Современные технологии катарактальной хирургии Интервью с д.м.н. Копаевым С.Ю.

    

     – Сергей Юрьевич, какие Ваши общие впечатления о конгрессе?

    – Мне понравился конгресс и, в частности, то, что он прошел в очном формате. Для офтальмологов очное общение немаловажно – поделиться опытом и рассказать о проблемных пациентах, получить совет, увидеть новую продукцию на стендах выставки.

    Почему мы делимся клиническими случаями, отводим для этого целую секцию? Потому что, во-первых, сам за свою жизнь многое можешь никогда не увидеть. А, во-вторых, если кому-то попался необычный пациент, то историю его лечения лучше рассказать, чтобы, оказавшись в подобной ситуации, можно было применить позитивный опыт лечения. Наш учитель, Святослав Николаевич Фёдоров, сказал блестящую фразу: «Не страшно, что ты совершил ошибку, страшно, что она может повториться!» То, что проходит «положительно» и «стандартно» тоже интересует молодых врачей с целью освоения новых технологий без осложнений. Но нетривиальными случаями мы делимся друг другу в назидание, для выработки правильной тактики лечения.

    – Расскажите, пожалуйста, о «живой хирургии».

    – В рамках «живой хирургии» во второй день проведения конгресса были представлены операции в формате 3D и 2D. Первым выступал профессор Борис Эдуардович Малюгин (зам. генерального директора по научной работе ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, председатель Общества офтальмологов России). Он демонстрировал хирургию катаракты высочайшего уровня с имплантацией линзы Clareon через систему доставки AutonoMe. Присутствующие видели стереоизображение хирургии с теми же деталями, что и хирург в 3D-формате через специальные очки. В чем здесь был интерес: ИОЛ Clareon – это совершенно новый продукт. Если раньше линзы хирург сам устанавливал в инжекторную систему и прикладывал мышечное усилие или пользовался педалью в системе Autosert, то в данном случае линза уже предустановлена. Здесь используется оригинальная система давления сжатой углекислотой. Активируя автономную систему доставки ИОЛ, прокалываем маленький баллончик с газом, и этот газ, выходя в ампулу с достаточно вязким маслом, медленно подает линзу. Причем и скорость, и подачу можно регулировать. И, главное, это безопасно. Кроме того, линза сделана из другого материала, исключающего образование микрополостей в структуре оптически прозрачного полимера (глистенинг), которые приводят к снижению качества зрения. Это все равно, что смотреть через падающий снег. Новый продукт лишен данного недостатка. В Европе эта линза была представлена года 3-4 назад. В России такая интраокулярная линза зарегистрирована и появилась совсем недавно.

    У Юрия Викторовича Тахтаева (директор офтальмологического центра «Клиника ЮВТ») был аналогичный случай, но использована другая техника хирургического вмешательства. Юрий Викторович демонстрировал факоэмульсификацию катаракты на офтальмохирургической системе Centurion с имплантацией ИОЛ Clareon через систему AutonoMe. Он использовал так называемую «технику юлы», раскручивания ядра, применяемую на незрелых хрусталиках. В катарактальной хирургии ведь существуют две крайности – это начальная, незрелая или мягкая катаракта, когда хрусталик убирается в виде чаши, и твердая катаракта, твердый хрусталик, который с помощью чоппера пытаются разделить на несколько частей. Катаракта так называемой 2-3-й степени плотности очень хорошо фрагментируется, ломается, и операция проходит быстро. Юрий Викторович показал безопасный метод хирургии на факомашине Centurion, которую он одним из первых в Европе начал осваивать. Оперируя незрелую катаракту, отделил ядро путем вращения, провел ультразвуковой иглой по границе структурного ядра и мягкого эпинуклеуса, и дальше фрагментировал вертикальным разломом оставшиеся части хрусталика. Завершение операции с имплантацией линзы Clareon прошло легко и стандартно на зависть начинающим катарактальную хирургию ординаторам.

