Современные представления о склеральном пломбировании в лечении регматогенной отслойки сетчатки

    

    Актуальность

    Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) на сегодняшний день является одной из ведущих причин безвозвратного снижения зрения и без своевременного лечения приводит к полной его потере [1]. Распространенность РОС, по разным данным, варьирует от 8,9 до 24,4 случая на 100 тыс. населения, в большинстве (84–89%) случаев это пациенты трудоспособного возраста [2]. Частота заболеваемости РОС варьирует от 6,3 до 17,9 на 100 тыс. населения [3–5].

    У мужчин отслойка сетчатки встречается в 2 раза чаще (60–64%), чем у женщин. Риск отслоения сетчатки второго глаза составляет от 3,5 до 5,8% в первый год и от 9 до 10% в течение последующих 4 лет. В 40–82% случаев РОС ассоциирована с миопической рефракцией, в 8–11% – с периферической витреоретинальной дегенерацией, в 6–12% – с травмой глаза. Несмотря на высокий уровень современного технического оснащения и появление новых возможностей лечения, данное заболевание в 2–9% приводит к инвалидизации [6– 12]. Отслойка сетчатки является грозной патологией и требует скорейшего оперативного лечения, визуальный прогноз особенно зависит от вовлечения в патологический процесс макулярной области: по результатам одних исследований, пациенты имеют существенно более благоприятный функциональный прогноз при выполнении операции в течение первых 3 суток после ее отслоения (Williamson, 2014), по результатам других, этот срок составляет до 7 суток (Davis, 1972; Ross, 1998) [13, 14]. Еще одной причиной, определяющей неотложность выполнения операции, является угроза отслоения центральной зоны сетчатки, что актуально при высокой отслойке на границе с макулой, особенно если процесс распространяется с верхнего сектора. Другими факторами, влияющими на срочность принятия решения, являются высота, локализация и площадь отслойки, а также выраженность пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) [15–18]. Хуже восстановление зрения происходит у людей старше 60 лет и при высокой миопии. Вовлечение в большинстве своем людей трудоспособного возраста, а также высокий процент снижения зрения определяют РОС как социально значимую проблему, успешное лечение которой повышает шансы пациента на лучшее качество жизни.

    Цель

    Проанализировать роль экстрасклерального пломбирования (ЭСП) на современном этапе лечения РОС.

    Материал и методы

    В поиске материалов использовали открытые электронные базы данных Google и Google Scholar, PubMed, Embase, MEDLINE и Web of Science, были проанализированы 58 источников до 2023 г.

    Результаты

    В начале XX в. отслойка сетчатки необратимо приводила к слепоте, но, начиная с конца 20-х гг., появились первые хирургические методики, позволявшие успешно восстанавливать ее анатомические взаимоотношения [19]. В 1920 г. J. Gonin впервые представил случай успешного лечения отслойки методом, суть которого заключалась в блокировании ретинального разрыва. До него использовались консервативные методы: покой, включая бинокулярную повязку в течение длительного времени (Stellwag, 1861; Donders, 1866), бессолевая диета для резорбции субретинальной жидкости (СРЖ) (Marx, 1922) [20–22]. Пытались добиваться прилегания сетчатки путем несложных хирургических вмешательств: дренирование СРЖ, в том числе перманентное (de Wecker), субконъюнктивальные инъекции гипертонических солевых растворов (Grossman); методы, повышающие вну-триглазное давление (ВГД), предполагая, что повышение давления посодействует прилеганию сетчатки (Carbone, 1925) [23]. Наконец, рекомендовалось вводить в витреальную полость воздух, фиксировать сетчатку к подлежащим оболочкам при помощи швов, электролиза, каутеризации и др. (Galezowski 1890; Ohm, 1911). Однако все эти методы имели либо очень кратковременный успех, либо были абсолютно неэффективными (Vail, 1912) [24].

