Современные возможности оптико-реконструктивной хирургии у пациентов после удаления опухоли иридоцилиарной зоны

    Актуальность

     Внутриглазные опухоли являются одной из самых тяжелых форм офтальмопатологии. При этом они могут возникать на любом участке сосудистого тракта. Новообразования сосудистой оболочки составляют 2/3 всех внутриглазных опухолей, из которых 23% — это опухоли радужки и цилиарного тела, остальные опухоли хориоидеи. По данным литературы, доброкачественные опухоли иридоцилиарной зоны (ИЦЗ) составляют 80% случаев. Среди злокачественных новообразований ИЦЗ наиболее часто встречающейся является меланома, которая имеет преимущественно веретеноклеточную структуру, что отличает ее более редким метастазированием и дает возможность успешного применения органосохраняющих методик удаления [1, 2]. В настоящее время одним из направлений органосохранного лечения новообразований глазного яблока является блокэксцизия опухоли в пределах здоровых тканей, что требует в дальнейшем восстановления анатомических взаимоотношений внутриглазных структур и закрытия послеоперационного дефекта радужной оболочки [2–4]. Для создания искусственного диафрагмирования, уменьшения световых аберраций и повышения остроты зрения после удаления опухоли ИЦЗ выполняют оптико-реконструктивные операции (ОРО) [5–16].

    

    Цель

    Определить ключевые особенности комплексной реабилитации пациентов после удаления опухоли ИЦЗ.

    

    Материал и методы

    Были проанализированы клинико-функциональное состояние и результаты хирургического лечения 12 пациентов (12 глаз) в возрасте от 35 до 84 лет (в среднем 66 лет) с блокэксцизией опухоли иридоцилиарной зоны в анамнезе. Операции по удалению опухоли несколько отличались в каждом отдельно взятом случае по объему удаленной ткани, однако во всех случаях были органосохранными. У всех пациентов имелся послеоперационный дефект радужной оболочки (рис. 1).

    Пациенты отмечали постепенное снижение остроты зрения после операции, обусловленное прогрессированием помутнения хрусталика, наличие засветов, двоения. Гистологически диагноз был верифицирован – у 7 пациентов новообразование было доброкачественным, а у 5 – злокачественным.

     Согласно результатам исследования функционального состояния глаз пациентов до проведения ОРО некорригированная острота зрения (НКОЗ) и максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составляли соответственно 0,26± 0,19 (от 0,01 до 0,6) и 0,46 ± 0,22 (от 0,1 до 0,8), показатели внутриглазного давления были в пределах нормативных значений – 21 ± 1,4 мм рт. ст. Всем пациентам выполняли ультразвуковую биомикроскипию (УБМ), в ходе которой оценивали состояние радужной оболочки, цилиарного тела, измеряли диаметр хрусталика и цилиарной борозды с целью последующего индивидуального подбора диафрагмирующего импланта (рис. 2).

    Согласно данным УБМ у всех пациентов визуализировался дефект радужной оболочки в виде колобомы различной протяженности, дифференциация структур в проекции ранее удаленного новообразования была крайне затруднена, на остальных участках, при оценке цилиарного тела, его толщина была близка к нормативным значениям и варьировала от 0,48 до 0,69 мм, цилиарные отростки дифференцировались и были направлены вперед или кзади. У всех пациентов определяли наличие различных по степени выраженности помутнений хрусталика, требовавших проведения удаления катаракты с имплантацией ИОЛ, у 1 пациента волокна цинновой связки были перерастянуты, но сохранны на всем протяжении, у 2 пациентов передняя порция волокон оставалась сохранной, волокна задней порции цинновой связки были частично лизированы, в 9 случаях определяли дефект цинновой связки, различный по протяженности в проекции ранее расположенного новообразования, в зоне дефекта наиболее часто наблюдали формирование сферофакии. Площадь дефекта радужной оболочки вычисляли с помощью разработанной палетки для определения последующей тактики хирургического вмешательства [17]. У всех пациентов, включенных в исследование, срок наблюдения после эксцизии опухоли составил от 1 года до 10 лет. Рецидива опухолевого процесса на дореабилитационном этапе ни в одном случае не отмечалось, что позволяло рекомендовать пациентам проведение ОРО.

    

    Результаты

    В литературе описаны различные способы закрытия дефекта радужки после проведения блокэксцизии опухоли, среди которых: использование дупликатуры капсулы хрусталика, имплантация интракорнеальной непрозрачной мембраны на основе аутосклеры или гомосклеры, интрастромальных имплантатов на основе гидрогеля, кератопигментация, имплантация ИОЛ с окрашенной под цвет радужной оболочки гаптической частью, закрытая иридопластика и имплантация ИХД [18–21]. Каждый из перечисленных методов имеет свои преимущества и недостатки.