    Мне очень понравилась 2D-хирургия Андрея Владимировича Головина (зав. оперблоком ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России) на офтальмохирургической системе EVA DORC с имплантацией ИОЛ AquaFree Natural Toric Preloaded. Андрей Владимирович показал прекрасную технику. Операция выполнялась на микроскопе компании LEICA Proveo 8. Этот микроскоп продемонстрировал удивительное качество изображения, которое позволяет одновременно видеть поверхность хрусталика, его среднюю часть и даже задние слои достаточно четко. Это применительно к хирургии переднего отрезка глаза. На этом микроскопе достаточно комфортно работать возрастным хирургам с пресбиопией, потому что приходится меньше пользоваться микрофокусом. Позиционирование торической ИОЛ произведено в режиме бесконтактного маркера оси расположения. В последние годы интерес к торическим ИОЛ возрос, и коррекция астигматизма в ходе хирургии катаракты становится обычной практикой.

    Интересна была операция Евгения Петровича Гурмизова (главный врач Санкт-Петербургской офтальмологической клиники «Эксимер»). Он оперировал пациента с миопией высокой степени, была имплантирована линза модели ICL компании Staar. Это так называемые внутриглазные очки. Мы с гордостью вспоминаем руководителя нашего отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции профессора Виктора Константиновича Зуева, который был основоположником данной разработки. Благодаря его энергии эта идея получила мировое признание, и компания Staar производит данную модель по патенту российских ученых. Современная техника хирургии с использованием вискоэластиков и прецизионной диагностики демонстрируют безопасность и эффективность этого вида хирургической коррекции аметропии высокой степени. В данном случае, имплантация прошла успешно, красиво, но у меня есть предвзятое отношение к этим линзам. Факичная линза ставится у пациента с тяжелым заболеванием – миопией высокой степени, когда другие виды коррекции в принципе невозможны, например, когда человек не переносит очки и наружные контактные линзы. С другой стороны, эти линзы, в отличие от афакичных ИОЛ, которые ставятся пациенту до конца жизни, имеют срок применения – до возникновения помутнений в хрусталике. Поэтому через 20-30 лет линзы приходится удалять и ставить искусственный хрусталик. Видимо, с точки зрения пациента эта хирургия оправдана: человеку хочется рискнуть и провести без очков и контактных линз работоспособный, активный период своей жизни. Но с точки зрения катарактального хирурга эта линза требует осознанного применения пациентом. Операция была завершена аплодисментами хирургу в зале аудитории.

    Две последующие операции, продемонстрированные Сергеем Владимировичем Костеневым (старший научный сотрудник отдела лазерной рефракционной хирургии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России) и Наталией Владимировной Майчук (старший научный сотрудник отдела лазерной рефракционной хирургии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России), являлись продолжением рефракционной интраокулярной хирургии. В отличие от предшествующей имплантации ICL, в данных операциях с помощью фемтосекундного лазера разных производителей формировалась в строме роговицы виртуальная линза, удалив которую через микропрокол в роговице пациент получал возможность видеть без очков. Мастерство хирургов, точный расчет глубины и параметров лазерного воздействия позволяют безболезненно за несколько минут достичь желаемого результата. Блестящие комментарии хирургов демонстрируют большой опыт работы.

    В операции у Владимира Леонидовича Кокорева (главный врач воронежского медицинского центра «Современная офтальмология») демонстрировалась линза EyeCeeOne. Это монофокальная асферическая линза без явлений глистенинга, с профилактикой помутнения задней капсулы – на сегодняшний день флагман компании Bausch + Lomb. Операция проводилась на давно полюбившимся хирургами надежном современном и, пожалуй, единственном приборе с возможностью управления педалью в режиме двойного линейного контроля – офтальмохирургической системе Stellaris Elite.

    Далее Игорь Валерьевич Хижняк (зав. операционным отделением Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, врач-офтальмолог офтальмологического центра «Клиника ЮВТ») продемонстрировал имплантацию торической линзы нового поколения Tecnis Symfony Toric. Эта модель сейчас находится на пике популярности, обладает возможностью корригировать роговичный астигматизм с четким изображением на различных дистанциях от дальней до средней и ближней.