    Принципиально новым в понимании патогенеза отслойки сетчатки явилось предположение J. Gonin, что ее ведущей причиной является именно ретинальный разрыв вследствие тракционного воздействия со стороны стекловидного тела, и для успешного прилегания сетчатки разрыв необходимо блокировать. Этот период хирургии РОС стали называть «эрой после Gonin». На основании своего предположения J. Gonin разработал хирургический метод, основанный на блокировании разрывов при помощи диатермокоагуляции склеры: при помощи термокаутера Paquelin в области разрыва сетчатки выполнялось прокалывание склеры, одновременно дренировалась СРЖ, края разрыва коагулировались и ущемлялись в месте прокола. Успех лечения отслойки сетчатки вырос сразу до 57%, что было весьма существенно для того времени. Вместе с тем новый подход сопровождался осложнениями: некрозом, неоваскуляризацией и перфорацией склеры, которые требовали его дальнейшего совершенствования [25]. Последующие методики, основанные на блокировании разрывов сетчатки и устранении витреоретинальных тракций, по сути, являлись модификациями операции J. Gonin [26, 27]. Например, B. Rosengren (1938) ограничительную каутеризацию разрывов дополнил воздушной тампонадой с позиционированием пузыря воздуха положением пациента; эффективность такой операции выросла до 77% [28].

    В 20-е гг. XX в. появились первые варианты склеропластических операций, основная концепция которых заключалась в уменьшении площади склеры, в частности – резекция склеры в различных модификациях. Резекция склеры создавала условия для снижения объема витреальной полости, ослабляла тракции, ограничивала разрывы и, как следствие, способствовала прилеганию сетчатки. Такой подход был эффективен в среднем у 50% пациентов [29–32], а сама операция явилась в какой-то степени прототипом будущих операций склерального пломбирования. В 1949 г. E. Custodis выполнил первую операцию с применением локального экстрасклерального эластичного имплантата из поливиола и поверхностной полнослойной диатермии. Интраоперационно достигался полный контакт краев разрыва с подлежащими оболочками, дренирование СРЖ при этом не проводилось [33, 34]. Методика сопровождалась высокой частотой экстраокулярного воспаления (около 25%) вследствие некротизирующего эффекта диатермии и возможной токсичности имплантата и поэтому использовалась очень короткое время.

    Позже М. Arruga (1958) и С. Schepens (1956) стали выполнять операции кругового вдавления склеры с одновременным дренированием СРЖ. Техника М. Arruga заключалась в проведении интрасклерального шва из нейлона, шелка или супрамида вдоль экватора, посредством чего формировался вал давления, СРЖ при этом дренировалась, а для возмещения утраченного объема в глаз вводился воздух. После затягивания шва (по экватору, 14 мм кзади от лимба) объем полости глаза уменьшался, тракционное воздействие на сетчатку ослаблялось и, по сути, формировался ограничительный вал, защищающий задний сегмент сетчатки от разрывов в переднем сегменте. Сдавление могло приводить к прорезыванию шва внутрь глаза и сужению глазной щели, вызывало симптомы ишемии: отек век, хемоз, увеит и гипотонию, также описанные как «синдром струны» («string syndrome») [35]. С. Schepens и соавт. представили более продвинутый способ пломбирования с использованием полой полиэтиленовой трубочки, которая погружалась под склеральный лоскут, сформированный посредством ламеллярной диссекции. Такая техника существенно снижала нагрузку диатермии на склеральную ткань. При массивной витреальной тракции выполнялось дренирование СРЖ с последующим укорочением имплантата на 20–30 мм. Поскольку окружность сетчатки по экватору эмметропичного глаза составляет около 70–72 мм, такая протяженность укорочения достигала около 40%, приводя к образованию меридиональных складок в виде «рыбьего рта» (от края клапанных разрывов) или многочисленных ретинальных складок вдоль всей поверхности вала вдавления из-за избытка ткани. Применение столь жесткого материала вызывало неизбежные осложнения в виде пролежней склеры, смещение пломб, разблокирование разрывов и рецидивы отслойки, что вынуждало подбирать более пломбировочный подходящий материал [36, 37]. Техники М. Arruga и С. Schepens позволили повысить частоту прилегания сетчатки выше 80%.

