Современные технологии восстановления слезоотведения при дакриостенозе

    Под дакриостенозом понимают неполное сужение слезоотводящих путей (СОП) различной локализации. Изначально лечение дакриостенозов осуществляли только при помощи зондирования СОП [37]. Некоторые авторы считают это достаточно результативным способом лечения [80], однако другие исследователи подвергают сомнению эффективность этого вмешательства [6, 19, 42]. В конце XIX в. были предложены хирургические приемы, направленные не на восстановление проходимости стенозированных СОП, а на создание соустья между СОП и полостью носа [37]: сначала на уровне устья носослезного протока [22, 68], а позднее — на уровне слезного мешка [84, 88].
    Эти операции, выполнявшиеся наружным или эндоназальным доступом, получили название дакриоцисториностомий. Такие хирургические вмешательства достаточно эффективны, однако они травматичны, нефизиологичны и сложны технически. В связи с этим, к середине XX в. вновь стали получать распространение операции, заключающиеся в восстановлении естественного слезооттока — реканализации СОП [3, 32, 61, 67]. Операции реканализации заключаются в зондировании СОП с последующей интубацией их просвета каким-либо имплантатом: металлическим, шелковым, пластиковым, нейлоновым, полиуретановым или силиконовым. Первым сообщением о реканализации с использованием силиконового материала принято считать работу C.G. Keith [47]. В настоящее время большинство интубаций СОП проводят именно с применением силикона, что объясняется его биоинертностью, эластичностью, низкой резорбционной способностью и достаточной косметичностью [4, 5]. В 1970 г. M.H. Quickert и соавт. [75] впервые предложили использовать специальную систему для интубации СОП силиконовым имплантатом. Система Quickert (также известная, как система Quickert-Dryden) представляет собой зонд из серебра, один конец которого является окончанием зонда Bowmann; с другой стороны имеет истончение, как у зонда Jones. К нему при помощи клея авторы прикрепляли силиконовый материал. Длина системы составляла 14,2 см. В классическом варианте интубацию СОП с помощью системы Quickert проводят следующим образом. Нижнюю слезную точку расширяют. Зонд проводят через нижний слезный каналец, слезный мешок, носослезный проток и выводят в его устье. Под нижней носовой раковиной устанавливают желобоватый зонд, по которому силиконовую трубку вытягивают из полости носа, удерживая при помощи зажима противоположный конец имплантата. Затем аналогичным способом СОП интубируют через верхнюю слезную точку. Свободные концы силиконовой трубки связывают в носовой полости, а окулярную часть трубки фиксируют швом к веку [67, 75]. Ряд авторов использовали систему Quickert и получили хороший результат [23, 60, 67, 74]. В то же время, в целях повышения эффективности манипуляции, а также для повышения эргономики метода, было предложено несколько модификаций, связанных, в основном, с изменением размеров системы [18, 52]. В 1977 г. J.S. Crawford [25] предложил использовать для интубации СОП силиконовым материалом собственную систему, которую он рекомендовал применять при врожденных облитерациях носослезного протока, хроническом воспалении СОП, а также при травматических дакриостенозах. В качестве преимуществ этой системы автор отмечал сокращение времени операции, меньшее травмирование СОП и дна полости носа. Классическая система Crawford представляет собой два стальных гибких зонда диаметром 0,4 мм и полую силиконовую трубку диаметром 0,64 мм (диаметр просвета — 0,3 мм). Концы зонда имеют закругление, которое позволяет уменьшить травматичность операции. Интубацию СОП при помощи системы Crawford проводят способом, аналогичным вышеописанному. Извлечение имплантата из полости носа осуществляют с использованием желобоватого зонда или специальным крючком [50].
    Однако N. Shorr и соавт. [79], а также M.J. Hawes [40] сообщили о том, что крючок Crawford определенных конструкций является недостаточно надежным, и существует вероятность его повреждения во время операции, что может быть опасным в плане травматизации полости носа и возможной аспирации металлического фрагмента. M.J. Hawes [40] рекомендует использовать желобоватый зонд, описанный D.T. Tse и соавт. [85]. Свою конструкцию желобоватого зонда предложили также R.L. Anderson с коллегами [15]. В то же время J.W. Shore и соавт. [78] рекомендуют использовать собственную модификацию крючка. Они находят ее более удобной и надежной. O. Oworu и соавт. [66] столкнулись с проблемой самопроизвольного отсоединения силиконовой части от зонда Crawford, в таких случаях они предлагают использовать цианоакрилатный клей. J.J. Hurwitz [42] полагает, что диаметр силиконового имплантата в классической системе Crawford недостаточен при выполнении повторных оперативных вмешательств, поэтому он рекомендует использовать имплантат большего диаметра, который присоединяется к стандартному зонду Crawford при помощи металлического переходника.
