Современные возможности патогенетического лечения нейроваскулитов

    Актуальность

    В настоящее время развитию васкулитов диска зрительного нерва (ДЗН) уделяется особое внимание. По данным Huck D., Meytler Radeck, в последние годы отмечается нарастание частоты воспалительной обтурации ретинальных сосудов у лиц молодого возраста [19].

    Для васкулитов ДЗН – нейроваскулитов (НВ) – характерна особая тяжесть клинического течения, высокий риск снижения зрительных функций, возникновение ремитирующего течения заболевания [13,14,15,18].

    Лечение данной патологии является одной из самых сложных задач офтальмологии.

    Успех реабилитации больных с НВ, во многом зависит от своевременного лечебного воздействия на патогенетические механизмы заболевания [3,4,5,6,7,12,16].

    Основным методом патогенетической терапии НВ считается системное (внутривенное, пероральное) и/или местное (ретробульбарное) введение глюкокортикостероидов (ГКС), блокирующих иммунопатологические механизмы развития воспалительного процесса [1,2,5,8,9,10,11,17].

    Для достижения оптимального терапевтического эффекта нами разработан ирригационно-инфузионный метод местной кортикостероидной пульс-терапии. Способ предусматривает проведение инфузий ГКС в ретробульбарное пространство через предварительно имплантированную ирригационную систему (Патент РФ №2320300 от27.03.2008 г.). При этом обеспечивается постоянная терапевтическая концентрация ГКС, необходимая для быстрого и стойкого купирования воспалительного процесса в сетчатке.

    Цель

    Изучить эффективность местной кортикостероидной пульс-терапии в комплексном лечении пациентов с НВ.

    Материал и методы

    Объект исследования составили 17 пациентов. Их возраст – от 18 до 44 лет (в среднем 25,2±6,2 лет). Мужчин – 9, женщин – 8. Исходная острота зрения у них варьировала от 0,3 до 0,6 (в среднем 0,45±0,07).

    В момент поступления при офтальмоскопии у всех пациентов на глазном дне с разной степенью интенсивности определялись гиперемия ДЗН, контуры его стушеваны, резко выражен перипапиллярный отек, вены сетчатки резко извиты, расширены, полнокровны. Также диагностированы вдоль вен штрихообразные кровоизлияния и выраженные экссудативные муфты. У 10 пациентов в макулярной зоне выявлено кистообразование, у 3 пациентов в центральной зоне глазного дна имел место твердый экссудат в виде фигуры «звезды».

    При биомикроскопии в задних отделах стекловидном теле преимущественно над ДЗН регистрировалась клеточная взвесь.

    При клинико-лабораторном обследовании было установлено, что пусковым фактором заболевания явились: ОРВИ – у 2 чел. (12,5%), обострение хронических очагов инфекции – синуситы, отиты, периодонтиты – 7 чел. (40,6%), артриты – 1 чел. (6,3%), хроническое вирусоносительство, преимущественно ВПГ I, II, ЦМВ, ВЭБ – 7 чел. (40,6%).

    Все пациенты поступили на стационарное лечение в первые 5-10 дней от начала заболевания.

    Всем пациентам с НВ при поступлении в стационар назначалась патогенетическая терапия.

    В зависимости от способа введения ГКС – дексаметазона, пациенты с НВ были разделены на две группы: основная (10 чел.) и контрольная (7 чел.). Группы исследования были сопоставимы по полу, возрасту и исходным зрительным функциям.

    Десяти пациентам основной группы через имплантированную в ретробульбарное пространство ирригационную систему осуществляли введение дексаметазона. С учетом суточного ритма секреции эндогенных ГКС, инфузии дексаметазона осуществляли в первую половину дня в разовой дозе 2 мг. При этом в первые четыре дня дексаметазон вводили 4 раза – суточная доза 8 мг; пятый, шестой и седьмой дни – 3 раза – 6 мг; восьмой и девятый дни – 2 раза – суточная доза 4 мг; десятый день – 1 раз в дозе 2 мг. Общая суммарная доза дексаметазона составила 60 мг. Во второй половине дня с антиоксидантной и ангиопротекторной целью через инфузионный катетер последовательно каждые 2 часа вводили 0,5 мл 1% раствора эмоксипина, 0,5 мл 12,5% дицинона. Курс лечения продолжался 10 дней.

