Современные возможности фемтосекундной лазерной хирургии на примере коррекции астигматизма у пациентов с тонкой роговицей

    Актуальность

     На сегодняшний день существует множество хирургических и нехирургических способов коррекции астигматизма [2, 8]. Однако возникают клинические ситуации, при которых практически невозможно провести требуемую очковую или контактную коррекцию ввиду выраженной иррегулярности поверхности роговицы, выполнить эксимерлазерную рефракционную операцию ввиду недостаточности толщины стромы роговицы. В таких случаях выполнение астигматической кератотомии с помощью фемтосекундной (ФС) лазерной установки может быть наиболее эффективным и безопасным вариантом коррекции [3, 5].

    Использование ФС-лазера для выполнения Фемто-АК в сравнении с мануальной кератотомией позволило увеличить предсказуемость и безопасность технологии за счет более спрогнозированных анатомо-топографических характеристик фемтодиссекционных разрезов – глубины и длины [1, 3]. Вначале новая методика была описана в случаях коррекции астигматизма высокой степени после сквозной кератопластики [6, 7]. Для расчёта предстоящей операции использовали различные методы, основанные на кератотопографии, пахиметрии роговицы, кератометрических данных величины астигматизма – рассчитывалась оптическая зона, длина и глубина предстоящего разреза, в частности, использовалась номограмма Chu 2005 г. [4], однако и она имела высокую погрешность в рефракционном результате, ввиду малодозируемого биомеханического воздействия. Выполнения Фемто-АК также не исключает целый ряд возможных осложнений. Наиболее серьёзные из возможных осложнений – микроперфорация роговицы, гиперэффект, воспалительные изменения роговицы, что и обуславливает актуальность исследования [1, 3].

    Цель – сравнительный анализ безопасности и эффективности выполнения астигматической кератотомии при помощи ФС лазерной установки у пациентов с миопическим астигматизмом в сочетании с тонкой роговицей.

    Материал и методы

    Результаты исследования базируются на анализе операций по коррекции сложного миопического астигматизма методом Фемто-АК у 22 пациентов, разделенных на две группы:

    1. Исследуемая группа с тонкой роговицей, 10 пациентов (10 глаз), в возрасте от 23 до 52 лет (37±7,55 года). По данным кератотопографии, среднее значение астигматизма у пациентов до операции составило -3,95±0,71 дптр (от -3,0 до -5,5 дптр), острота зрения с коррекцией (КОЗ) 0,67±0,21 (от 0,3 до 1,0). Среднее значение толщины роговицы по данным ОКТ составило 452,45±10,5 мкм, кератометрия роговицы 45,59±1,22 дптр. Без сопутствующих заболеваний и отсутствия офтальмологических операций в анамнезе.

    2. Контрольная группа – 12 пациентов (12 глаз с «нормальной» толщиной роговицы) – 522,75±23,05 мкм, возраст от 25 до 49 лет (37±8,83 года). Среднее значение астигматизма у пациентов до операции составило -4,75±0,78 дптр (от -3,75 до -5,5 дптр), КОЗ 0,5±0,13 (от 0,3 до 0,7). Среднее значение кератометрии составило 45,05±1,09 дптр. Без сопутствующих заболеваний и отсутствия офтальмологических операций в анамнезе.

    Проведение астигматических дугообразных надрезов-«арок» выполняли при помощи ФС лазерной установки Femtec (Technolas Perfect Vision, Германия), Lensx (Alcon, США). Кератотопография роговицы проводилась на комбинированной диагностической станции «Zyoptix» (Bausсh&Lomb), сканирующей системе Pentacam (Oculus, Germany), OCT-исследование проводилось на приборе спектрального принципа действия RTVue-100 (Optovue, США).

    Предоперационное обследование включало измерение остроты зрения без коррекции (некорригированной остроты зрения – НКОЗ), с коррекцией – КОЗ, биомикроскопию, офтальмоскопию, кератотопографию и когерентную томографию роговицы (OКT). После операции исследование зрительных функций проводились через 7 дней, 1, 6, 12 мес.

    Расчет операции проводился по усовершенствованной номограмме (Способ коррекции астигматизма у пациентов с тонкой роговицей. Пат. № 2456972. Российская Федерация. МПК A 61 F 9/008.)

    В работе использовались методы непараметрической статистики (U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни). В общем виде статистически достоверными признавали различия, при которых уровень достоверности (p) составлял более 95% (p<0,05) либо более 99% (p<0,01), в остальных случаях различия признавались статистически недостоверными (p>0,05).

    Результаты и обсуждение

     В результате клинико-функционального анализа результатов операции коррекции астигматизма методом Фемто-АК были получены следующие показатели.

    Через 7 дней после операции достоверное уменьшение астигматизма в первой группе произошло в среднем с -3,95±0,71 до -0,84±0,45 дптр, во второй группе – с -4,75±0,78 до -0,69±0,22 дптр (табл. 1, 2). На рис. 1, 2б представлены примеры данных кератотопографии и фотография переднего отрезка глаза до и на следующий день после операции.

    Произошло достоверное увеличение НКОЗ в первой группе в среднем с 0,12±0,07 до 0,33±0,13, во второй – с 0,08±0,04 до 0,2±0,1, а также недостоверное увеличение КОЗ в первой с 0,67±0,21 до 0,71±0,24 и с 0,5±0,13 до 0,63±0,12 во второй группе соответственно.

    У всех пациентов в послеоперационном периоде наблюдалось увеличение сферического компонента рефракции в среднем с -0,89±0,58 до -1,27±0,51 дптр в первой и с -0,88±0,45 до -1,6±0,65 дптр во второй группе.

    В одном случае в раннем послеоперационном периоде отмечалась фильтрация переднекамерной жидкости из нижнего дугообразного разреза, что потребовало наложения роговичных швов. Для снижения риска перфорации роговицы обязательным требованием для расчёта операции является выполнение сравнительных исследований ультразвуковой пахиметрии и ОКТ роговицы (рис. 2а).

    В дальнейшем у трех пациентов из первой группы была проведена докоррекция остаточной миопии методом трансэпителиальной ФРК и Лазик с получением в обоих случаях максимально корригированной остроты зрения. Все исследуемые клинико-функциональные показатели до и после операции Фемто-АК представлены в виде табл. 1, 2.

    Непараметрический анализ (U-критерий Манна-Уитни) всех исследуемых показателей двух групп между собой показал статистически недостоверное различие (p>0,05).

    Заключение

    В результате полученных сравнительных данных показано, что в клинических ситуациях, когда толщина роговицы не позволяет провести эксимерлазерную абляцию, данная технология является безопасной и эффективной альтернативной методикой коррекции. Получены данные о возможности успешного проведения второго этапа рефракционной хирургии у пациентов с тонкой роговицей в виде операции ФРК и Лазик с Целью достижения максимального эффекта.

    Первый опыт выполнении Фемто-АК для коррекции астигматизма у пациентов с тонкой роговицей на установке Lensx продемонстрировал удобство, безопасность и предсказуемость проведения процедуры ввиду наличия встроенного ОКТ-роговицы и возможности быстрого мануального интраоперационного изменения топографии надрезов после выполнения этапа «докинга».