    В 1965 г. группой авторов во главе с K. Lincoff были предложены пломбы из более инертного пористого силикона, традиционную на тот момент диатермию они заменили на более «безопасную» криопексию и исключили обязательное блокирование краев разрыва на валу вдавления во время операции. Главным условием успешного лечения, по их мнению, явилось точное позиционирование пломбы в проекции разрыва, а позже были сформулированы правила определения локализации разрывов при РОС, которые и по сегодняшний день остаются основополагающими в диагностике отслойки сетчатки [38, 39].

    Криопексия придала новый импульс развитию ретинальной хирургии. В 1963 г. начали проводиться масштабные экспериментальные исследования, в результате которых в 1972 г. были представлены ее неоспоримые преимущества перед диатермией [40]. К использованию криопексии сподвигла способность холода (заморозки) проникать через всю толщину склеры и образовывать при этом прочную хориретинальную спайку без повреждения самой склеральной ткани. В медицине криотехнология была впервые апробирована и нашла свое применение в нейрохирургии – на аппарате Cooper– Linde. Аппарат работал на жидком азоте и обеспечивал температурный режим на кончике криозонда в диапазоне от +37 до –180 °С. H. Lincoff и J. McLean модифицировали его для офтальмологии – сконструировали меньшим по размерам и более маневренным, а позже вместо жидкого азота стали применять углекислый газ или закись азота – более легкие в обращении криоагенты. Долгое время криопексия применялась с большой осторожностью из-за нехватки данных о прочности образующейся после нее хориоретинальной спайки. Однако в 60-е гг. XX в. H. Lincoff и соавт. в масштабных экспериментальных исследованиях на животных доказали ее преимущество по сравнению с диатермией как по количеству осложнений, так и по надежности хориоретинальной адгезии: при легкой криоаппликации (до побледнения хориоидеи) она составляет 300 мг/см², при умеренной (до побеления сетчатки) – 575 мг/см², при выраженной (при продлении заморозки сетчатки после ее побеления в течение 3 сек) – 1175 мг/см²[41–43]. Для сравнения – при диатермии прочность хориоретинальной адгезии имеет выраженную вариацию – от 50 до 1550 мг/см²(в среднем 500 мг/см²). Те же авторы выявили, что сила криоадгезии быстро нарастает после проведения с 2 суток и достигает максимальных значений к 12 суткам (при диатермии только после 4 и к 14 соответственно). Причем уже через 7 суток она в 4 раза превышает силу естественной интраретинальной адгезии и не ослабевает как минимум в течение 3 лет. По данным электронной микроскопии после криохирургического повреждения H. Lincoff и I. Kriessig установили выраженную способность нейроэпителия сетчатки к восстановлению и зависимость характера повреждения от глубины термического некроза [43].

    Примерно в тот же период – в 70-е гг. – хирурги стали все в большей степени задаваться вопросом, насколько глубоко следует вдавливать пломбировочный материал в глазное яблоко. Лечение отслойки сетчатки, осложненной выраженной витреоретинальной пролиферацией, долгое время осуществлялось путем значительного стягивания круговой пломбы. Помимо С. Schepens, такой подход практиковал, в частности, W. Havener (1976), хирургическая техника которого предполагала сокращение экваториального диаметра глаза почти в 2 раза, СРЖ при этом дренировалась ситуационно в зависимости от степени повышения ВГД; на фоне выраженной компрессии глазного яблока отмечался достаточно высокий уровень осложнений – ишемия переднего отрезка (до 10%) и деформация глазного яблока [44].

    Методы выраженного сдавления во многом были обусловлены ограниченными возможностями интраокулярной хирургии, поскольку время витрэктомии (ВЭ) тогда еще не пришло. Но отсутствие положительного влияния на прилегание сетчатки таких гигантских валов вдавления привело к разработке гораздо более щадящих методик. Первопроходцами явились I. Kreissig и H. Lincoff (1976), определившие, что степень укорочения круговой пломбы относительно экваториального диаметра не должна превышать более чем 10–15%. Укорочение на 10% обеспечивает адекватный вал вдавления (порядка 1 мм) и минимальную вероятность послеоперационных осложнений. Большее укорочение приводит к увеличению вероятности развития ишемического синдрома и повышения ВГД, к увеличению передне-заднего отрезка глаза и, соответственно, к увеличению рефракции в сторону миопизации, но при этом далеко не всегда влияет на анатомический результат. Расчет степени укорочения производился авторами интраоперационно, что порой приводило к неточностям и не всегда обеспечивало желаемый результат. В некоторых случаях, по мнению I. Kreissig, допустимо укорочение круговой пломбы и на 15% – если способствует повышению вероятности прилегания сетчатки, даже при более высоком риске возникновения сопутствующих осложнений [45].

