Рис. 1. Фемтосекундная лазерная установка Visumax 800, Carl Zeiss (Германия)
Fig. 1. Femtosecond laser system Visumax 800, Carl Zeiss (Germany)
Рис. 2. Фемтосекундная лазерная установка Femto LDV Z8, Ziemer (Швейцария)
Fig. 2. Femtosecond laser system Femto LDV Z8, Ziemer (Switzerland)
Актуальность
Проведение рефракционного вмешательства в первую очередь должно обеспечивать получение высоких зрительных функций и улучшение качества жизни в целом. Общепринятыми критериями оценки результатов кераторефракционных операций являются эффективность, предсказуемость, стабильность и безопасность, определяемая полученной остротой зрения и наличием осложнений. Именно осложнения, связанные с техникой выполнения операций или с особенностями течения раннего и позднего послеоперационного периода, становятся основной причиной разочарования пациентов. Наиболее часто встречаются такие проблемы, как формирование синдрома «сухого глаза», неадекватное заживление послеоперационной раны с явлениями фиброплазии, врастание эпителия, недостаточная коррекция аметропии, различные нарушения адаптации клапана и т.д. [1, 2], что, в свою очередь, еще более актуализирует вопрос оптимизации методов лазерной коррекции зрения.
История развития рефракционной хирургии связана с поиском безопасного и стабильного метода коррекции аметропии, позволяющего избавиться от необходимости носить очки и контактные линзы.
Цель
Провести анализ научной литературы, посвященной современным методам рефракционной экстракции лентикулы роговицы.
Материал и методы
Для поиска источников информации по заданной теме использовалась платформа PubMed, Scopus и eLIBRARY за период с 2009 до 2024 г. включительно с использованием ключевых слов: миопия, рефракционная экстракция лентикулы, фемтосекундный лазер, осложнения рефракционной хирургии (и те же слова на английском языке).
Результаты
В настоящее время наиболее распространенным методом лазерной коррекции зрения является Femto-Lasik, который зарекомендовал себя как безопасный, с доказанными преимуществами и предсказуемыми результатами метод.
Однако прогресс не стоит на месте, и в начале 2000-х гг. началась новая эра рефракционной хирургии, так называемая лентикулярная хирургия, которая предполагает удаление лентикулы (части стромы роговицы), выкроенной фемтосекундным лазером, через микроразрез на роговице.
На сегодняшний день существует несколько методик рефракционной экстракции лентикулы роговицы, выполняемых на различных фемтосекундных лазерных установках, таких как SMILE (VisuMax, ZEISS, Германия), CLEAR (LDV Z8, Ziemer, Швейцария), SMARTSIGHT (Atos, Shwind, Германия), SILK (Alcon, США), Лентекс (Femto Visum, Россия) и др.
В 2008 г. группой немецких офтальмологов W. Sekundo и M. Blum и соавт. был разработан способ рефракционной экстракции лентикулы, который носит коммерческое название SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) [3, 4].
В настоящее время ReLEx SMILE доступен в качестве метода лечения для коррекции близорукости до –10 дптр и астигматической коррекции до –5,0 дптр, с максимальной коррекцией сферического эквивалента –12,5 дптр (табл.).
Идеальными кандидатами являются пациенты старше 18 лет со стабильностью рефракции не менее 1 года.
Предоперационная пахиметрия роговицы более 500 мкм в самом тонком месте, остаточная толщина стромы после экстракции лентикулы не менее 280 мкм [5]. Что касается коррекции астигматизма с помощью SMILE, имеются данные литературы об успешном лечении миопического астигматизма с высокой остротой зрения у пациентов после SMILE, однако существуют определенные ограничения. Одним из потенциальных недостатков фемтосекундного лазера VisuMax 500 является отсутствие учета циклоторсии для астигматической коррекции. Интраоперационная циклоторсия более 2° может быть причиной недокоррекции и аберраций роговицы, особенно при высоком астигматизме [6].
S. Ganesh и соавт. были первыми, кто продемонстрировал преимущества мануальной циклоторсионной компенсации в SMILE, со значительно лучшими результатами в глазах с астигматизмом более –1,50 дптр и циклоторсией более 5° [7]. Тем не менее отсутствие контрольной группы и применение номограммы с 10% превышением коррекции были потенциальными ограничениями исследования.
