилактики.

    Несомненно, при лечении ССГ любой степени рекомендовано закапывание препаратов искусственной слезы, а у детей с нестабильностью слезной пленки есть необходимость восполнять липидный слой слезы.

    В рамках исследования ССГ планируется дальнейший отбор пациентов для анализа и наблюдения в динамике. Основной задачей является выявление основных факторов риска именно у детей, способствующих развитию данного состояния.

    Важной частью исследования станет систематическая оценка данных, полученных от пациентов, что позволит установить связь между выявленными факторами и частотой проявления симптомов. Параллельно будет проводиться мониторинг существующих профилактических мер и их эффективности, определение наилучшей стратегии профилактики и разработка рекомендаций для пациентов, направленные на минимизацию риска развития ССГ. Это может включать изменения в образе жизни, применение искусственной слезы и другие меры, способствующие улучшению качества жизни людей.

    Обсуждение

    Основой лечения ССГ является восстановление слезной жидкости и стабилизация всех слоев слезной пленки в зависимости от причины и степени выраженности симптомов. В настоящее время доказана высокая эффективность капель без консервантов на основе гиалуроновой кислоты, свойства которой зависят от ее молекулярной массы и концентрации, схожей с природной слезной жидкостью.

    В качестве профилактики ССГ рекомендуется назначение слезозаместителей, но для детей эта задача остается сложной. Большинство исследователей доказывают, что сухость глаза — это многофакторное расстройство слезной пленки и глазной поверхности, вызываемое неблагоприятным воздействием как внешних, так и внутренних факторов на слезопродуцирующие железы, что нарушает функции слезной пленки. Специалисты придерживаются трехслойной теории, утверждающей, что слезная пленка состоит из липидного, водного и муцинового слоев и нарушение любого из них может привести к нарушениям в других, что особенно важно при подборе терапии.

    Для детей крайне важны профилактические мероприятия. По нашим данным, снижение компьютерной нагрузки согласно методическим рекомендациям Минздрава России, согласно возрасту, приводит к значительному снижению проявления ССГ.

    По нашему мнению, стандартные методы профилактики позволяют дать положительную динамику по профилактике ССГ у детей.

    Исследований освещающие проблему слезозаместительной терапии у детей, позволяющие влиять на восстановление всех слоев слезной пленки, особенно липидного слоя практически нет.

    Заключение

    В последнее время в арсенале офтальмолога появились возможности оценки состояния слезной пленки с применением высокотехнологичных методов исследований. Представляется перспективным, исходя из обследований с применением объективных методов, разработать возрастные нормы состояния слезной пленки для детей. Поскольку симптомы ССГ у детей не всегда вызывают жалобы и часто остаются без внимания, регулярные профилактические осмотры зрения, ограничение экранного времени и создание комфортной зрительной среды, могут снизить риски развития ССГ у детей.

    Информация об авторах:

    Маркова Елена Юрьевна, д.м.н., профессор кафедры глазных болезней в ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, врач-офтальмолог высшей категории в Глазном центре «Восток-Прозрение», markova_ej@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4981-0755

    Гаврилова Наталья Александровна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой глазных болезней в ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, n.gavrilova@mail. ru, https://orcid.org/0000-0003-0368-296X

    Петров Андрей Александрович, врач-офтальмолог, аспирант 1-го года обучения в ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, barxat94@mail.ru, https://orcid.org/0009-0009-9410-8779

    Никитина Анастасия Евгеньевна, врач-офтальмолог, аспирант 1-го года обучения в ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, anastasianik2403@gmail. com, https://orcid.org/0000-0003-0925-3146

    Постольник Анна Алексеевна, ординатор 2-го года обучения в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, golubitskikh.anna@mail. ru, http://orcid.org/0009-0005-2609-1726

    Information about the authors:

    Elena Yu. Markova, Doctor of Science in Medicine, Professor; Ophthalmologist of the Highest Category, markova_ej@mail. ru, https://orcid.org/0000-0002-4981-0755

    Natalya A. Gavrilova, Doctor of Science in Medicine, Professor, Head of the Department of Eye Diseases, n.gavrilova@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0368-296X

    Andrey A. Petrov, Ophthalmologist, PhD Student, barxat94@ mail.ru, https://orcid.org/0009-0009-9410-8779

    Anastasia E. Nikitina, Ophthalmologist, PhD Student, аnastasianik2403@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-0925-3146

    Anna A. Postolnik, Clinical Resident, golubitskikh.anna@mail. ru, http://orcid.org/0009-0005-2609-1726

    Вклад авторов в работу:

    Е.Ю. Маркова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Н.А. Гаврилова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.А. Петров: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    А.Е. Никитина: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    А.А. Постольник: статистическая обработка данных.

    Authors’ contribution to the work:

    E.Yu. Markova: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    N.A. Gavrilova: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    A.A. Petrov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.

    A.E. Nikitina: collection, analysis and processing of material, writing.

    A.A. Postolnik: statistical processing of data.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Заявление о финансировании: Это исследование не получило какого-либо конкретного гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

    Авторство: Авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Funding Statement: This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or notfor-profit sectors.

    Authorship: The authors confirm that they meet the current ICMJE criteria for authorship.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 18.05.2025

    Переработана: 28.01.2026

    Принята к печати: 11.03.2026

    Received: 18.05.2025

    Revision: 28.01.2026

    Accepted: 11.03.2026