    ЭСП стало общепризнанным методом лечения отслойки сетчатки, а его успешность в долгосрочной перспективе стала достигать 93% [46]. Подавляющее большинство повторных отслоений в конечном счете продолжало происходить из-за пропущенных разрывов, неточного наложения пломб или неадекватной ретинопексии. Многое изменилось после разработки в 1971 г. R. Machemer прибора для ВЭ через pars plana, в результате которого сдвиг хирургической направленности произошел в сторону витреальной полости: в 1997 г. удельный вес ВЭ составлял около 47%, к 2009–2010 гг. – уже 62%, и далее ее доля продолжала неуклонно расти, хотя и значительно варьировала в разных странах: в 2012 г. в США – 70%, в Германии – 60%, в Великобритании – 80– 90% [47, 48]. Все более широкое применение витреальной хирургии во многом было оправданно существенным повышением эффективности лечения сложных отслоек и атравматичностью самого хирургического вмешательства (хирургия 23–27G, высококачественная широкопольная оптика и т.д.). Но, как показала дальнейшая практика, далеко не всегда даже самая современная технология оказывается успешнее старой, тем более когда во внимание принимаются не только анатомические результаты лечения, но и функциональные, а также частота встречаемости осложнений. Несмотря на высокую технологичность ВЭ, когда речь идет о лечении неосложненной отслойки сетчатки, ЭСП оказывается более успешной у пациентов в возрасте от 17 до 40 лет, особенно при отсутствии задней отслойки стекловидного тела, на факичных глазах, при нижней локализации патологических изменений и при ретинодиализе. В таких случаях ЭСП зачастую применяется первично, а ВЭ выполняется при неприлегании или рецидиве отслойки сетчатки [49–51]. По данным многоцентровых исследований, при точной диагностике и правильно выбранной тактике оба подхода сопоставимы по эффективности и, кроме того, дополняют друга и могут использоваться в комбинации [52–58].

    Как и любое оперативное вмешательство, склеральное пломбирование не лишено недостатков и вызывает развитие интра- и послеоперационных осложнений: отслойку хориоидеи (5,0–16,8%), смещение хрусталика и радужной оболочки кпереди, что в сочетании с отслойкой/отеком хориоидеи у части больных вызывает повышение ВГД (7%), прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии (4,8–5,0%), формирование эпиретинальной мембраны (2,0–17%) и кистозного макулярного отека (до 30%), мышечный дисбаланс и диплопию (5%), индуцированную миопию и астигматизм (в 67–69%) [58–60]. Чаще перечисленные осложнения встречаются и имеют более выраженный характер при наложении круговой пломбы. Кроме того, возможна протрузия имплантата, в том числе с инфицированием (чаще при секторальном пломбировании), дислокация пломбы, эрозия конъюнктивы, некроз склеры и эндофтальмит [61].