P. Chen и соавт. продемонстрировали значительно лучшую послеоперационную максимальную корригированную остроту зрения после компенсации циклоторсии по сравнению с отсутствием компенсации в группе из 84 глаз [8]. Тем не менее в исследование были включены низкие степени средней циклоторсии в диапазоне от 1,6° до 1,8°. J. Xu и соавт. не продемонстрировали существенных преимуществ компенсации циклоторсии при миопии средней и низкой степени при степени астигматизма около –1,50 дптр [9].
На последнем лазере VisuMax 800 (Carl Zeiss, Германия) (рис. 1) представлен в технических характеристиках, учет циклоторсии, но пока данных литературы и результатов исследований на эту тему нет.
Сохранение биомеханических свойств роговицы является одним из немаловажных критериев для характеристики метода лазерной коррекции. Роговица состоит из нескольких слоев коллагеновых волокон.
Коллагеновые волокна в верхних слоях роговицы расположены более плотно, что обеспечивает прочность роговицы в этой части примерно в 2 раза больше, чем остальные 60% стромы [16]. Недавно было проведено несколько исследований, чтобы выяснить, связан ли меньший размер разреза SMILE с большей биомеханической стабильностью, чем Femto-Lasik.
Y. Shen и соавт. при помощи анализатора биомеханических свойств роговицы (Corvis ST, Oculus, Wetzlar, Германия) показали достоверное изменение параметров деформации роговицы (амплитуда деформации, время аппланации, длина апплан
Рис. 3. Фемтосекундная лазерная установка ATOS, Shwind (Германия)
Fig. 3. Femtosecond laser system ATOS, Shwind (Germany)
Рис. 4. Фемтосекундная лазерная установка Elita, Johnson and Johnson Surgical Vision, Inc. (США)
Fig. 4. Femtosecond laser system Elita, Johnson and Johnson Surgical Vision, Inc. (USA)
D. Wang и соавт. измеряли биомеханические изменения роговицы с помощью анализатора биомеханических свойств роговицы (Reicher Ophthalmic Instrument, Depew, Нью-Йорк, США) после SMILE и LASIK, и обнаружили, что гистерезис роговицы и фактор сопротивления роговицы существенно не различались между SMILE и LASIK при коррекции миопии до –6,00 дптр. Однако при коррекции близорукости выше –6,00 дптр эти параметры оказались гораздо менее стабильными при LASIK по сравнению со SMILE [18].
Кроме того, D.Z. Reinstein и соавт. обнаружили, что прочность на растяжение роговицы после SMILE была выше, чем после фоторефракционной кератэктомии (ФРК) или LASIK. Например, в роговице с толщиной 550 мкм после удаления лентикулы 100 мкм послеоперационная прочность на растяжение роговицы составила 75% для SMILE (кэп 130 мкм), 68% для PRK и 54% для LASIK (флэп 110 мкм) [19]. Также существует альтернативное мнение и ряд исследований, что SMILE не дает никаких биомеханических преимуществ по сравнению с LASIK [20, 21].
Интраоперационные осложнения SMILE включают потерю вакуума, образование непрозрачного пузырькового слоя (OBL), черные пятна (black spots), трудности при рассечении и удалении лентикулы, перфорацию верхних слоев, проблемы, связанные с разрезом, и децентрацию зоны абляции. Частота потери вакуума при проведении SMILE колеблется от 0,9 до 4,4%. [22, 23]. Однако в последнее время, с использованием современного программного обеспечения и опытных хирургов, этот показатель снизился до 0,17–0,93%. В большинстве случаев (>50%) наблюдалась потеря вакуума во время создания передней поверхности лентикулы. Факторы риска потери вакуума включают феномен Белла, беспокойство, боль, разрывы конъюнктивального мешка, псевдовакуум, неправильную стыковку, систему низкого стыковочного давления и неопытность хирурга. Среди них феномен Белла и неправильная фиксация глаз способствуют большинству случаев [24–28].
Докоррекция после SMILE на фоне недостаточной коррекции или регрессии требуется в 2,7–4,0% глаз [29, 30]. При среднем латентном периоде 10 месяцев 71% повторных коррекций выполняется в течение первого месяца. Факторы риска включают увеличение возраста более 35 лет, предоперационную сферическую ошибку и астигматизм более 6,0 и 3,0 дптр соответственно, а также интраоперационную потерю вакуума [31].
Несмотря на то что ФРК позволяет обойтись без лоскутов и сохраняет преимущества первичной процедуры, послеоперационная боль и риск образования помутнения являются потенциальными ограничениями.