    – В чем уникальность «живой хирургии»?

    – «Живая хирургия» позволяет не только в деталях рассмотреть ход операции, но и сопереживать хирургу. Видеофильмы, как правило, отредактированы, а в данном случае все «вживую»: глубина анестезии, контакт с пациентом и персоналом в операционной. И неожиданный кашель пациента может привести к нежелательным последствиям. Хочу отметить, что в целом вся «живая хирургия» на конгрессе прошла без каких-либо осложнений. И здесь отдельная благодарность службам технической поддержки, способным вести трансляцию последовательно из разных городов и клиник, выдержавших строгую последовательность трансляции с высоким качеством не только изображения, но и обратной связи. И, конечно, большая благодарность компаниям-организаторам и хирургам, которые, безусловно, осознавая всю ответственность данного мероприятия, превозмогая хирургический стресс и работу на большую аудиторию, комментировали последовательность своих действий.

    – Хирурги работают на разном оборудовании. А вас часто спрашивают, на какой аппаратуре работать лучше?

    – Да, конечно, на конференциях такое бывает. Тем и уникален МНТК «Микрохирургия глаза», что мы имеем возможность работать на оборудовании ведущих компаний и сравнивать удобство, эргономику, надежность офтальмологических хирургических систем, микроскопов. И в условиях непростой экономической ситуации выбрать для себя наиболее надежный и выгодный вариант. Обычно я советую приобретать для работы оборудование, имеющее хорошую техническую поддержку компанией-производителем в России. Некоторые высокотехнологичные приборы и оборудование после регистрации у нас в стране могут быть представлены в единичных экземплярах в ведущих клиниках. И для их обслуживания приходится вызывать сервисных инженеров из-за рубежа. Поэтому следует ориентироваться на серийно выпускаемую продукцию с большим объемом продаж, налаженным сервисом и многолетним опытом работы в России.

    – Каково в целом Ваше мнение о 3D-технологии?

    – На мой взгляд, будущее за 3D-технологиями. Может, не скорое будущее, но перспективное. В чем отличие от обычной операции – эффект приближения, вовлеченности. Что это дает? Можно при низкой освещенности, комфортной и для пациента, и для хирурга получить большую глубину фокусного изображения, при котором создается впечатление, что ты с руками влез в хрусталик и там почесываешь по задней капсуле. И находящиеся рядом врачи на экране видят абсолютно все то же самое, что и хирург. Еще один плюс – цифру можно тиражировать без потери качества.

    – Насколько тяжело хирургам начинать оперировать в 3D?

    – Я думал, что хирургу будет сложно перестроиться, но на практике оказалось – не совсем. Если раньше ты глазами упирался в микроскоп и у тебя была посадка в определенной позе, потели окуляры, мешала маска, то сейчас можно сидеть свободно, главное, чтобы руки лежали на голове больного. Правда, есть одно условие – экран, на котором транслируется изображение, необходимо ставить точно напротив хирурга, т.е. за пациента. И если такой возможности нет, то хирургу придется какое-то время провести с полуповернутой головой, а это некомфортно, может начать кружиться голова или болеть шея. В тех операционных, где есть естественное освещение в солнечную погоду, могут быть блики от экрана.

    – А есть какие-либо «противопоказания» для работы с экраном 3D-монитора без операционного микроскопа?

    – Чтобы работать в 3D-формате, офтальмологу необходимо иметь примерно одинаковую рефракцию на обоих глазах, с разницей не больше трех диоптрий. Должно быть бинокулярное зрение. Те, у кого нет стереоскопического зрения, как правило, не становятся хирургами. Сложно работать дальтоникам, хирургам с астигматизмом и пресбиопией. Но проблемы возрастных хирургов легко компенсируются наличием большого клинического опыта.

    – Я хотела бы еще немного поговорить о конгрессе. Вы были в президиуме видеосимпозиума «Реконструктивная хирургия переднего отрезка глаза в редких клинических ситуациях». Каковы ваши впечатления?

