Современные технологии рефракционной экстракции лентикулы

    Актуальность

    Проблема близорукости — это глобальная эпидемия, особенно в развитых странах [1, 2]. Согласно отчету о распространенности близорукости с 2000 по 2050 г. будет характерен масштабный рост данного вида аномалии рефракции, где диагноз миопии увеличится с 28 % (2 млрд человек) в 2010 г. до 50 % (5 млрд человек) в 2050 г., что сделает близорукость серьезной проблемой общественного здравоохранения [1].

    Офтальмологи веками выдвигали свои взгляды на то, как замедлить прогрессирование миопии или разработать эталонный способ ее коррекции [3]. Первый научно обоснованный обзор, в котором сформулированы клинические рекомендации, проведен в 2002 г., где был сделан вывод о том, что ношение очков и мягких контактных линз наряду с использованием лекарственных препаратов, снижающих привычно-избыточное напряжение аккомодации, позволяет пациентам с диагнозом миопия выполнять свой привычный образ жизни [4]. Однако ввиду социально-активной составляющей жизни большинства людей создаются условия для развития альтернативы очкам и средствам контактной коррекции.

    В связи с этим оптимальным решением в коррекции аметропии принадлежит кераторефракционной хирургии (КРХ).

    Цель

    Представить современные литературные данные об основных аспектах технологии рефракционной экстракции лентикулы.

    Материал и методы

    Для выполнения обзора был проанализирован поиск источников литературы по реферативным базам PubMed по ключевым словам «keratorefractive surgery», «corneal lenticula», «femtosecond laser» и данным российских публикаций по теме статьи за период до 2023 г. включительно.

    Результаты

    Согласно литературным данным история КРХ насчитывает более двух веков с первой попытки исправить рефракционные нарушения [5, 6]. К первым таким операциям можно отнести удаление прозрачного хрусталика при высокой близорукости, которая остается в арсенале офтальмологов и до настоящего времени [7]. Однако к кераторефракционной хирургии относят вмешательства только на роговице.

    Использование роговичных надрезов началось приблизительно в XIX в. [6]. Известно, что офтальмолог Г. Снеллен описал технику хирургической операции для исправления астигматизма в 1869 г., а именно при экстракции катаракты он выполнил роговичный разрез перпендикулярно сильному меридиану поверхности роговицы во избежание возникновения послеоперационного астигматизма [6]. Впервые переднюю радиальную кератотомию для коррекции индуцированного астигматизма после экстракции катаракты применил врач-офтальмолог Г. Шитц в 1885 г., а затем офтальмологом Л. Лэнс в 1898 г. были описаны принципы тангенциальной и радиальной кератотомии в лабораторных условиях [8].

    В 1953 г. японский офтальмолог Т. Сато с соавторами разработали новую операцию для коррекции миопии — заднюю радиальную кератотомию [6, 9]. Доктора наносили до 64 надрезов с внутренней стороны роговицы, в результате чего она становилась более плоской, и зрение улучшалось. Однако при этой операции повреждался эндотелий роговицы, что приводило в большинстве случаев к дистрофии и помутнению роговицы и заставило Т. Сато и его последователей отказаться от этой операции [10]. Однако в 1973 г. С.Н. Федоров с соавторами, используя идею Т. Сато, разработали новую технологию, получившую название передней радиальной кератотомии [6, 9, 10]. Данный метод коррекции аномалий рефракции стал применяться при миопии и миопическом астигматизме. Суть его заключалась в том, что, в отличие от метода Т. Сато по технологии С.Н. Федорова производилась поверхностная кератотомия в виде нанесения не более 12 максимально глубоких дозированных радиальных надрезов на периферии роговицы с помощью металлического (лезвие бритвы), а затем алмазного ножа [9, 10]. В конце 70-х гг. школой С.Н. Фёдорова была разработана термокератопластика для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма [10]. С 1940-х гг. доктор Дж. Барракер предложил воздействовать в толще стромы роговицы с целью коррекции аномалий рефракции. Данная технология получила название «keratomileusis» [8]. В 1969 г. классическая методика кератомилеза по Дж. Барракеру была модифицирована отечественными учеными С.Н. Фёдоровым и В.Д. Захаровым [11]. Отличие предложенной методики заключалось в том, что сформированный роговичный диск не подвергали заморозке, что было менее травматично для роговицы. В 1988 г. офтальмолог Л. Райз предложил проводить рефракционный срез стромы роговицы механическим микрокератомом не на роговичном диске, а на стромальном ложе роговицы пациента после предварительного формирования роговичного диска [6, 12]. Данная методика стала прообразом разработанной в 1990 г. И. Палликарисом технологии «in situ keratomileusis» [13, 14].