Отмечена более высокая скорость восстановления зрения после CIRCLE по сравнению с ФРК, хотя результаты через 3 месяца были сопоставимы [32]. Программное обеспечение CIRCLE позволяет сформировать клапан, который впоследствии может быть поднят для абляции стромы. Чтобы облегчить хирургические манипуляции, внешний диаметр должен быть запрограммирован таким образом, чтобы выходить за пределы интерфейса SMILE, в то время как внутренний диаметр должен быть меньше диаметра лентикулы [33].
Технология рефракционной экстракции лентикулы CLEAR — это достаточно новый метод рефракционной экстракции лентикулы роговицы для коррекции близорукости сферы от –0,5 до –10 дптр и цилиндра от 0 до –5 дптр. CLEAR — это программный модуль для платформы FEMTO LDV Z8 [34, 35]. Фемтосекундный лазер Z8 (рис. 2) низкоэнеретический (<50 нДж) и высокочастотный (до 20 мГц), его миниатюрная сканирующая оптика, интегрированная в рукоятку лазера, и высокая числовая апертура создают высокосфокусированные лазерные импульсы. Преимуществами концепции низкой энергии являются снижение образования стромального газа и точная лазерная фокусировка. Высокая частота повторения приводит к перекрытию импульсов. Лазерные импульсы направляются от лазерного источника через шарнирно-подвижный рычаг к рукоятке, которая устанавливается на глаз пациента с использованием одноразового стерильного интерфейса. Кроме того, FEMTO LDV Z8 дает возможность центрирования и повторного центрирования области фемтодиссекции после набора вакуума, что невозможно с существующей лазерной системой VisuMax (табл.) [34, 35].
В системе стыковки FEMTO LDV Z8 используется аппланационный интерфейс, который непосредственно контактирует с роговицей во время фемтодиссекции. Предыдущие исследования доказали, что плоский вакуумный интерфейс в моделях FEMTO LDV способствовал незначительному повышению внутриглазного давления (ВГД) по сравнению с изогнутым аспирационным конусом VisuMax [38, 39]. Теоретически интраоперационное повышение ВГД возможно увеличивает риск окклюзии сосудов глаза или потери поля зрения [40]. Однако об этих осложнениях не сообщалось как после FS-LASIK с использованием FEMTO LDV Z8 при том же давлении аспирации, так и при CLEAR [41, 42].
Преимуществом высокой аспирации является снижение риска потери вакуума во время операции.
При выполнении экспериментальной CLEAR на энуклеированных глазных яблоках свиней M. Wang и соавт. обнаружили больше времени на пиковое значение вакуума, общее применение лазера и общее время операции, затрачиваемое при CLEAR по сравнению с SMILE [36]. Однако группа CLEAR включала ОКТ-сканирование и компенсацию циклоторсии перед выполнением фемтодиссекции, что потребовало больше времени для этих важных шагов. Передняя и задняя поверхности лентикулы, проанализированные с помощью сканирующей электронной микроскопии, были более гладкими в группе FEMTO LDV Z8/CLEAR по сравнению с группой VisuMax/SMILE. Авторы предположили, что это может быть причиной более легкого отделения лентикулы при CLEAR по сравнению с SMILE [36]. A. Riau и соавт. заключают, что формирование лазерных пятен с наложением друг на друга создают гладкий стромальный интерфейс [37
Рис. 5. Экран монитора фемтосекундной лазерной установки Elita, Johnson and Johnson Surgical Vision, Inc. (США)
Fig. 5. Elita femtosecond laser monitor screen, Johnson and Johnson Surgical Vision, Inc. (USA)
Рис. 6. Фемтосекундная лазерная установка Femto Visum (Россия)
Fig. 6. Femtosecond laser system Femto Visum (Russia)
Еще одна возможность Z8 — встроенная интраоперационная оптическая когерентная томография (иОКТ).
Эту функцию также можно использовать после создания лентикулы. А.В. Дога и соавт. показывают высокую сопоставимость клинико-функциональных результатов коррекции миопии средней и высокой степени по технологии рефракционной экстракции лентикулы, выполненной с помощью фемтосекундных лазеров VisuMax и FEMTO LDV Z8 [48].
