Рис. 1. Пациент М., 2 лет. Выраженный отёк и гиперемия век; массивные наложения на конъюнктиве, выступающие за маргинальный край
Рис. 2. Пациент А., 3 лет. Справа – анофтальм, состояние после энуклеации. На обоих глазах: выраженный отёк и гиперемия век; массивные наложения на конъюнктиве, выступающие за маргинальный край.
Патогенез. Фибринолиз – это процесс расщепления фибрина (фибриногена) на растворимые фрагменты (пептиды). Основным звеном фибринолиза является плазминовая система. В плазминовую систему входят плазмин и его профермент – плазминоген, активаторы плазминогена, проактиваторы плазминогена, ингибиторы плазмина и ингибиторы активаторов плазминогена. Плазминоген – профермент фибринолитической системы, активация молекулы которого тканевым активатором плазминогена или активатором урокиназного типа ведет к образованию плазмина [2]. Основной физиологической функцией плазминогена является участие во внутрисосудистом и внесосудистом фибринолизе (деградации фибрина), а также в заживлении ран, миграции клеток, формировании тканей, ангиогенезе и эмбриогенезе [12, 13]. Все слизистые поверхности в организме очищаются и увлажняются плазминогеном, который, в свою очередь, разрушает и выводит фибрин. Плазминоген синтезируется главным образом в печени, а также входит в состав слезы [11, 16]. Известно, что в слезной жидкости содержатся компоненты системы гемостаза. Из них наиболее значимые α2-макроглобулин, антитромбин III, продукты деградации фибриногена и фибрина, тромбопластин, активаторы и проактиваторы плазминогена и плазминоген, ферменты ренин-ангиотензиновой и калликреин-кининовой систем [1, 4]. Нарушение расщепления фибрина и фибриногена и заживления ран из-за низкого уровня плазминогена в организме приводит к порочному кругу, вызванному воспалением, приводящим к тому, что мембраны становятся все более грубыми.
В норме, за счет содержания плазминогена в слёзной жидкости, роговица и конъюнктива постоянно очищаются от выпадающего на них фибрина (за счет постоянного трения при моргании) [3]. Отсутствие активности этого профермента приводит к избыточному накоплению фибриновых волокон на конъюнктиве и образованию псевдомембран, гистологическими особенностями которых являются слущенный эпителий, накопление фибрина и накопление гиалиноподобного вещества между воспалительными клетками и фибробластами [6, 7, 9, 15]. Псевдомембраны могут встречаться в основном в конъюнктиве, образуя плотные наложения, поэтому заболевание называют «древесным конъюнктивитом» («ligneous conjunctivitis»). Для ФК характерно постепенное начало в раннем детстве с прогрессирующим течением и поражением органов-мишеней, что подтверждает системность данного заболевания. Также в ряде случаев поражаются слизистые оболочки других органов: верхних (древесный периодонтит) и нижних отделов ЖКТ (язва двенадцатиперстной кишки), дыхательных путей (псевдомембранозный ларингит, бронхит и пневмония), женских половых органов (вагинит, цервицит, вовлечение фаллопиевых труб, яичников, зндометрия), ЦНС (окклюзионная гидроцефалия) и кожи (коллоидные рубцы несовершеннолетних) [3].
Несмотря на то что такое заболевание, как ФК, встречается достаточно редко, эта тема остается актуальной в детской офтальмологии, так как до сих пор нет единого подхода к лечению данной патологии. Дети с гипоплазминогенемией обычно поступают в хирургический стационар, где им проводят иссечение наложений на конъюнктиве без воздействия на патогенез заболевания. И несмотря на то, что эти пациенты нуждаются в экстренном вмешательстве из-за осложнений, хирургическое лечение должно сопровождаться назначением консервативной этиопатогенетической терапии, так как удаление псевдомембран без сопровождения медикаментозным протоколом в последующем провоцирует прогрессирование заболевания.
Цель
Изучить особенности клинического течения фиброзного (древесного) конъюнктивита и определить алгоритм лечения пациентов с глазными проявлениями гипоплазминогенемии, исходя из этиологии и патогенеза заболевания.
Материал и методы.