    Следующим значимым этапом, способствовавшим более широкому распространению интубации СОП силиконовым материалом, стало появление системы, описанной P. Ritleng [77]. Классическая система Ritleng представляет собой металлический полый зонд с щелью по всей длине шириной 0,3 мм. В просвете зонда находится стилет. Силиконовый имплантат длиной 30 см и диаметром 0,64 мм с обоих концов присоединен к полипропиленовым гибким проводникам длиной 600 мм (диаметр 0,35 мм по всей длине с истончением диаметра 0,2 мм для удобства извлечения силиконовой нити из зонда). Классический способ интубации СОП с применением системы Ritleng описал K. Mullner [62]. Слезные точки расширяют при помощи дилататора. Затем через слезную точку проводят зонд Ritleng со стилетом внутри, продвигают его через стенозированную зону и выводят в носовую полость через устье носослезного протока. Стилет извлекают. Затем по зонду проводят полипропиленовый проводник, который выводят из полости носа при помощи специального крючка. Также возможно извлечение проводника щипцами под контролем эндоскопии полости носа. Затем из зонда извлекают силиконовый имплантат, а сам зонд удаляют из просвета СОП. После этого аналогичным образом СОП интубируют через противоположную слезную точку. Концы силиконового имплантата фиксируют в носовой полости при помощи узла и укорачивают ножницами до необходимой длины.
    Многочисленные авторы [2, 5, 7, 20, 48, 69, 70, 89, 90], использовавшие систему Ritleng при дакриостенозе у детей и взрослых, отмечают минимальное интраоперационное кровотечение, меньшее травмирование мягких структур полости носа.
    Кроме того, авторы сообщают об удобстве использования системы Ritleng и сокращении времени операции. Тем не менее, B.A. Thuro с коллегами [83] отмечают определенные трудности при этом вмешательстве, приводя в качестве примера     Клинический случай с поврежденным во время операции зондом. Авторы исследовали влияние «усталости металла» на возможность интраоперационного выхода из строя зонда. O.M. Hakim и соавт. [39] в своей работе указывают на возможность латерального смещения силиконового имплантата после его установки и предлагают оригинальную методику его транссакальной фиксации.
    После стандартно проведенной интубации СОП к одной из назальных частей имплантата фиксировали нить, которую затем ретроградно выводили через слезную точку. Свободный конец нити фиксировали ко второй части силиконового имплантата и ретроградно выводили ее через противоположную слезную точку. Выведенную наружу нить укорачивали, и свободный конец с помощью шва прикрепляли к наружной части силиконового имплантата. Таким образом, нить фиксировала окулярную часть силиконового имплантата, проходила слезные канальцы и образовывала дугу внутри слезного мешка, которая, будучи натянутой, предотвращала смещение всей системы латерально. J.D. Pemberton с коллегами [71] полагают, что затруднительным является поиск зонда в носовой полости. В своей работе авторы приходят к выводу, что использование электронной системы поиска назальной части зонда со звуковой системой обратной связи может быть полезным при возникновении трудностей во время интубации. Следует отметить, что еще в 1992 г. R. Bargum [17] с целью поиска зонда в полости носа применил омметр для фиксации момента контакта металлических поверхностей зонда и крючка.
    В 2009 г. С.Ф. Школьник [9] предложил систему для зондирования и интубации СОП, состоящую из зонда, крючка Ritleng, а также полиуретановой трубки и лески-направителя. Интубацию СОП по данному методу проводят следующим образом. Слезные точки расширяют при помощи конического зонда. Затем зонд Ritleng со стилетом проводят через СОП в полость носа. Стилет извлекают и заменяют на леску-направитель, которую эвакуируют из полости носа при помощи крючка Ritleng. Зонд извлекают из просвета СОП. На леску-направитель нанизывают полиуретановую трубку с назальной стороны и ретроградно выводят через слезную точку. Далее аналогичным способом, но антеградно, через противоположную слезную точку проводят окулярный конец трубки. Автор сообщает о высокой эффективности и простоте такого способа вмешательства, считая его универсальным, простым, доступным, надежным, малотравматичным и безопасным в плане возможности развития гиперергических реакций.