Одним из первых рефракционных хирургов, которые начали проводить лентикулярную хирургию роговицы на фемтолазерной системе FEMTO LDV Z8 методом CLEAR является L. Izquierdo из Перу, сообщивший в 2020 г. о своих первых результатах. При не полном удовлетворении хирурга центрацией после докинга FEMTO LDV Z8 позволял повторно центрировать область фемтодиссекции, включая коррекцию циклоторсии путем подстройки на сенсорном мониторе, без необходимости сброса вакуума. Это обеспечило точную центрацию по зрительной оси и корректировку циклоторсии, что особенно важно у пациентов с цилиндрическим компонентом.
В CLEAR хирург может регулировать расстояние между разрезами и угловое положение для большего комфорта, а также может регулировать количество и длину входного реза [35]. Во всех случаях лентикула имела диаметр 6,5 мм без добавления какой-либо дополнительной толщины края. Во время разрезания лентикулы уровень вакуума, приложенного к глазу, составлял 700 мбар, такой же, как обычно используется для лоскутов LASIK с FEMTO LDV Z8. Формирование и удаление лентикулы было достигнуто во всех случаях без каких-либо интраоперационных осложнений. Рефракционные и визуальные результаты были превосходными и сопоставимыми с традиционными процедурами SMILE и LASIK. Через 3 с лишним года после первой публикации L. Izquierdo провел анализ проведенных операций [49]. Автор считает, что CLEAR дает возможность эффективно расширить показания для рефракционной коррекции зрения. В настоящее время большинство хирургов, производящих эту операцию, используют один разрез, однако Л. Искуердо убежден, что во время обучения создание двух разрезов помогает молодым хирургам быстро найти и выделить переднюю поверхность и заднюю поверхность созданной фемтолазером лентикулы. Кроме стандартных показаний к CLEAR автор применяет этот метод в комбинации с имплантацией заднекамерных факичных интраокулярных линз при проведении биоптической хирургии и первые его операции показывают высокие функциональные результаты. J.S. Mehta, говоря о преимуществах CLEAR, приходит выводу, что этот метод не дает существенного увеличения сферических аберраций в послеоперационном периоде. Другие преимущества, по мнению автора, включают в себя возможность доцентрации уже при набранном вакууме, создание более тонкой и гладкой роговичной лентикулы с ее легким последующим выделением и меньший риск возникновения непрозрачного пузырькового слоя (OBL) [50].
Известный рефракционный хирург из Ливана Shady T. Awwad, анализируя полученные результаты CLEAR, также приходит к выводу, что этот метод рефракционной экстракции лентикулы является эффективным, безопасным и дает стабильные результаты [51].
Другая технология SmartSight — это метод рефракционной экстракции лентикулы, доступный для SCHWIND ATOS (рис. 3), который появился в 2020 г. [43].
В SmartSight ATOS имеется центрирование относительно зрительной оси, распознавание зрачков и компенсация циклоторсии [44]. ATOS имеет изогнутый интерфейc. ATOS FS использует высокую частоту повторения до 4 МГц, что обеспечивает быструю фемтодиссекцию, и имеет высокую числовую апертуру для оптимального разрешения. Энергия импульса 75–135 нДж ниже, чем у SMILE, но одинакова с CLEAR (табл.) [44].
K.R. Pradhan, S.A. Mosquera не описали серьезных осложнений во время лечения своих первых 185 пациентов с помощью SmartSight. Они действительно стали свидетелями небольшой тенденции к гиперкоррекции и улучшения некорригированной остроты зрения (НКОЗ). Восстановление НКОЗ заняло немного больше времени, чем при использовании LASIK: 70% пациентов достигли остроты зрения, равной 0,6 к первому дню, а улучшение до более чем 70% наступило через одну неделю [43]. Для более детального изучения данной методики недостаточно литературных данных.
Одна из новейших рефракционных технологий SILK — метод рефракционной экстракции лентикулы, который проводится на фемтосекундной лазерной установке ELITA нового поколения, разработанной компанией Johnson and Johnson Surgical Vision, Inc. (Милпитас, Калифорния, США) (рис. 4, 5), которая появилась в марте 2023 г. Система ELITA была разработана для проведения низкоэнергетической диссекции (40–90 нДж на импульс) за счет сочетания небольшого размера пятна фокусировки (приблизительно 1 мкм), сверхкороткой длительности импульса (100–200 фс) и сверхбыстрой частоты импульсов (10 МГц) (табл.). ELITA практически не создает разделения импульсов (среднее расстояние между точками составляет около 1 мкм), что приводит к непрерывной резекции ткани с минимальными остаточными тканевыми мостиками и, следовательно, к меньшему количеству манипуляций с лентикулой для удаления ткани, необходимых хирургу, что впоследствии способствует меньшей активации кератоцитов и снижению иммунного ответа в послеоперационном периоде и приведет к более быстрому заживлению и восстановлению зрения с меньшим количеством хирургических осложнений [45, 46]. В процессе фемтодиссекции выкраивается двояковыпуклая лентикула, в которой передняя и задняя поверхности совпадают, микроскладчатость роговицы сводится к минимуму или устраняется после удаления лентикулы.