    По данным литературы, основными причинами снижения остроты зрения у больных после блокэксцизии являются катарактальные изменения в хрусталике (68%) и нарушение диафрагмальной функции радужки (87%), поэтому для достижения полноценной реабилитации целесообразно проведение одномоментной пластики радужки/имплантации ИХД с экстракцией катаракты [1]. При наличии у пациента дефекта радужной оболочки менее 30% площади традиционно выполняется закрытая иридопластика собственными тканями глаза, а при площади дефекта более 30% – имплантация ИХД [17]. Площадь дефекта радужной оболочки у исследуемых нами пациентов варьировала от 15% до 55%. Однако в связи со значимой ригидностью тканей глаза у пациентов с блокэксцизией в анамнезе проведение закрытой иридопластики, в том числе при площади дефекта менее 30%, было затруднено, что требовало имплантации ИХД не ранее чем через 1 год после органосохраняющего лечения, во избежание рецидива опухолевого процесса и для полноценного закрытия послеоперационного дефекта радужной оболочки. У всех пациентов были проведены ОРО, включающие факоэмульсификацию (ФЭ) катарактально измененного хрусталика, имплантацию иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД) производства ООО «НЭП МГ» (г. Москва), 5 пациентов (5 глаз) и ООО « Репер- НН» (г. Нижний Новгород), 7 пациентов (7 глаз). Основными техническими особенностями ФЭ у исследуемых пациентов явилось использование максимально щадящих режимов работы факоэмульсификационной машины, таких как снижение значений ирригации-аспирации (высота ирригационной емкости не более 80 см; вакуум не выше 250 мм рт.ст.), ультразвуковая энергия применялась в пульсовом режиме (80 пульсов в минуту) с дробной подачей и увеличенной мощностью до 80%. Стабилизация хрусталиковой сумки, при наличии подвывиха хрусталика вследствие патологии связочного аппарата, осуществлялась в 10 случаях с помощью внутрикапсульного кольца, а в 2 случаях использовали капсульные крючки. Имплантация интраокулярных изделий в 10 исследуемых случаях проводилась в капсульный мешок, что является наиболее предпочтительным способом фиксации. В 2 случаях ИХД модели Н1 ООО «Репер- НН» бесшовно фиксировали в области цилиарной борозды, при этом каждый из 3 гаптических элементов располагался вне зоны предшествующей локализации опухоли.

    Зрительные функции у всех пациентов после проведенного лечения повысились и к 7-м суткам после операции составили: НКОЗ 0,5 ± 0,17 (от 0,2 до 0,7), МКОЗ составляла 0,61 ± 0,27 (от 0,3 до 0,9). Внутриглазное давление после операции было стабильным и составляло в среднем 23,8 ± 2,12 мм рт. ст., уменьшилось количество жалоб пациентов на нежелательные оптические феномены, был достигнут желаемый косметический результат (рис. 3). В раннем послеоперационном периоде у 3 пациентов наблюдался транзиторный отек стромы роговицы в течение 2 дней, который купировался с помощью консервативного лечения. Ни в одном исследуемом нами случае не было рецидива опухолевого процесса в срок наблюдения до 18 месяцев после проведения ОРО.

    

    Заключение

     В ходе проведенного исследования были определены оптимальные сроки, алгоритм и ключевые особенности ОРО у пациентов после удаления опухоли ИЦЗ, создающие необходимые условия для повышения функциональных результатов и улучшение качества жизни после органосохраняющих операций. Таким образом, оптимальным сроком имплантации ИХД для полноценного закрытия послеоперационного дефекта радужной оболочки, во избежание рецидива опухолевого процесса, у пациентов с блокэксцизией в анамнезе, является период не ранее чем через 1 год после органосохраняющего лечения. ОРО, при наличии возможности, должны выполняться с использованием микроинвазивных подходов к хирургическому лечению. Внутрикапсульная фиксация интраокулярных изделий является наиболее предпочтительным способом, при этом в случаях патологии связочного аппарата обязательна имплантация дополнительных устройств, стабилизирующих капсульный мешок. В случае применения ИХД с наличием гаптических элементов каждый из них должен располагаться вне зоны предшествующей локализации опухоли.

    

    Вклад авторов в работу:

    Н.С. Ходжаев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Н.П. Соболев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Ю.В. Шкандина: статистическая обработка данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    М.А. Соболева: сбор, анализ и обработка информации, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    

    Authors’ contribution:

    N.S. Khodzhaev: substantial contributions to the conception and design of the work, final approval of the version to be published.

    N.P. Sobolev: substantial contribution to conception and design work, editing, final approval of the version to be published.

    Yu.V. Shkandina: statistical processing of the data, writing text, editing, final approval of the version to be published.

    M.A. Soboleva: collection, analysis and processing of data, writing text, editing, final approval of the version to be published.

    

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    ORCID ID: Соболева М.А. 0000-0002-7124-709Х

    

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    ORCID ID: Soboleva M.A. 0000-0002-7124-709Х