    Были также описаны методики моноканаликулярной интубации СОП, заключающиеся в проведении имплантата только через один слезный каналец. Особое распространение они получили в случаях нарушения проходимости СОП, связанных с повреждением только одной слезной точки или слезного канальца. Так, R.S. Gonnering [36] предложил применять такой способ интубации у ребенка с атрезией верхней слезной точки. После зондирования слезной точки он фиксировал силиконовую трубку на веке при помощи шва. J.A. Long [56] применил для моноканаликулярной интубации систему, в которой силиконовая трубка была присоединена одним концом к стандартному обтуратору слезной точки, фиксирующему трубку в области слезной точки, не позволяя ей сместиться. Похожей системой пользовались R.F. Dibble и соавт. [26], G.L. Aguilar с коллегами [10]. R.A. Mazzoli и соавт. [58] успешно провели моноканаликулярную интубацию СОП пациенту с окуло-аурикуло-вертебральной дисплазией. S. Eo и соавт. [27] применили систему Monostent, которую они охарактеризовали как достаточно безопасную и эффективную, а также приспособленную для экстренного хирургического вмешательства при повреждении слезных канальцев.
    Одной из наиболее популярных и доступных систем для моноканаликулярной интубации на сегодняшний день является система Monoka. Наружный конец силиконового имплантата этой системы представляет собой расширение в виде «шляпки», с помощью которого имплантат закрепляют в СОП в области слезной точки. Одними из первых для лечения врожденных облитераций носослезного протока систему Monoka применили L.M. Kaufman и соавт. [46]. Авторы сообщили о меньшей по сравнению с биканаликулярной интубацией эффективности предложенной методики. Среди осложнений был отмечен случай пресептального целлюлита, травмы роговицы, в одном случае отмечено развитие язвы роговицы, зафиксирован случай миграции наружной части трубки в просвет слезного канальца, а также несколько случаев преждевременной самопроизвольной экстубации СОП. H.J. Glatt [33], S. Rauz [76] и B. Fayet и соавт. [28] пришли к выводу, что этих осложнений можно было избежать, если бы конструкция «шляпки» была изменена, что и было сделано в дальнейшем. H. Lee и соавт. [53] нашли эту систему достаточно эффективной и предложили рассматривать ее как достойную альтернативу биканаликулярной интубации при повреждении только одного слезного канальца. Интубацию СОП при помощи системы Monoka производили M.A. Alanon Fernandez и соавт. [11] и Y.H. Huang с коллегами [41], которые сообщили об эффективности этой методики после предварительного расширения просвета СОП с помощью баллона высокого давления.
    Также среди систем для моноканаликулярной интубации распространение получила система MiniMonoka, которая сходна с вышеописанной, однако имеет меньшие размеры. Ряд авторов [14, 27, 38, 54, 65] использовали эту систему для реканализации СОП, достигая при лечении высокого анатомического и функционального результата. M.N. Naik и соавт. [64] применили эту систему, проводя ее биканаликулярно при повреждении обоих слезных канальцев, и нашли такой способ интубации достаточно эффективным и имеющим ряд преимуществ перед обычным биканаликулярным введением имплантата. Некоторые авторы [43, 45, 81] сообща ют о целесообразности интубации горизонтального отдела СОП этим имплантатом при стенозах слезной точки, сочетая это вмешательство с оперативным расширением слезной точки. M.J. Ali и соавт. [12] выполняли пунктопластику пациентам с агенезией слезной точки, а впоследствии интубировали вновь образованные СОП при помощи системы Mini-Monoka. R.G. Mathew и соавт. [57] указывают на ряд осложнений, которые могут возникнуть при такой операции, в том числе — на возможность миграции силиконового имплантата. Авторы предложили использовать специально разработанный ими дилататор слезной точки, который позволяет избежать нежелательной пунктопластики.
    Также известна система для моноканаликулярной имплантации Masterka. Она представляет собой силиконовый имплантат, по конструкции сходный с применяемым в системе Monoka, натянутый на металлический зонд. После интубации зонд извлекают. B. Fayet и соавт. [2931] подтвердили эффективность этого вмешательства, отмечая в качестве одного из преимуществ то, что интубацию при помощи этой системы проводить проще, чем при использовании других систем.
    Многочисленные авторы оставляют силиконовый имплантат в просвете СОП на различные сроки. Так, например, M.G. Welsh с коллегами [87] рекомендуют интубировать СОП не менее, чем на 6 мес., а C.S. Lim и соавт. [55] также удаляют силиконовый имплантат в среднем через 5-6 мес. При этом последние отмечают отсутствие положительной корреляции между увеличением срока интубации и эффективностью лечения, указывая, что результативность операции была меньше при сроке экстубации СОП больше 12 мес. и была низкой при экстубации СОП через 18 и более мес.