    В 1976 г. отечественными учеными А.М. Ражевым и соавт. опубликована работа, в ходе которой был разработан эксимерный ArF-лазер с длиной волны 193 нм, являющийся в настоящее время основным эксимерным лазером в офтальмологической практике для коррекции аномалий рефракции [15]. В 1983 г. С. Трокел и Р. Сринивасан провели первые экспериментальные исследования по воздействию данного лазера на роговицу [6, 16]. С тех пор ученые всего мира стали изучать и совершенствовать технику воздействия эксимерного лазера с длиной волны 193 нм на самую сильную биологическую линзу глаза человека — роговую оболочку. Это привело к появлению метода поверхностной абляции (испарению) стромы роговицы — фоторефрактивной кератэктомии и ее модификаций (эпи-ЛАЗИК, ЛАСЭК (LASEK)) [6, 12].

    В 1992 г. технология Lasik была введена в мир рефракционной хирургии как рядовая операция и усовершенствовалась до технологии FemtoLasik с использованием фемтосекундного лазера [17]. С помощью него формируется клапан из поверхностных слоев роговицы, фиксированный интактной пятимиллиметровой зоной, далее клапан поднимается, обнажая глубокие слои роговицы — зону воздействия эксимерного лазера, испаряющего роговичную ткань в объеме, соответствующем степени исправляемой степени миопии.

    В 2008 г. группой немецких офтальмологов во главе с В. Секундо и М. Блюмом был разработан метод рефракционной экстракции лентикулы, получивший коммерческое название ReLEx SMILE (Small Incision Lenticule Extraction — экстракция рефракционной лентикулы через малый разрез) [18]. При помощи фемтосекундного лазера VisuMax (Carl Zeiss AG, Германия) во время операции SMILE в строме роговицы на глубине 100–130 микрон происходит, как и при кератомилезе, формирование лентикулы — слоя роговичной ткани заданной толщины и формы с последующим извлечением ее через зону инцизии длиной до 3,5 мм, что позволяет изменить оптику роговицы [18].

    Главной особенностью технологии SMILE является отсутствие роговичного клапана, что и обуславливает ряд преимуществ перед методом FemtoLasik [19]:

    • низкий риск развития синдрома сухого глаза;

    • быстрое восстановление после операции;

    • сохранение биомеханической прочности роговицы;

    • отсутствие осложнений, связанных с формированием роговичного клапана.

    Технология SMILE одобрена Международными стандартами и нормативными документами FDA для коррекции миопии от 13.09.2016 г. и для коррекции миопии и миопического астигматизма от 05.10.2018 г. На начало 2021 г. во всем мире выполнено ≈4,5 млн операций по данному методу [19, 20]. Технология SMILE может быть использована для коррекции миопии до –10,00 диоптрий и миопического астигматизма до –2,00 диоптрий [21].

    Технология SMILE открыла путь к разработке альтернативных вариантов лазерных методик рефракционной экстракции лентикулы, выполняемых на различных фемтосекундных лазерных установках и успешно применяющихся в клинической практике[20], а именно:

    • SMARTSIGHT (Atos, Shwind, Германия);

    • LENTEX (Femto Visum, Россия);

    • SILK (Elita, J&J, США);

    • CLEAR (LDV Z8, Ziemer, Швейцария).