    Как было описано выше, I. Kreissig, H. Lincoff доказали, что излишнее укорочение пломбы повышает вероятность развития осложнений, и создание оптимального по высоте вала вдавления в большей степени гарантирует приемлемые анатомические и функциональные результаты. В литературе редко встречаются публикации, посвященные расчету оптимальной длины круговой пломбы. В них, как правило, авторы используют качественные показатели, такие как «низкий», «умеренный» или «слишком высокий» вал вдавления, аналогично трактуется и степень укорочения. A. Hamilton и W. Taylor в 1972 г. попытались стандартизировать формирование кругового вала вдавления высотой до 2 мм с помощью простой тригонометрической формулы, где для достижения желаемой высоты экваториальный диаметр глаза и пломбы (диаметр предполагаемого вала) представлялись сопряженными окружностями с разницей в 2ϖ ×(r–2 мм) [62]. Чуть позже, как в настоящей статье было сказано, I. Kreissig обосновала, что 2-миллиметровый вал неизбежно приводит к возникновению ишемии переднего отрезка глаза и другим осложнениям. Поэтому последующие работы по расчету длины круговых пломб имели соответствующий вектор исследования. Так, D. Skondra и соавт. (2017) предложили модифицированную методику A. Hamilton и W. Taylor, в которой вал вдавления имеет высоту 1 мм, и, по представленным результатам, авторам удалось добиться 100% прилегания сетчатки у всех пациентов (10 человек) без признаков сопутствующих осложнений [63]. Стоит отметить простоту использования формулы, но безусловным ее минусом является отсутствие персонализации и необходимость интраоперационного измерения экваториального диаметра глаза. В отечественной практике М.М. Шишкиным (1989) также была предложена методика стандартизации принципов хирургии отслойки сетчатки, в которой подбор длины круговой склеральной пломбы (КСП) был основан на определении объема СРЖ и величины уменьшения объема витреальной полости в зависимости от степени укорочения длины пломбировочного материала. При этом объем СРЖ определялся по высоте отслойки сетчатки с помощью А-сканирования последовательно по всей окружности глазного яблока в 8 меридианах на расстоянии 6 мм от лимба, при этом использовались расчетные данные, полученные ранее экспериментальным путем, для модели равномерной тотальной отслойки сетчатки, где определенная высота отслойки соответствовала объему СРЖ. Для расчета конечного значения СРЖ использовалась формула: V = α ×(V1 + V2 +…Vn) ÷360 ×n, где α – градус распространения отслойки относительно фронтальной проекции в градусах, а n – количество сегментов глазного дна, на которые распространяется отслойка сетчатки. По результатам расчетов определялся средний объем СРЖ, где с учетом степени необходимого уменьшения объема витреальной полости происходил выбор хирургического пособия, включая экстраокулярное баллонирование, материал для пломбирования и степень укорочения круговой пломбы, необходимость в проведении ВЭ. Расчеты в работе проводились для пористой силиконовой губки диаметром 4,5 мм и для силиконовой ленты. Однако метод трудоемок и не получил широкого распространения [11].

    Заключение

    Круговое склеральное пломбирование по-прежнему остается эффективным хирургическим вмешательством у определенной группы больных с отслойкой сетчатки, включая комбинированные операции, и несомненным его преимуществом является неприхотливость технического обеспечения. Стандартизация КСП на современном этапе, в частности, создание простых калькуляторов для индивидуального определения оптимальной длины пломбы могло бы упростить ее техническое исполнение, избежать/снизить частоту вероятных осложнений, вернуть ее «популярность», облегчить воспроизводимость для молодых хирургов. Современные возможности компьютерного моделирования имеют потенциал учитывать не только анатомические особенности и индивидуальные параметры глаз больных, но и физические характеристики пломбировочного материала и еще в большей степени персонализировать подход в хирургии первичной РОС.

    

    Информация об авторах

    Виктор Николаевич Казайкин, д.м.н., ведущий научный сотрудник, хирург, victor-ru66@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9569-5906

    Лизунов Александр Владиленович, врач-офтальмолог, dnmt.oncology@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7019-3002

    Мария Анатольевна Липина, врач-офтальмолог, bluebritish@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-0580-6188

    Information about the authors

    Viktor N. Kazaykin, Doctor of Sciences in Medicine, Leading Researcher, Surgeon, victor-ru66@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9569-5906

    Alexandr V. Lizunov, Ophthalmologist, dnmt.oncology@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7019-3002

    Mariya A. Lipina, Ophthalmologist, bluebritish@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-0580-6188

    Вклад авторов в работу:

    В.Н. Казайкин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.В. Лизунов: сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование.

    М.А. Липина: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Authors' contribution:

    V.N. Kazaykin: significant contribution to the concept and design of the work, writing, editing, final approval of the version to be published.

    A.V. Lizunov: collection, analysis and processing of material, writing, editing.

    M.A. Lipina: collection, analysis and processing of material, writing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 14.04.2023

    Переработана: 02.07.2023

    Принята к печати: 18.08.2023

    Originally received: 14.04.2023

    Final revision: 02.07.2023

    Accepted: 18.08.2023