    В то же время, S.M. Brown и соавт. [21] отмечают, что с патофизиологической точки зрения для реэпителизации СОП достаточно двух недель, а с учетом опыта R.W. Arnold [16] и C.S. Lim и соавт. [55] удалять силиконовый материал они рекомендуют на сроках до 3 мес. после его установки. M.N. Memon с коллегами [59] удаляют имплантат не ранее, чем через 3 мес. P. Kominek и соавт. [49] при сравнении результативности реканализаций с экстубацией СОП, выполненной через 2 и 5 мес. после установки силиконового имплантата, не обнаружили статистически достоверных различий. В работах А.А. Федорова и соавт. [8], Е.Л. Атьковой и соавт. [1] на основе цитологического исследования содержимого СОП было доказано, что экстубацию СОП следует производить не позднее, чем через 6 мес. В то же время A. Veloudios и соавт. [86] изучили структуру и время появления осложнений при интубации СОП силиконовым материалом у 82 пациентов с наблюдением от 3 до 66 мес. и пришли к выводу, что длительная интубация лакримального силиконового имплантата достаточно безопасна.
    Одним из видов реканализации СОП является так называемая баллонная дакриопластика. Метод заключается во введении в просвет СОП баллонного катетера, который механически расширяют путем нагнетания жидкости под высоким давлением. Впервые [63] метод баллонной дакриопластики был предложен и исследован на 17 пациентах (18 глаз) P.L. Munk и соавт. в 1990 г. Авторы использовали баллонный катетер, предназначенный для катетеризации a. tibialis anterior.
    Операцию осуществляли в условиях местной инфильтрационной и проводниковой анестезии с блокадой n. infrotrochlearis. Через верхний слезный каналец в СОП вводили проводник диаметром 26G, который продвигали внутри горизонтального отдела СОП, слезного мешка и носослезного протока до появления проводника в носовой полости. При помощи различных крючков проводник направляли в преддверие носа. По проводнику ретроградно под рентгеноскопическим контролем проводили баллонный катетер длиной 30 мм и диаметром 3-4 мм. После установки баллонного катетера в его просвет 2-3 раза вводили рентгенконтрастный препарат на 20-30 с. Затем катетер и проводник удаляли. СОП через верхний слезный каналец промывали физиологическим раствором и растворами глюкокортикостероидов. Через 3 недели после проведенной операции проводили дакриорентгенографию для контроля состояния СОП.
    По данным авторов, в большинстве случаев проведенное лечение было эффективным, однако в трех случаях слезотечение усилилось, а в трех тяжесть слезотечения не изменилась.
    В дальнейшем техника операции была модифицирована. Появилась возможность вводить баллонный катетер антеградно через слезные точки и проводить эндоскопический контроль в ходе операции [24, 34, 73], что позволило отказаться от интраоперационной рентгеноскопии. S.M. Goldstein и соавт. [35] провели экспериментальное исследование баллонной дакриопластики на кроликах со сроком наблюдения до одной недели и показали, что это воздействие достаточно безопасно с точки зрения возможности развития ранних осложнений, в том числе фиброза, и может быть рекомендовано к применению в клинической практике. Однако в более поздние сроки исследование патогистологического материала проведено не было.
    J.D. Perry и соавт. [72] и M.J. Ali и соавт. [13] сообщают о достижении положительного результата в 71% случаев у пациентов с дакриостенозом при проведении баллонной дакриопластики с последующей интубацией СОП, а A. Kuchar и соавт. [51] удалось достичь эффективности в 90% случаев. В то же время H.Y. Song и соавт. [82] получили положительный результат при данном вмешательстве лишь в 56% случаев при лечении облитераций носослезного протока.
    Авторы сообщают о рецидивах в течение двух месяцев после операции в 45%, хотя первоначальный результат был положительным. A.G. Janseen и соавт. [44] в аналогичном исследовании достигли положительных результатов в 59% случаев.
    Таким образом, операции реканализации СОП являются достаточно эффективными хирургическими вмешательствами у пациентов с дакриостенозами. В связи со своей малотравматичностью и микроинвазивностью, они могут быть достаточно широко применены в условиях амбулаторной хирургии, а также у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, являясь, в ряде случаев, альтернативой дакриоцисториностомии. Определение показаний к проведению таких вмешательств и совершенствование техники проведения реканализаций СОП является актуальной задачей.
    
    Поступила 19.12.2013.
    
    Ярцев В.Д., Атькова Е.Л., Краховецкий Н.Н. Современные технологии восстановления слезоотведения при дакриостенозе // Офтальмохирургия.– 2014.– № 2.– С. 85-91.