М. Садчев и соавт. провели одно из первых исследований, направленных на изучение нового метода Silk, в текущем исследовании приняли участие 85 пациентов (170 глаз). Средний возраст испытуемых составил 25,8±6,1 года (диапазон 18–56 лет); 54% составляли женщины, 46% — мужчины. Среднее значение (SE) до операции составляло –4,14±1,32 дптр (диапазон от –1,38 до –8,88 дптр); сфера –3,75±1,27 дптр (диапазон от –1,25 до –8,00 дптр), цилиндр –0,77±0,62 дптр (диапазон от 0,00 до –3,00 дптр) [46].
В этом 6-месячном исследовании фемтосекундная лазерная система ELITA с процедурой SILK показала хорошие результаты по зрению. Наблюдалось быстрое восстановление зрения: 65,9% глаз достигли показателя НКОЗ 20/20 через 1 день после операции, который улучшился до 85,4% через 1 неделю, до 91,5% через 1 месяц, а затем до 96% через 3 и 6 месяцев [46].
Также существует отечественная методика рефракционной экстракции лентикулы, разработанная в России [1], технология LENTEX, которая выполняется на фемтосекундной лазерной установке FEMTO VISUM (рис. 6). Технология LENTEX предназначена для коррекции миопии до –10,00 дптр и миопического астигматизма до –2,00 дптр. Имеет атравматичный кварцевый интерфейс вакуумной системы, обеспечивающий равномерное распределение лазерной энергии по всей площади обрабатываемой зоны, эргономичный дизайн лазерной установки позволяет проводить операции без участия инженера. К сожалению, литературные данные по исследованию этой лазерной установки очень ограничены, только коммерческие брошюры, поэтому данных очень мало.
Заключение
Общепринятыми критериями оценки результатов кераторефракционных операций являются эффективность, предсказуемость, стабильность и безопасность, определяемая полученной остротой зрения и наличием осложнений. Существующие в настоящее время новые методы рефракционной экстракции лентикулы роговицы демонстрируют высокие клинико-функциональные результаты, но требуют дальнейшего изучения и оптимизации.
Информация об авторах
Лия Вадимовна Аждарова, аспирант ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, lika_ azhdarova@mail.ru, https://orcid.org/0000-0007-5121-7639
Сергей Владимирович Костенев, д.м.н., старший научный сотрудник ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, kostenev@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7387-7669
Алексей Юрьевич Слонимский, д.м.н., профессор, alexeyslonimskiy@ gmail.com, https://orcid.org/0009-0008-7356-7637
Антон Дмитриевич Казанцев, аспирант ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, antonkaz0404@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-1115-609X
Information about the authors
Liya V. Azhdarova, PhD Student, lika_azhdarova@mail.ru, https://orcid.org/0000-0007-5121-7639
Sergey V. Kostenev, Doctor of Sciences in Medicine, Senior Researcher, kostenev@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7387-7669
Alexey Yu. Slonimskii, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, alexeyslonimskiy@gmail.com, https://orcid.org/0009-0008-7356-7637
Anton D. Kazantsev, PhD Student, antonkaz0404@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-1115-609X
Вклад авторов в работу:
Л.В. Аждарова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
С.В. Костенев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
А.Ю. Слонимский: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
А.Д. Казанцев: сбор, анализ и обработка материала, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Authors’ contribution:
L.V. Azhdarova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing, editing, final approval of the version to be published.
S.V. Kostenev: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.
A.Yu. Slonimskii: editing, final approval of the version to be published.
A.D. Kazantsev: collection, analysis and processing of the material, final approval of the version to be published.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.
Поступила: 29.02.2024
Переработана: 11.03.2025
Принята к печати: 14.04.2025
Originally received: 29.02.2024
Final revision:: 11.03.2025
Accepted: 14.04.2025
