Современные возможности профилактики острого приступа закрытоугольной глаукомы при короткой передне-задней оси глаза

    Актуальность

    Одним из наиболее тяжёлых, острых состояний глаза является развитие острого приступа первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ). Это обусловлено его внезапностью, резким нарастанием декомпенсации офтальмотонуса, реактивными изменениями тканей глаз, вплоть до необратимого снижения зрительных функций.

    К настоящему времени общеизвестно, что повышенным риском развития острого приступа глаукомы обладают глаза с короткой передне-задней осью (ПЗО). Это обусловлено анатомически менее благоприятными соотношениями их внутренних структур: мелкой передней камерой, крупным хрусталиком, блокирующим пути оттока внутриглазной жидкости. Эти морфометрические параметры наиболее характерны для гиперметропии средней и высокой степеней [1-8, 10-13].

    Ранее нами было установлено, что для подобных глаз преобладающей является утолщённая форма хрусталика (83,7%) [3]. После углублённых исследований нами был предложен прогностический показатель оценки критического объёма хрусталика при его утолщённой форме. Он необходим как объективный цифровой критерий при формировании группы высокого риска развития острого приступа ПЗУГ.

    Согласно нашим расчётам, при среднем положении цилиарного тела его значения составляют от 30,0 мм² и более; при его заднем положении – от 35,0 мм² и более [14, 15].

    В последние годы всё активнее выполняется факоэмульсификация (ФЭ) в глазах с короткой ПЗО [9, 17, 18].

    В нашей клинике с патогенетической целью данная методика у пациентов с высоким риском острого приступа ПЗУГ выполняется всё чаще. Так, за 5-летний период с профилактической целью выполнено около 180 операций на глазах с короткой ПЗО. Из них в 44% – при относительно прозрачном хрусталике [16].

    Учитывая анатомические особенности короткого глаза, мы сочли целесообразным поделиться собственным опытом преодоления тех технических трудностей, с которыми неизбежно сталкивается офтальмохирург при выполнении ФЭ в анатомически коротком глазу.

    Цель

    Анализ трудностей и технических особенностей выполнения ФЭ на глазах с анатомически короткой ПЗО, возможностей их преодоления, оценка эффективности профилактики острого приступа ПЗУГ.

    Материал и методы

    Анализ базировался на результатах выполнения ФЭ на 40 глазах с короткой ПЗО. Критерии включения в группу: показатель ПЗО от 22,0 мм и менее, отсутствие явных признаков ПЗУГ, площадь поперечного ультразвукового сечения хрусталика от 30/35 мм² и выше при среднем и заднем положениях цилиарного тела, отсутствие тяжёлой системной патологии.

    У 36 чел. на парных глазах имела место ПЗУГ 2–3-й стадий.

    Возраст пациентов варьировал от 35 до 82 лет. Мужчин было 15, женщин – 25.

    У 36 чел. была выполнена ФЭ на парном глазу, которая прошла успешно, хотя из-за наличия развитых стадий глаукомы зрительные функции были невысокими. 8 чел. перенесли острый приступ глаукомы на парном глазу.

    ПЗО глаз составила от 20,9 до 22,1 мм (в среднем 21,6±0,5 мм); уровень ВГД составил 23-26 мм рт.ст.; глубина передней камеры: 2,75±0,1 мм. Острота зрения варьировала от 0,5 до 0,8. Дефектов в центральном поле зрения выявлено не было. На 24 глазах хрусталик был полностью прозрачным, на 16 глазах имелись его умеренные помутнения. Угол передней камеры (УПК) по данным гониоскопии у всех пациентов был закрыт не менее чем в 2 квадрантах, проба Форбса была положительной. По данным ультразвуковой биомикроскопии, УПК закрыт или слегка приоткрыт (возможно, за счёт давления на роговицу массы датчика), профиль радужки выпуклый, задняя камера увеличена в размерах, положение цилиарного тела, как правило, заднее.

    Всем пациентам была объяснена необходимость выполнения ФЭ в качестве профилактики возможного развития острого приступа глаукомы, для устранения негативного влияния чрезмерно большого объёма нативного хрусталика на гидродинамику короткого глаза, для устранения вызванного этим ангулярного блока.

    Срок наблюдения после выполнения ФЭ составил 12-36 мес. К концу срока наблюдения оценивались: глубина передней камеры глаза, степень открытия УПК, уровень ВГД, острота зрения, состояние поля зрения, зрительного нерва.

    Результаты

    Глаза с короткой ПЗО зачастую имеют глубокую посадку в орбите. Это обстоятельство ухудшает возможности доступа хирурга к операционному полю, снижает качество визуального контроля за работой инструментов внутри глаза (в орбите перед передней поверхностью глаза как в чаше формируется как бы дополнительная оптическая линза из жидкости). Чтобы избежать подобной ситуации, нами предварительно накладывается шов-держалка на верхнюю прямую мышцу, с его помощью подтягиваем глазное яблоко кверху и фиксируем, чтобы зона лимба оказалась не ниже, а в одной плоскости с наружным краем орбиты.

