Современные технологии лечения травм глаза. Обзор

    В рамках XV научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения 2018» была проведена секция «Офтальмотравматология», посвященная современным возможностям хирургического лечения и реабилитации пациентов с травмой органа зрения. 

    Открывал секцию доцент кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии к.м.н. Черныш Валерий Федорович с обзорным докладом «Современные аспекты лечения и зрительной реабилитации ожоговых больных». В докладе были представлены наиболее актуальные подходы к восстановлению глазной поверхности у пациентов при тотальных послеожоговых бельмах роговицы и лимбальной недостаточности различной степени выраженности. Ожоговая травма роговицы характеризуется повреждением лимбального области, приводящей к помутнению, васкуляризации или отторжению трансплантата при кератопластике. В представленном докладе подчеркнута актуальность разработки технологии аллогенной лимбальной трансплантации и поиска альтернативных источников аутологичных стволовых клеток эпителия различного фенотипа, показана возможность устранения частичной лимбальной недостаточности путем иссечения паннуса с трансплантацией амниотической мембраны.  

    Д.м.н. Куликов Алексей Николаевич представил доклад от коллектива Военно-медицинской академии г. Санкт- Петербурга, посвященный проблеме косметической реабилитации пациентов после особо тяжелой травмы глазного яблока с развитием анофтальмического синдрома. При развитии субатрофии глазного яблока происходит значительное уменьшение размера глаза, что при проведении традиционной задней эвисцерации не всегда дает возможность покрыть имплантат фиброзной оболочкой глаза. Авторами предложена модифицированная методика задней эвисцерации, включающая дополнительный этап выполнения радиальных разрезов склеры по косым меридианам с последующей имплантацией вкладыша из пористого тетрафторэтилена диаметром 20мм. Были продемонстрированы клинические случаи применения данной технологии с достижением хороших косметических результатов.  

    Д.м.н. Кожухов Арсений Александрович представил клинический случай удаления органического инородного тела (ресницы) из витреальной полости через 36лет после травмы с последующей коррекцией вторичного расходящегося косоглазия. Как правило, пребывание органического инородного тела в глазу сопровождается выраженной воспалительной реакцией, однако в данном случае вокруг ресницы образовалась достаточно плотная капсула, и пациент 36 лет  не обращался за офтальмологической помощью. Ввиду низких зрительных функций в данном случае постепенно развилось косоглазие. Хирургическое лечение включало не только удаление инородного тела, но и имплантацию ИОЛ с фиксацией в склеральные карманы и последующее хирургическое лечение косоглазия по оригинальной авторской методике. В результате операции пациент получил не только улучшение остроты зрения, но и устранение длительно существующего  косметического дефекта. 

    К.м.н. Петрачков Дмитрий Валерьевич  в своем докладе осветил подходы к лечению супрахориоидальных кровоизлияний. Была особо подчеркнута первоочередная необходимость герметичного ушивания глазного яблока и нецелесообразность транссклерального дренирования на ранних сроках после травмы, при этом в качестве оптимального срока был определен период 7-14 дней.  

    Погодина Елена Геннадьевна представила клинический случай лучения массивного посттравматического субмакулярного кровоизлияния от коллектива авторов Оренбургского филиала МНТК. Была показана высокая эффективность ИАГ-лазерной ретинопунктуры с последующим интравитреальным введением гемазы в сочетании с лимотропной терапией (крылонебная и субмастоидальная блокады с гемазой и ретиноламином) с полной зрительной реабилитацией пациента уже через 2 месяца после проведенного лечения.  

    Д.м.н. Сергей Викторович Чурашов представил новую технику комбинированного пути удаления магнитных металлических инородных тел с помощью специально разработанного наконечника 25G. В отличие от стандартного прямого 20-миллиметрового наконечника В.В. Волкова, предложенный инструмент является микроинвазивным, в меньшей степени затрагивает плоскую часть цилиарного тела и позволяет надежно фиксировать осколок у вершины рабочего конца, уверенно манипулировать им вплоть до выведения в переднюю камеру с последующим удалением через лимбальную часть роговицы.  

    Также в ходе секции был затронут вопрос необходимости тщательной ревизии целостности склеры после контузионных ранений. к.м.н. Горшков Илья Михайлович с соавторами представили клинический случай скрытого разрыва слоев склеры, локализованного под наружной прямой мышцей, выявленного интраоперационно при вытекании через него перфторорганической жидкости. Авторами проведено двухэтапное хирургическое вмешательство с ушиванием раны склеры с последующей тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.  