    – В отличие от «живой хирургии», здесь были продемонстрированы видеофильмы. В них мы хотели показать решение сложной ситуации оригинальным методом, за 7 минут изложить стратегию лечения клинического случая, убрав все лишнее, сделав акцент на важных моментах. И, что интересно, после просмотра таких видеофильмов каждый делает для себя вывод: либо оперировать точно также, либо иным способом. Наши коллеги подобрали видеосюжеты хирургии травматических, увеальных и врожденных аномалий, где продемонстрированы случаи одномоментной пластики радужки.

    – На симпозиуме «14 лет хирургии хрусталика с помощью фемтосекундного лазера» представители разных клиник рассказывали о своем опыте применения фемтолазера. Что Вы о нем думаете?

    – Примерно пять лет назад фемтосопровождение вызывало большой интерес. Многие решали вопрос, закупать эту аппаратуру или нет. Единого мнения хирургов, насколько фемтолазер необходим в хирургии катаракты и какую модель брать, тогда не было. То, что в роговичной рефракционной хирургии, как и при кератопластике, этот лазер открывает новые возможности и перспективы лечения – подтверждено на практике. Но так ли уж необходим фемтолазер в катарактальной хирургии? Да, он нужен при подвывихах, при ряде других ситуаций, но в массе своей, в качестве рутинного метода – нет. Очевидно стало следующее – фемтолазер в хирургии возрастной катаракты не выявил своих преимуществ. Ему существует доступная альтернатива в виде мануального исполнения капсулорексиса и фрагментации ядра.

    – Какое развитие катарактальной хирургии Вы видите сейчас?

    – Если раньше хирург делал разрезы и вручную извлекал хрусталик, то потом появились факомашины. Идет теперь их эволюция. Сначала мы регулировали параметры вакуума, ирригации и ультразвука тумблерами, ручками, рубильниками и реостатами. Сейчас – пальцем на компьютере. В целом идет именно развитие техники на базе компьютерного управления, исключение опасных параметров, минимизация разрезов. Если раньше пациент 5-7 дней лежал в клинике, пока швы зарастали, сейчас – хирургия бесшовная. Сегодня хирургия направлена на то, чтобы помимо замены мутного хрусталика одномоментно решить еще несколько задач. Если раньше операция катаракты была очень травматична, ее старались не сочетать ни с чем другим (ни с глаукомой, ни с пересадкой роговицы, ни с пластикой), то сейчас это настолько малотравматичная процедура, что мы можем одновременно с заменой хрусталика откорректировать астигматизм, сделать пластику радужки, прооперировать птеригиум и даже сочетать с хирургией глаукомы, а также выполнять витреоретинальные манипуляции.

    Линзы стали предустановленными в инжекторной системе, проходят через малые операционные доступы. Если раньше хирург сам эту линзу складывал, имплантировал, то сейчас инжекторы позволяют гарантированно и безопасно установить ИОЛ. Да и уровень глазных имплантатов стал отвечать любому требованию пациента. Наличие мультифокальности, асферичной, антибликовой поверхности, наличие светофильтров, защита от ультрафиолета, сочетание с искусственной диафрагмой, коррекция астигматизма, память формы – вот далеко не все оптические свойства, присущие современным ИОЛ.

    – Что можно сказать о технологиях, используемых в МНТК «Микрохирургия глаза»?

    – Сейчас требования пациентов возросли. Раньше 65-летние бабушки и дедушки не водили машины и не сидели часами за компьютерами. А сейчас они подвижные, активные, и им нужно высокое качество зрения. И МНТК более чем соответствует современным запросам пациентов. Многие клиники работают узконаправленно – лечат либо только патологию переднего отрезка глаза, глаукому либо катаракту, выполняют рефракционную хирургию, либо вообще являются лишь диагностическими центрами. А МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика Святослава Николаевича Фёдорова имеет абсолютно все современное высокотехнологичное диагностическое, хирургическое, лазерное оборудование. Но основное богатство – это идеи нашего основателя, реализованные коллективом беззаветно преданных своему делу специалистов!

    

    Беседовала Татьяна Лапшина