    При формировании тоннельного роговичного разреза следует помнить, что он не должен быть слишком коротким, иначе в него может выпасть радужка. На данном этапе для отодвигания корня радужки от факоиглы мы вначале вводим через разрез в переднюю камеру небольшую порцию когезивного вискоэластика. Эта манипуляция значительно облегчает последующее введение наконечников инструментов в переднюю камеру, учитывая её исходное более мелкое пространство. Обычно мы используем «Дисковиск» («Алкон»). Это также способствует хорошей иммобилизации корня радужки в проекции основного разреза. Лишь затем мы вводим ультразвуковой наконечник в переднюю камеру. Учитывая мелкую переднюю камеру, мы используем для защиты эндотелиального слоя роговицы когезивные вискоэластики: «Дисковиск», «Мультивиск» («Алкон») на всех этапах операции. Эти препараты хорошо поддерживают необходимое безопасное расстояние от факоиглы до эндотелия роговицы, не требуется их постоянное добавление в переднюю камеру, хорошо обволакивают кусочки хрусталика и замедляют турбулентные потоки жидкости и хрусталиковых фрагментов в передней камере.

    Кроме того, гарантируется равномерное натяжение передней капсулы, минимизируя вероятность незапланированного «убегания» капсулорексиса, разрыва задней капсулы.

    Вскрытие передней капсулы хрусталика мы предпочитаем осуществлять с помощью цистотома в центральной зоне хрусталика. Вначале формируется треугольный лоскут, затем выполняется капсулорексис. Его мы выполняем максимально осторожно, с помощью капсульного пинцета. Диаметр не должен превышать 5,0-5,5 мм, так как чрезмерно больший его диаметр создаёт риск его незапланированного «убегания» за экватор и разрыва задней капсулы хрусталика.

    При гидродиссекции и гидроделинеации мы используем небольшой объём жидкости (ВSS не более 0,3-0,5 мл). Она плавно небольшими порциями вводится под переднюю капсулу хрусталика. Этим мы предотвращаем риск избыточного растяжения капсульного мешка.

    Особенностью этапа эмульсификации в подобных глазах является использование минимальной мощности ультразвука, поскольку, как показывает практика, ядро хрусталика, имея небольшой объём, достаточно легко разрушается.

    Следует помнить, что аспирация кортикальных масс требует максимальной осторожности из-за тесного их прилегания к задней капсуле хрусталика, риска её повреждения.

    На этапе имплантации ИОЛ иногда необходимо умеренное увеличение основного разреза на 0,1-0,2 мм (поскольку в такие глаза имплантируются «толстая» ИОЛ с большой диоптрийностью). Особенностью этапа имплантации ИОЛ является также то, что мы не проводим предварительного вымывания вискоэластика из передней камеры, так как когезивный вискоэластик хорошо поддерживает необходимую глубину передней камеры, что создаёт и поддерживает необходимую безопасную дистанцию между эндотелием роговой оболочки и факоиглой. Использование более «жидкого» вискоэластика, хотя и возможно, но менее эффективно из-за постоянного его вытекания из передней камеры. Вымывание вискоэластика из передней камеры мы рекомендуем осуществлять лишь после имплантации ИОЛ. Мы предпочитаем технику вымывания вискоэластика «push-push». В     Заключение операции выполняется обычная методика тщательной гидроадаптации краёв корнеального разреза методикой «вправо-влево».

    Используя эти наработанные нами технические особенности выполнения ФЭ, нам удалось выполнить все операции запланированно, без осложнений.

    Ответная реакция глаз на операцию составила 0 степень в большинстве глаз. На 3-4-е сутки лишь в 11 глазах отмечен реактивный подъём ВГД, купированный в течение 2-3 недель. На 8 глазах имела место умеренная кератопатия 1-й степени, связанная с негативным воздействием ультразвука на пласт эндотелиальных клеток роговицы. Она была полностью купирована на 3–5-е сутки после вмешательства.

    При выписке, на 3–5-е сутки после ФЭК показатели визометрии без коррекции составили 0,5-0,9.

    Уровень ВГД снизился, составив 19,0±1,0 мм рт.ст. (против исходного 22,0±1,0 мм рт.ст.). Глубина передней камеры статистически значимо увеличилась. Её средние значения составили 3,45±0,75 мм против исходных 2,8±0,5 мм (р<0,05). Степень открытия УПК в нижних отделах расширилась до II–IV, в верхнем – до I–II. Профиль УПК во всех 40 глазах стал средним или даже широким (IV).

    При осмотре через 12-36 мес. оказалось, что уровень ВГД во всех глазах соответствовал значениям 17,0-21,0 мм рт.ст. Острота зрения без коррекции составила 0,75-1,0. Глубина передней камеры оставалась на значениях 3,5±0,15 мм. По оценке светочувствительности сетчатки, являющейся маркером начальных изменений при глаукоме, функциональное состояние сетчатки не снизилось (компьютерный периграф Humphry Field Analyzer II, модель 750i, программа Central 30-2). Состояние диска зрительного нерва во всех глазах также ни в одном случае не выявило глаукомного поражения и соответствовало возрастной норме.

    Выводы

    1. Сохранные оптические свойства хрусталика отнюдь не являются признаком отсутствия высокого риска острого приступа ПЗУГ в глазах с короткой ПЗО.

    2. В исследуемых глазах с короткой ПЗО с помощью математического расчёта площади поперечного сечения хрусталика, изучения варианта анатомического положения цилиарного тела был выполнен прогноз высокого риска острого приступа ПЗУГ.

    3. При проведении ФЭ хрусталика в глазах с короткой ПЗО выявлен ряд технических особенностей, которые следует учитывать для профилактики интра- и постоперационных осложнений.

    4. При клинической оценке отдалённых исходов профилактической ФЭ в глазах с высоким риском острого приступа глаукомы выявлено, что его удалось устранить во всех глазах.