    К.м.н. Жургумбаева Галина Кайратовна от лица коллектива Казахского научно-исследовательского института глазных болезней представила 2 клинических случая удаления внутриглазных инородных тел в хирургическом лечении травматической катаракты у больных с проникающим ранением роговицы. Несмотря на тяжесть травмы, использования полного объема хирургического лечение (сочетание ПХО, удаления инородного тела и факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ) позволило получить высокие анатомические и функциональные результаты.  

    Крайне интересный клинический случай представили д.м.н. Шилова Татьяна Юрьевна совместно с Фроловым Михаилом Юрьевичем. Пациент с исходной миопией в 1 диоптрию, начиная с 1978г, перенес в общей сложности 20 операций, включая радиальную и тангенциальную кератотомию, ряд кераторефракионных операций, замену нативного хрусталика, имплантацию добавочной ИОЛ, что вызвало развитие вторичной кератэктазии, дистрофии роговицы и вторичной гипертензии. После двусторонней эксплантации обеих ИОЛ и имплантации заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок была зафиксирована выраженная экссудативная реакция в полости стекловидного тела со снижением остроты зрения до светоощущения. После проведения витрэктомии, удаления ЭРМ и пилинга ВПМ была достигнута острота зрения 0,9.  

    Миридонова А.В. представила анализ иммуногистохимический анализ состава вторичной эпиретинальной мембраны, сформировавшейся в авитреальном глазу через год после витрэктомиии с удаление ВГИТ. Было показано, что остаточный слой стекловидного тела послужил субстратом для развития ЭРМ, при этом клеточные элементы подвергались прогрессивной трансдифференцировке и вызвали сократительную активность мемраны. Удаление мембраны единым блоком позволило достичь  высокой остроты зрения у пациента на сроке 1 месяц после операции.  

    Второе заседание секции открыл профессор, д.м.н. Бойко Эрнест Витальевич с докладом «Подходы к диагностике и лечению экзогенных эндофтальмитов». Наряду с классическими послеоперационным и посттравматическим эндофтальмитом были освещены актуальные аспекты развития эндофтальмита после интравитреальных инъекций и эндофтальмит, ассоциированный с инфильтрационной подушкой. Была подчеркнута необходимость раннего распознавания данной тяжелой патологии и незамедлительной активной терапии.  

    Д.м.н. Куликов Алексей Николаевич представил опыт применения краткосрочной тампонады перфторогранической жидкостью при лечении послеоперационного эндофтальмита с последующей реабилитацией и повышением остроты зрения пациента. В настоящее время описания применения подобной методики немногочислены, поскольку не существует единого мнения о влиянии ПФОЖ на рост микроорганизмов и имеются исследования, говорящие о его интенсификации.  

    Сложный случай развития бактериального эндофтальмита на единственном глазу после проведения сквозной кератопластики представили к.м.н. Горшков И.М. совместно с д.м.н. Малюгиным Б.Э. Несмотря на активную антибактериальную терапию сформировался фибринозный слипчивый экссудат в передней камере, многочисленные спайки и выраженные некротические изменения сетчатки. После проведения повторной кератопластики и многократных витреоретинальных вмешательств удалось не только сохранить глаз как орган, но и частично сохранить зрительные функции, для поддержания которых была также назначена длительная нейропротекторная терапия.  

    Актуальным вопросом лечения эндофтальмитов является достаточность концентрации антибиотиков при введении в витреальную полость. Пономарев В.О. под руководством д.м.н. Казайкина В.Н. произвел разработку алгоритма расчета объема витреальной полости глаза с разработкой компьютерной программы, позволяющей точно рассчитать необходимую дозу антибиотика, в том числе при последующей тампонаде силиконовым маслом.  

    Коллектив НМЦХ им. Н.И. Пирогова во главе с д.м.н. Шишкины Михаилом Михайловичем представил клинический случай двустороннего герпетического увеита у пациента на фоне герпетических высыпаний на коже лица. Проведенная витреоретинальная хирургия с интенсивной фармакотерапией позволила купировать воспалительный процесс, позволив вторым этапом провести имплантацию переднекамерной ИОЛ.  

    Окунева М.В. от лица коллектива Калужского филиала МНТК представила  крайне редкий случай агрессивного течения грибкового эндофтальмита, вызванного грибами рода Paecilomyces. Трудность идентификации микромицетов и отсутствие эффективных методов терапии зачастую обусловливает несвоевременное и неэффективное лечение, что приводит к гибели глаза. В данном случае, учитывая опасность генерализации микоза и угрозу для жизни пациента, была проведена энуклеация глазного яблока с последующим гистологическим исследованием.  

    Завершал секцию доклад к.м.н. Кислицыной Н.М., посвященный обзору докладов прошедшей в 2017году конференции Европейского Витреоретинального Общества, темой которой были современные подходы к ведению эндофтальмитов.