    Технология SMARTSIGHT предназначена для коррекции миопии до –10,00 диоптрий и миопического астигматизма до –2,00 диоптрий и характеризуется следующими преимуществами [21]:

    • полуавтоматическое центрирование глаза пациента относительно его зрительной оси;

    • фиксация рисунка радужки для статической компенсации циклоторсии;

    • удобная конфигурация интерфейса вакуумной системы, повторяющей форму

    лимба и снижающей давление на глазное яблоко во время контакта.

    Технология LENTEX предназначена для коррекции миопии до –10,00 диоптрий и миопического астигматизма до –2,00 диоптрий и характеризуется следующими особенностями [19]:

    • малое количество тканевых мостиков при формировании лентикулы;

    • атравматичный кварцевый интерфейс вакуумной системы, обеспечивающий равномерное распределение лазерной энергии по всей площади обрабатываемой зоны;

    • эргономичный дизайн лазерной установки позволяет проводить операции без участия инженера.

    В апреле 2023 г. в Глазном институте Центра зрения в Нью-Дели, Индия, доктором M.S. Sachdev была представлена технология SILK (Suturless Intrastromal Lamellar Keratoplasty — лентикулярный кератомилез через гладкие разрезы), предназначенная для коррекции миопии до –12,00 диоптрий и миопического астигматизма до –6,00 диоптрий [22]. Технология SILK обладает следующими характеристиками [22, 23]:

    • созданная лентикула имеет форму «часового стекла», что обеспечивает совпадение задней и передней поверхностей роговицы после извлечения лентикулы без формирования складок;

    • непрерывная резекция роговичной ткани с минимальными остаточными тканевыми мостиками за счет малого размера пятна фокусировки (приблизительно 1 мкм), ультракороткой длительности импульса (100–200 фс) и сверхбыстрой частоты импульсов (10 МГц) обеспечивает лучшую сохранность биомеханической прочности роговицы и быстрое заживление роговичных нервов.

    Технология CLEAR (Corneal Lenticule Extraction for Advanced Refractive Correction — экстракция роговичной лентикулы для усовершенствованной коррекции зрения) предназначена для коррекции миопии до –10,00 диоптрий и миопического астигматизма до –5,00 диоптрий и характеризуется следующими преимуществами [19]:

    • автоматическая центрация и компенсация циклоторсии обеспечивает получение более высокой остроты зрения после операции;

    • система контроля вакуума обеспечивает максимальную точность и контроль над оперируемым глазом;

    • наличие оптического когерентного томографа позволяет прогнозировать расположение разрезов;

    • низкочастотная энергия фемтосекундного лазера позволяет получать более гладкую поверхность лентикулы;

    • длина зоны инцизии роговицы уменьшилась до 1 мм, что снижает травматичность ткани роговой оболочки глаза;

    • мобильность и компактность дизайна лазерной установки разрешает проводить операции с возможностью перемещения из одной операционной в другую.

    В системе ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова Минздрава России накоплен большой клинический опыт применения технологии рефракционной экстракции лентикулы на всех типах лазерных установок, который свидетельствует о высокой степени эффективности, предсказуемости, безопасности и стабильности клинико-функциональных результатов у пациентов рефракционного профиля [19, 24]. Однако выбор метода коррекции аномалии рефракции, как правило, зависит от индивидуальных особенностей пациента, степени аметропии. Особенно это важно при необходимости докоррекции остаточной аметропии при повторных вмешательствах.

    При повторных вмешательствах после рефракционной экстракции лентикулы необходимо не только внимательно оценивать стабилизацию рефракционных показателей, но и учитывать особенности проведения первичной операции, где большое значение имеет структура роговичного коллагена пациента, его «упаковка», что определяет степень травматизации роговицы при механической отсепаровке лентикулы в ходе операции. Это, в свою очередь, влияет на время, требующееся на восстановление роговичной ткани, и сроки проведения повторного вмешательства, которое обычно проводится в осложненных случаях не ранее чем через 6 месяцев [25–28].