    В контрольной группе пациентов (7 чел.) дексаметазон в дозе 8 мг вводили внутривенно в течение первых 4 дней, затем 3 дня – 6 мг, 2 дня – 4 мг и достигли к 10 дню 2 мг. Ретробульбарные инъекции включали ежедневные назначения 2 мг дексаметазона и 0,5 мл 1% раствора эмоксипина. Общая курсовая доза дексаметазона при этом составила 80 мг. Одновременно на протяжении 10 дней пациенты контрольной группы получали во второй половине дня внутримышечные инъекции 2,0 мл дицинона.

    Дополнительно все пациенты получали сулодексид 2,0 в/в капельно на 100 мл. физ. раствора – препарат, улучшающий реологию крови, микроциркуляцию и обладающий противовоспалительным эффектом.

    При обострении очагов хронической бактериальной инфекции назначали системную антибактериальную терапию.

    После окончания курсового лечения пациентам обеих групп исследования назначали амбулаторное пероральное лечение дексаметазоном сроком 1,5-2 мес. Суммарная доза по дексаметазону составила 30 мг.

    Результаты лечения оценивали по данным визометрии с помощью проектора знаков «Carl Zeiss Jena» (Германия), статической периметрии центрального поля зрения (ЦПЗ) и периферического поля зрения (ППЗ) с помощью аппарата «Humphrey» (Германия). Кроме того, исследовали высоту макулярного отека с помощью оптического когерентного томографа (ОКТ) «Carl Zeiss Meditec» (Германия), проводилась биомикроскопия.

    Все исследования выполняли при поступлении пациентов на стационарное лечение, после окончания стационарного курса лечения, а затем через 3 и 6 месяцев динамического наблюдения. Клинико-функциональные показатели интактных глаз у больных с односторонним ОН были взяты за вариант нормы.

    Результаты и обсуждение

    Анализ полученных данных показал, что в основной группе с НВ сразу после окончания стационарного лечения отмечалось повышение остроты зрения с 0,45±0,05 до 0,88±0,07. В контрольной группе повышение остроты зрения было менее выраженным и увеличилось лишь с 0,47±0,05 до 0,71±0,05.

    Сразу после лечения купирование отека макулы подтверждалось данными ОКТ сетчатки и было достоверным у 92% пациентов с отеком макулы основной группы, в то время как в контрольной группе этот показатель составил лишь 71%. Через 3 месяца отек макулы полностью купирован у всех пациентов основной группы и у 89% контрольной группы.

    При офтальмоскопии через 10 дней после лечения ДЗН стал более контурирован, кровоизлияния значительно уменьшились, исчезли твердые экссудаты, уменьшилась интенсивность выраженности полос сопровождения в 92% случаев у пациентов основной группы и 61% пациентов контрольной группы.

    По данным биомикроскопии и ультразвукового В-сканирования, в обеих группах пациентов регистрировали значительные уменьшение экссудативной реакции со стороны стекловидного тела. В основной группе этот показатель имел место у 54% пациентов, против 36% пациентов в контрольной группе.

    При наблюдении за пациентами обеих групп (в период до 6 мес.) достигнутая положительная динамика изучаемых показателей оставалась стабильной. В процессе дальнейших исследований было установлено, что у большинства пациентов основной группы (9 чел. – 90%) исследуемые функции глаза сохранялись стабильными на протяжении 6 мес. наблюдения, и лишь у одного пациента (10%) отмечалось снижение остроты зрения вследствие развития вторичной атрофии ДЗН. В то же время у превалирующей части пациентов контрольной группы (4 чел. – 56%) изучаемые функциональные параметры уже к 6 мес. наблюдения стали ухудшаться, и острота зрения снизилась в среднем до 0,55.

    Выводы

    1. Таким образом, способ непрерывной кортикостероидной пульс-терапии через ирригационную систему является эффективным методом в лечении васкулитов ДЗН, позволяющим в 1,6 раза повысить остроту зрения относительно исходного уровня.

    2. Топическая ретробульбарная инфузионно-ирригационная ГКС терапия в комбинации с ангио- и ретинопротекторами оптимизирует эффективность медицинской реабилитации больных с НВ путем быстрого купирования воспалительной реакции, полноценного восстановления зрительных функций глаза, значительного предотвращения развития вторичной атрофии зрительного нерва.

    3. По сравнению с традиционной схемой ГКС терапии ирригационно-инфузионный метод введения в ретробульбарное пространство ГКС сокращает длительность периода восстановления утраченных зрительных функций при уменьшении в 1,2 раза суммарной дозы ГКС, что особенно важно, учитывая известные в клинической фармакотерапии их побочные эффекты.