Рис. 3.Пациентка К., 2 лет. Выраженный отёк век; массивные наложения на конъюнктиве, выступающие за маргинальный край, гнойное отделяемое
Рис. 4. Пациент М., 2 лет. Результат на 1-е сутки после хирургического лечения в комбинации с назначением фибринолитиков
Всем детям проведен ряд обследований: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, генетический анализ, посев из конъюнктивальной полости. В связи с тем, что тяжесть состояния больных определялась наличием глубокого кератита с угрозой перфорации, лечение начинали с хирургического вмешательства по экстренным показаниям – криокоагуляции инфильтрата роговицы, параллельно проводилось удаление плёнчатых новообразований век с их криокоагуляцией на обоих глазах, фрагменты иссеченных интраоперационно тканей отправлены на гистологическое исследование. Далее был назначен курс консервативного лечения, включающий в себя антибактерильные (по 1 капле 6 раз в день), фибринолитические (фибринолизин или коллализин по 1 капле каждые 2 часа после операции 5 дней, затем 3-4 раза в день), эпителизирующие (за нижнее веко 2 раза в день), ферментные (Вобэнзим по 1 таблетке утром и в обед), антигистаминные общего действия и противоотечные (Лазикс внутримышечно по 1 мл 1 день № 3 после хирургического лечения) препараты, препараты свежезамороженной плазмы. После хирургического вмешательства надевали мягкую лечебную контактную линзу.
Результаты
На коагулограммах отмечалось удлинение тромбинового времени, снижение фибринолитической активности, значительное снижение относительной концентрации плазминогена в сыворотке крови у всех пациентов. При генетическом анализе диагноз подтвержден: выявлен полиморфизм, ассоциированный со снижением фибринолитической активности и риском тромбозов, в гетерозиготной форме. Посев с конъюнктивы на флору и чувствительность: коагулазонегативный стафилококк IV ст. Гистологическая картина фрагментов иссеченных тканей соответствовала фиброзно-гнойному конъюнктивиту (фрагменты кожной соединительнотканной мембраны с очагами фиброза, с лимфо-лейкоцитарноклеточной воспалительной инфильтрацией, с очагами дисплазии плоскоклеточного эпителия конъюнктивы).
Рис. 5. Пациент М., 2 лет. Результат на 7-е сутки после хирургического лечения в комбинации с назначением фибринолитиков
Рис. 6. Пациент М., 2 лет. Результат на 14-е сутки после хирургического лечения в комбинации с назначением фибринолитиков
Во всех случаях после хирургического лечения в комбинации с назначением фибринолитиков имелась положительная динамика: на 1-е сутки сохранялась гиперемия век и конъюнктивы, единичные фиброзные наложения на конъюнктиве (рис. 4); на 7-е сутки отмечалась гиперемия конъюнктивы умеренная, заживление дефекта роговицы с практически полной эпителизацией (рис. 5); на 14-й день наложения на тарзальной конъюнктиве, отек и гиперемию век и конъюнктивы практически не наблюдали (рис. 6). На данный момент пациенты находятся под наблюдением офтальмолога, невролога, гематолога, отмечается длительный период ремиссии.
Обсуждение
По литературным данным, течение данного заболевания имеет неблагоприятный прогноз: осложнения, как правило, связаны с образованием окклюзионной гидроцефалии из-за отложения фибрина в желудочках головного мозга, а также мембранозных поражений глотки, трахеи, легких, почечной собирательной системы. Однако, нужно отметить, все наблюдаемые нами пациенты с гипоплазминогенемией, несмотря на печальную статистику, получая указанное выше лечение, имеют длительные периоды ремиссии и минимум осложнений. В зарубежной литературе также описывается использование в лечение фиброзного конъюнктивита плазмина или плазминогена [14]; применение иммунодепрессантов; системное назначение свежезамороженной плазмы и местное применение аутосыворотки показало положительные результаты [10, 17], однако через некоторое время после прекращения лечения отмечалось прогрессирование заболевания. Описано применение глазного концентрата плазминогена, которое оказалось эффективно; но этот препарат пока не зарегистрирован. Ведение таких пациентов должно быть комплексным и пожизненным, с наблюдением у нейрохирурга, педиатра, офтальмолога, гематолога [8]. Врачи многих специальностей могут столкнуться с пациентами с гипоплазминогенемией, поэтому необходима повышенная осведомленность всех врачей для диагностики новых пациентов. Необходимы дополнительные исследования для выяснения патофизиологии, соотношения «фенотип-генотип» и надежная схема лечения этого заболевания [5].
Выводы
1. Фиброзный конъюнктивит – редчайшее заболевание с реактивным течением.
2. При наличии характерных клинических признаков – древесоподобных псевдомембран на конъюнктиве – необходимо определить уровень плазминогена в крови, направить пациента на генетический анализ, а также проконсультироваться у гематолога, невролога, педиатра.
3. В случае осложнений древесного конъюнктивита в виде кератита или язвы с угрозой перфорации после проведения хирургического вмешательства необходимо назначение фибринолитических препаратов, так как хирургическое лечение (криокоагуляция и хирургическое иссечение) без соответствующего медикаментозного протокола не эффективно и быстро возникает рецидив заболевания.