    Основными методами коррекции остаточной миопии после экстракции лентикулы через малый доступ являются технологии фоторефракционной кератэктомии (ФРК), CIRCLE, осуществляемой на лазерных платформах VisuMax (Carl Zeiss AG, Германия) и ATOS (SCHWIND, Германия), а также разработанный метод SMILE post SMILE [29–31].

    Технология ФРК, как известно, не оказывает отрицательного воздействия на опорные и защитные свойства роговицы, позволяя сохранить на достаточно высоком уровне корнеальный гистерезис [30, 32]. В то же время, положительные стороны данной операции нивелируются болезненным послеоперационным течением и длительным периодом восстановления [30]. Технология CIRCLE, разработанная компанией Carl Zeiss, значительно сократила реабилитационный период и позволила пациентам быстро, безболезненно и в короткие сроки восстановить недостаточное зрение [30, 33]. Однако после данного вида вмешательства значительно снижается биомеханическая прочность роговицы за счет необходимости формирования большого роговичного доступа, что сопряжено с соблюдением пациентами ряда ограничений [30].

    Разработанный в 2019 г. на базе ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Фёдорова Минздрава России г. Иркутска способ хирургического лечения остаточной миопии после рефракционной операции SMILE доказал высокую функциональность и стабильность результатов с сохранением биомеханических характеристик роговицы, несмотря на предшествующие роговичные кераторефракционные вмешательства [30, 34]. Разработанная технология коррекции остаточной миопии позволяет провести ее через ранее сформированный малый роговичный доступ, что является одним из главных преимуществ данного метода [30]. Однако достижение хорошего рефракционного результата после коррекции резидуальной миопии с использованием фемтосекундной хирургии не всегда дает пациентам максимально возможную остроту и качество зрения в ранний послеоперационный период, несмотря на хорошую рефракцию, данные топографии, отсутствие признаков синдрома сухого глаза. Пациенты предъявляют жалобы на «нечеткость изображения», быструю утомляемость, зрительный дискомфорт, что может быть обусловлено послеоперационным отеком стромы или недостаточной адгезией интростромального пространства, созданного при удалении корнеальной лентикулы [34]. В связи с этим для улучшения зрительных функций и сокращения сроков реабилитации назначают стандартный курс глюкокортикостероидной и слезозаместительной терапии с возможностью добавления препарата, стимулирующего процессы регенерации роговицы [35].

    Таким образом, выбор КРХ и способа коррекции остаточной аметропии требует дифференцированного подхода в каждом клиническом случае.

    Заключение

    Становление КРХ прошло путь от эпохи с механических методик — лимбальных послабляющих разрезов и радиальной кератотомии [5, 19], использования термической энергии — термокератокоагуляции — до появления технологий с использованием эксимерных и фемтосекундных лазерных установок [13, 14, 19]. Согласно литературным данным изучены сильные и слабые стороны реализации каждой из существующих технологий КРХ, сформулированы постулаты выбора оптимального метода коррекции аметропии индивидуально для каждого пациента [6, 19, 20]. На сегодняшний день КРХ представляет собой высокотехнологичную отрасль в офтальмологии и обеспечивает получение предсказуемого, высокоточного и стабильного рефракционного результата у пациентов с широким спектром рефракционных нарушений. Анализ накопленного научного и клинического опыта показал, что одной из наиболее патогенетически ориентированных технологий в КРХ, минимально влияющей на снижение биомеханических свойств роговицы, не индуцирующей синдром сухого глаза, обеспечивающей высокопрогнозируемый постоперационный результат, при коррекции миопии и миопического астигматизма является рефракционная экстракция лентикулы, открывающая новую эру в лазерной коррекции зрения.