Современные возможности диагностики нарушений слезопроведения

Методы объективной оценки анатомической проходимости слезоотводящих путей (СОП) и их функциональной активности известны и включают в себя сбор анамнеза, наружный осмотр, так называемые «цветные» пробы (канальцевую и носовую), промывание, зондирование и дакриоцисторентгенографию (ДЦГ).
Существуют несколько способов проведения «цветных» проб [4, 18, 37, 38], однако суть метода заключается в фиксации времени пассивного прохождения красителя в СОП. Канальцевая проба проста в выполнении и может являться скрининговым функциональным исследованием слезных канальцев. Носовая проба является более трудоемкой и требует определенных навыков для выполнения. Кроме того, до настоящего времени среди исследователей не существует единого мнения о нормальных временных значениях прохождения красящего вещества по СОП (от 10 до 30 мин.) [4, 10-12].
Диагностическое промывание проводят с целью определения проходимости слезоотводящего аппарата (СОА). По характеру эвакуации из СОП промывной жидкости (струей, частыми или редкими каплями) возможно ориентировочно судить о степени их сужения. При выявлении непроходимости СОП, для уточнения места расположения и степени обструкции (в слезных точках, канальцах или полости слезного мешка) проводят зондирование СОП. Однако, учитывая травматичность введения зонда и опасность образования ложных ходов, метод в настоящее время в диагностических целях практически не используют.
По-прежнему основным методом диагностики больных, страдающих эпифорой, остается стандартная рентгенография СОП с контрастированием.
Контрастная рентгенография противопоказана при наличии у пациента аллергии на препараты йода, флегмоны слезного мешка в момент исследования и общее тяжелое состояние больного [5].
Было предложено множество технических разновидностей рентгенологической диагностики патологии слезных путей которые не нашли широкого применения в практике: стереодакриоцистография [7], дакриоцистография с зонографией [13], рентгенокинедакриоцистография [6], дакриоцистография с числовым вычитанием [20], метод дистензионной макродакриоцистографии [23], макродакриоцистография [26] крупнокадровая флюорография [8]. ДЦГ дает исчерпывающую информацию о конфигурации и о месте обструкции СОП, а также определенные представления о топографических соотношениях их с окружающими анатомическими структурами. К сожалению, при дакриостенозах, когда СОП проходимы, ДЦГ не дает объективной информации о степени их сужения. Лишь по косвенным признакам, таким как эктазия вышележащих отделов и задержка контраста в определенном месте СОП (при контрольном исследовании), можно судить о наличии их сужения.
В настоящее время общепризнанной считается необходимость ринологического обследования пациентов с нарушением слезопроведения, включающего в себя риноскопию и микроэндоскопию носа [25]. По мнению И.С. Пискунова с соавт. [9], выявление ринологических изменений и их устранение оказывает значительное влияние на успех проводимого лечения. В 2000 г. появились первые публикации по возможности визуального исследования слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока — дакриоэндоскопии, которая осуществляется с помощью оптического прибора с тонким волоконным световодом [21]. С.Ф. Школьник [15] считает, что трансканаликулярная эндоскопия позволяет определить уровень канальцевой непроходимости, а также судить о клинической форме дакриоцистита по характеру содержимого слезного мешка. Тем не менее, автор отмечает возможные осложнения данного метода, такие как образование ложного хода и попадание ирригационной жидкости в подкожножировую клетчатку.
Высокотехнологичные неинвазивные методы исследования, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ), все чаще применяются при обследовании пациентов с заболеваниями СОП.
В 1987 г. Е.Л. Атькова с соавт. представили результаты изучения КТ картины строения СОА в норме [2]. По данным J.J. Hurwitz [22], благодаря высоко разрешающей способности тонких срезов (от 1 до 2,5 мм) в различных проекциях, КТ дает значительное представление о состоянии СОП и о топографо-анатомическом взаимоотношении ее с окружающими структурам. Особенно значимо, что КТ позволяет выявить наличие патологических процессов в околоносовых пазухах, деформаций внутриносовых структур и расположение CОП по отношению к этим анатомическим образованиям. Однако более отчетливое представление о взаимоотношении СОА и окружающих его структурах дает КТ с контрастированием. Метод является более чувствительным, чем МРТ в распознавании выраженных стенозов и обструкций слезоотводящей системы. В отличие от МРТ, КТ не дает возможности дифференциации мягких тканей, но ее роль в оценке костной части слезного аппарата незаменима. В 2002 г. S.K. Freitag представил результаты спиральной КТ с трехмерной реконструкцией [19]. Изучение объемных изображений СОА дает возможность выявления участков стеноза, которые нельзя было обнаружить при плоскостном изображении. Магнитно-резонансная томография — высокочувствительный метод, позволяющий получить изображения на основании исследования реакции протонов в зависимости от той среды, в которой они располагаются. К основным достоинствам этого метода следует отнести высокое пространственное разрешение и тканеспецифическую интенсивность сигналов, а также немаловажным преимуществом метода является отсутствие воздействия ионизирующей радиации рентгеновских лучей [31]. МРТ широко применяется в диагностике онкологических, эндокринных и воспалительных заболеваний. Накоплен значительный опыт в диагностике ринологической патологии. Однако имеются лишь единичные работы, посвященные изучению применения МРТ в дакриологии, и сведения о диагностической значимости метода в определении патологии органа слезоотведения разнятся. Так, по данным В.Г. Белоглазова и соавт. [3], метод дает возможность отличать новообразования слезного мешка от пиоцеле решетчатого лабиринта. Однако в работе P.M. Som c соавт.[33] продемонстрировано, что с помощью МРТ не всегда в полном объеме удается отличить мукоцеле малого размера с низким содержанием водного компонента от опухолей мешка. A.D. Rubin c соавт. [31] подтверждают, что традиционная МРТ низкочувствительна в дифференциации дивертикулов и новообразований слезного мешка. Также метод предоставляет весьма ограниченную информацию о костном ложе носослезного протока, т.к. костные структуры дают МР-сигнал очень низкой интенсивности, что затрудняет его применение при травматических повреждениях СОП. Основное преимущество МРТ перед КТ способность различать нормальную, воспаленную, гиперваскуляризованную и опухолевые ткани и более наглядно, чем контрастная ДЦГ, визуализировать окружающие ткани СОП. По рекомендациям В.Г. Белоглазова и соавт. [3], метод следует проводить пациентам при кистах СОП, резкой эктазии слезного мешка, особенно при гидропсе, при врожденных нарушениях проходимости слезных путей, мукоцеле передних клеток решетчатого лабиринта с нарушением проходимости СОП, при подозрениях на новообразования окружающих их тканей и околоносовых пазух, при проведении повторных операций у больных с рецидивирующими дакриоциститами.
В 1959 г. A. Oksala предложил использовать УЗИ для диагностики острого дакриоцистита [27]. Позднее K. Osoinig [28] определил диагностическое значение характерного высокоамплитудного эхосигнала на сканах в одномерном режиме. R. Rochels и соавт. [29] использовали сканирующий УЗИ в одномерном и двухмерном режимах для исследования СОА у 250 больных и пришли к выводу, что информативность этих методов не уступает ДЦГ. Однако A. Моntanara и соавт. [26] считали, что ДЦГ превосходит ультрасонографию в установлении этиологии анатомических и функциональных нарушений слезоотведения. F. Tost [34] установил, что визуализация слезных канальцев возможна при использовании датчика с частотой 20 МГц и введении в СОП 1% раствора гиалуроната натрия в качестве контрастного вещества. В работах многих авторов было продемонстрировано, что УЗИ является не менее важным методом при установлении ряда нарушений в слезных путях. По мнению авторов R.A. Levine и G.S. Weinstein [24, 36], УЗИ позволяет обнаружить и определить объем дакриоцистоцеле и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями в области среднего угла глазной щели: с капиллярной гемангиомой, с дермоидной кистой, с энцефалоцеле и т.д. К сожалению, внедрение КТ, МРТ и УЗИ в дакриологии затруднено, т.к. аппаратура для их осуществления остается достаточно дорогостоящей. Необходимо отметить, что вышеперечисленные методы (кроме «цветных» проб) не дают возможность оценить функциональную активность СОА, что крайне важно при обследовании пациентов с различными видами дакриостенозов и планировании их лечения.
В 1972 г. R.M. Rossоmondo [30] был использован метод нуклеарной сцинтиграфии для оценки дренажной функции СОА. Метод позволяет проследить процесс оттока слезы в динамике и охарактеризовать его количественно. Метод основан на регистрации гамма-камерой прохождения по СОП радионуклидного вещества, введенного предварительно в конъюнктивальную полость с последующей обработкой полученных данных. По мнению A.L. Weber c соавт. [35], сцинтиграфию целесообразно выполнять пациентам со слезотечением без явлений анатомических нарушений на ДЦГ. И хотя сцинтиграфия не обеспечивает детальной визуализации анатомических изменений (как ДЦГ), метод считается достаточно информативным при оценке состояний с сохраненной проходимостью слезных путей, легких стенозах и периодически появляющейся эпифоры [17]. K. Sarac c coaвт. и L.A. Amanat с соавт. [16, 32]рекомендуют при обследовании пациентов первоначально выполнять рентгенографию с контрастированием и в случае проходимости слезных путей приступать к исследованию. Авторы считают, что комбинация этих двух взаимодополняющих методов дает максимальную информацию об анатомических и функциональных изменениях СОП и позволяет выявить локализацию патологии обструктивного характера в 80% случаев.
По мнению Б.Ф. Черкунова [14], сцинтиграфия, обладая низкой лучевой нагрузкой на пациента (по сравнению с ДЦГ и КТ), дает возможность многократно использовать его для контроля за эффективностью проводимой терапии. Однако высокая стоимость прибора не позволяет в настоящее время использовать его широко в клинической практике.
В 1988 г. А.О. Авакян с соавт. был предложен способ определения проходимости слезных путей, основанный на оценке времени протекания заданного объема жидкости под установленным давлением — промывание дозированной струей (ПДС) [1]. В работе была проведена сравнительная оценка результатов разработанного метода и традиционных методов исследования слезопроведения («цветные» пробы, промывание, стандартная ДЦГ). В отличие от общеизвестных способов, ПДС позволяло количественно оценить степень нарушения слезооттока и дифференцировать различные степени дакриостенозов. Несмотря на высокую информативность, метод не был внедрен в клиническую практику, оставаясь на уровне научных разработок в связи с определенными трудностями его выполнения исследователем.
В заключение следует отметить, что «классические» методы обследования пациентов с заболеваниями СОА до настоящего времени не потеряли своей актуальности. Внедрение в последние годы в алгоритм обследования пациентов новых визуализирующих неинвазивных методов, таких как КТ, МРТ, УЗИ, эндоскопических методик, значительно повысило уровень диагностики дакриологических заболеваний. Однако нельзя считать в полной мере изученным вопрос функциональных особенностей слезоотведения, не определены критерии их объективной оценки. Поэтому в настоящее время являются актуальными исследования, направленные на изучение данной проблемы.